Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS I. Identitas : Ny.

S : 24 tahun : Perempuan : Sumberpinang Jember : Menikah : SD : Petani : Jawa : Islam : 22 Januari 2014 : 24 Januari 2014 : 28 Januari 2014

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Status Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan Tanggal KRS II. Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Januari 2014 di ruang rawat inap Adenium RSD. dr. Soebandi Jember. Sebelumnya, pasien dirawat di ICCU selama 3 hari. a. Keluhan Utama Nyeri dada b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan utama nyeri dada. Nyeri dada dirasakan tiba-tiba. Nyeri dirasakan seperti di tusuk di ulu hati menembus punggung dan menjalar ke leher belakang. Nyeri tiba-tiba muncul pada malam hari ketika pasien hendak tidur. Nyeri dada juga disertai dada berdebar-debar, sesak nafas, dan keringat dingin. Karena tidak kuat manahan nyeri, pasien selanjutnya datang ke IGD; (Pasien selanjutnya dirawat di ICCU selama 3 hari). Pasien seringkali mengeluh sesak nafas sejak 4,5 tahun yang lalu. Mulamula sesak dirasakan ringan. Sesak hanya timbul saat pasien melakukan aktifitasaktifitas yang cukup berat. Jika sesak timbul, pasien minum obat pereda sesak dari warung. Pasien mengaku sesaknya berkurang setelah minum obat tersebut. Semakin lama sesak dirasakan semakin berat. Pasien semakin sulit untuk

melakukan aktifitasnya sehari-hari seperti naik turun tangga dan berjalan jauh (1 km). Sesak nafas disertai dada berdebar-debar. Keluhan sesak berkurang setelah pasien beristirahat. Sejak 2 bulan terakhir, pasien sering demam. Demam sumersumer. Pasien juga terbiasa tidur dengan 2 bantal. Namun pasien tidak pernah mengeluh nyeri dada hebat. Nyeri dada hebat baru dirasakan sesaat sebelum masuk RS. c. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), Diabetes melitus (-) d. Riwayat Pengobatan Obat pereda asma dari warung e. Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal f. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 2 orang anak. Pasien tidak bekerja. Suami pasien bekerja sebagai petani. Penghasil suami digunakan untuk menghidupi 6 anggota keluarga. Rumah pasien berukuran 7x10 meter dengan 4 kamar tidur. Pasien tinggal bersama dengan orang tua suami. Kondisi dinding terbuat dari tembok dan lantai semen. Lubang ventilasi di rumah berjumlah 6 buah. Kesan : Riwayat sosial lingkungan dan ekonomi kurang. g. Anamnesis Sistem Kepala Leher Sistem kardiovaskular Sistem pernapasan Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Sistem integumentum Sistem muskuloskeletal : nyeri kepala (-), demam (-). : pembesaran KGB (-) : palpitasi (+), nyeri dada (+) : sesak (+), batuk (-) : nyeri pada perut bagian atas (+), mual muntah (-) : BAK lancar berwarna kuning, nyeri (-). : turgor kulit normal, tidak ada keluhan : akral hangat, oedema (-)

Kesan : terdapat keluhan pada sistem kardiovaskular (nyeri dada dan palpitasi), sistem pernafasan (sesak), sistem gastrointestinal (nyeri perut bagian atas).

III. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran - Kualitatif - Kuantitatif Tanda vital Kulit Kelenjar Limfe Otot Tulang Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu axilla : 120/80 mmHg : 72 kali/menit : 25 kali/menit : 36,8 O C : turgor kulit normal. : tidak ada pembesaran KGB : dalam batas normal : tidak ada deformitas, krepitasi dan false movement pada tulang tubuh. b. Pemeriksaan Khusus Kepala Bentuk Rambut Mata : bulat, simetris, normocephal. : pendek, warna hitam, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, mata : Kompos mentis : GCS 4-5-6 : cukup

cowong -/-, hematom peripalpebra -/-, reflek cahaya +/+. Hidung : tidak ada sekret, tidak berbau, tidak ada perdarahan, nafas tidak

cuping hidung. Telinga Mulut/bibir Lidah Tenggorok : tidak ada sekret, tidak bau, pendengaran dalam batas normal. : tidak sianosis, tidak ada sariawan, tidak ada perdarahan gusi. : tidak kotor, tidak hiperemi : Faring tidak hiperemis, tidak terjadi pembesaran tonsil.

Kesan: kepala dalam bata normal

Leher Inspeksi tiroid. Kaku kuduk JVP : tidak ada : denyut vena jugularis (JVP) 3 cm di atas sudut sternum dengan : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher dan pembesaran

kepala tempat tidur ditinggikan sampai 300. Kesan: leher dalam batas normal Dada - Jantung : Inspeksi Palpasi : terdapat pulsasi pada area apeks : ictus kordis tampak, diameter x cm, terletak pada 2 jari medial garis midclavicula kiri. Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : redup pada ICS IV garis midsternal : redup pada ICS V garis midclavicula sinistra : redup pada ICS 2 garis sternal sinistra

: Bunyi S1S2 terdengar jelas Bunyi S3 tidak terdengar Bising diastolik (middiastolik, prasistolik) derajat 4, terdengar kasar (rumble), sangat jelas pada apeks jantung, tidak terjadi penjalaran bising.

Kesan: terdapat gangguan pengaliran darah dari atrium ke ventrikel kiri.

- Paru-paru Inspeksi Palpasi : simetris, terdapat retraksi, tidak ada ketertinggalan gerak : DEXTRA Inspeksi: Retraksi (+) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing (-) SINISTRA Inspeksi: Retraksi (+) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing(-)

Kesan: terdapat retraksi yang simetris pada paru-paru dextra et sinistra

Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : flat : bising usus (+) 6x/menit : tympani : soepel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali (-)

Kesan : terdapat nyeri tekan pada epigastrium. Anogenital Dalam batas normal. Anggota gerak Akral hangat di keempat ekstremitas. Tidak ada oedem di keempat ekstremitas Kesan: anggota gerak dalam batas normal.

IV. Pemeriksaan Penunjang Foto thorax

Pembacaan: Pinggang jantung menghilang Atrium kiri membesar Ventrikel kanan melebar Tampak corakan vena kava inferior

EKG

Kesan : Gelombang R/S < 1 (Lead V6) : RVH (Right Ventricle Hypertrophy) Defleksi terminal gelombang p di V1 negatif dengan lebar >= 0,04 detik dan dalam >= 1 mm : LAH (Left Atrium Hypertrophy) gelombang p sulit diidentifikasi: atrial fibrilasi

Pemeriksaan laboratorium Parameter Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Faal hati SGOT SGPT Faal ginjal Kreatinin serum BUN Urea Asam urat Kadar gula darah Sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Calsium Magnesium Phosfor Serologi Troponin Negatif 137 4 103,8 2,21 0,98 1,94 135-155 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 90-110 mmol/L 2,15-2,57 mmol/L 0,77-1,03 mmol/L 0,85-1,60 mmol/L 80 <200 mg/dL 1,2 22 48 9 0,5-1,1 mg/dL 6-20 mg/dL 10-50 mg/dL 2,0-5,7 mg/dL 38 39 10-31 U/L 9-36 U/L 21/1/ 14 11,0 9,6 32,3 281 24/1/14 Nilai Normal 12,0 8,0 38,0 245 11,4-15,1 gr/dl 4,3-11,3x10/L 40-47% 150-450x10/L

V.

Resume

Pasien perempuan, usia 24 th, datang dengan keluhan utama nyeri dada. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas terutama saat beraktifitas, dan mereda dengan beristirahat. Pada pemeriksaan umum didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan bunyi S1S2 terdengar jelas, bunyi S4 terdengar halus, bising diastolik derajat $, terdengar kasar (rumble), sangat jelas pada apex jantung, tidak terjadi penjalaran bising. Pada pemeriksaan fisik paru-paru didapatkan retraksi yang simetris pada paruparu dextra et sinistra. Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan pada epigastrium. Pada foto thorax didapatkan pinggang jantung menghilang, atrium kiri membesar, tampak corakan vena kafa inferior, pembuluh pulmonal terlihat lebih jelas. Pada pemerksaan EKG didapatkan Gelombang R/S < 1 (Lead V6) : RVH (Right Ventricle Hypertrophy). Defleksi terminal gelombang p di V1 negatif dengan lebar >= 0,04 detik dan dalam >= 1 mm : LAH (Left Atrium Hypertrophy)

VI. Diagnosis Kerja Etiologi Anatomi : Infeksi Streptococcus beta hemolitikus group A : LAH (Left Atrium Hypertrophy), RAH (Right atrium hipertrophy), RVH (Right Ventricle Hipertrophy), MS (Mitral Stenosis) Fungsional Penyerta : RHD (Reumatoid Heart Disease), DCFC IV (Decomp Cordis) :-

VII. Penatalaksanaan O2 nasal 4 lpm Inj. Fargoxin ampul IV Furosemid 40 mg (2x1 ampul) p/o Spironolakton 100 mg (1-0-1) Digoxin 0,25 mg (1-0-1) VIII. Prognosis Dubia ad malam

IX. Follow up 25 Januari 2014, H3MRS Subjective Pasien mengeluhkan dada berdebar-debar dan sesak nafas. Nyeri dada sebelah kiri bawah (+). Nyeri terasa seperti tertusuk. Hal tersebut dirasakan terus menerus sepanjang hari, meskipun pasien dalam kondisi tirah baring. Badan terasa lemas. Objective KU TD N : lemah : 100/60 mmHg :80x/min Kes RR Tax : CM :24x/min : 36,80C

Kepala/leher : a/i/c/d: -/-/-/+ Thorax Cor : : IC = tampak IC = teraba Redup S1S2 tunggal e/g/m: -/-/+ Pulmo : simetris, retraksi +/+ Fremitus +/+ Sonor Ves +/+, Rhonkhi -/-. Wheezing -/Abdomen Ekstremitas : flat, BU (+) N, soepel, timpani : Akral hangat dikeempat ekstremitas Tidak ada oedem dikeempat ekstremitas Assesment Etiologi Anatomi : Infeksi Streptococcus beta hemolitikus group A : RAH (Right atrium hipertrophy), LAH (Left Atrium

Hipertrophy), RVH (Right Ventricle Hipertrophy)

Fungsional

: RHD (Reumatoid Heart Disease), MS (Mitral Stenosis), DCFC

IV (Decomp Cordis) Penyerta Planning O2 nasal 4 lpm Inj. Fargoxin ampul IV Furosemid 40 mg (2x1 ampul) Cefotaxim 1 gr (2x1 ampul) p/o Spironolakton 100 mg (1-0-1) Digoxin 0,25 mg (1-0-1) Captopril 12,5 mg (1/2-0-1/2) :-

26 Januari 2014, H4MRS Subjective Pasien mengeluhkan dada masih terus berdebar-debar. Nyeri dada sebelah kiri bawah (+), terasa seperti ditusuk. Pusing (+). Keluhan sesak nafas mulai berkurang. Pasien telah dapat beristirahat dengan baik. Objective KU TD N : lemah : 110/70 mmHg :78x/min Kes RR Tax : CM :20x/min : 36,80C

Kepala/leher : a/i/c/d: -/-/-/+ Thorax Cor : : IC = tampak IC = teraba Redup S1S2 tunggal e/g/m: -/-/+ Pulmo : simetris, retraksi +/+

Fremitus +/+ Sonor Ves +/+, Rhonkhi -/-. Wheezing -/Abdomen Ekstremitas : flat, BU (+) N, soepel, timpani : Akral hangat dikeempat ekstremitas Tidak ada oedem dikeempat ekstremitas Assesment Etiologi Anatomi : Infeksi Streptococcus beta hemolitikus group A : RAH (Right atrium hipertrophy), LVH (Left Ventricle

Hipertrophy), RVH (Right Ventricle Hipertrophy) Fungsional : RHD (Reumatoid Heart Disease), MS (Mitral Stenosis), DCFC

IV (Decomp Cordis) Penyerta Planning O2 nasal 2 lpm Inj. Fargoxin ampul IV Furosemid 40 mg (2x1 ampul) Cefotaxim 1 gr (2x1 ampul) p/o Spironolakton 100 mg (1-0-1) Digoxin 0,25 mg (1-0-1) Captopril 12,5 mg (1/2-0-1/2) :-

27 Januari 2014, H5MRS Subjective Keluhan dada berdebar-debar dan sesak mulai berkurang. Nyeri dada (-). Pasien tidak mengeluhkan pusing. Pasien dapat beristirahat dengan baik. Objective KU TD N : lemah : 110/80 mmHg : 80x/min Kes RR Tax : CM :28x/min : 36,80C

Kepala/leher : a/i/c/d: -/-/-/+ Thorax Cor : : IC = tampak IC = teraba Redup S1S2 tunggal e/g/m: -/-/+ Pulmo : simetris, retraksi +/+ Fremitus +/+ Sonor Ves +/+, Rhonkhi -/-. Wheezing -/Abdomen Ekstremitas : flat, BU (+) N, soepel, timpani : Akral hangat dikeempat ekstremitas Tidak ada oedem dikeempat ekstremitas Assesment Etiologi Anatomi : Infeksi Streptococcus beta hemolitikus group A : RAH (Right atrium hipertrophy), LAH (Left Atrium

Hipertrophy), RVH (Right Ventricle Hipertrophy) Fungsional : RHD (Reumatoid Heart Disease), MS (Mitral Stenosis), DCFC

IV (Decomp Cordis) Penyerta :-

Planning Inj. Fargoxin ampul IV Furosemid 40 mg (2x1 ampul) Cefotaxim 1 gr (2x1 ampul) p/o Spironolakton 100 mg (1-0-1)

Digoxin 0,25 mg (1-0-1) Captopril 12,5 mg (1/2-0-1/2)

28 Januari 2014, H6MRS Subjective Keluhan dada berdebar-debar berkurang. Sesak (-). Nyeri dada (-). Pasien tidak mengeluhkan pusing. Pasien dapat beristirahat dengan baik. Objective KU TD N : lemah : 120/70 mmHg : 80x/min Kes RR Tax : CM :28x/min : 36,80C

Kepala/leher : a/i/c/d: -/-/-/Thorax Cor : : IC = tampak IC = teraba Redup S1S2 tunggal e/g/m: -/-/+ Pulmo : simetris, retraksi +/+ Fremitus +/+ Sonor Ves +/+, Rhonkhi -/-. Wheezing -/Abdomen Ekstremitas : flat, BU (+) N, soepel, timpani : Akral hangat dikeempat ekstremitas Tidak ada oedem dikeempat ekstremitas

Assesment Etiologi Anatomi : Infeksi Streptococcus beta hemolitikus group A : RAH (Right atrium hipertrophy), LAH (Left Atrium

Hipertrophy), RVH (Right Ventricle Hipertrophy) Fungsional : RHD (Reumatoid Heart Disease), MS (Mitral Stenosis), DCFC

IV (Decomp Cordis) Penyerta :-

Planning Inj. Fargoxin ampul IV Furosemid 40 mg (2x1 ampul) Cefotaxim 1 gr (2x1 gr) p/o Spironolakton 100 mg (1-0-1) Digoxin 0,25 mg (1-0-1) Captopril 12,5 mg (1/2-0-1/2) KRS

Di aPEMBAHASAN Textbook Manifestasi klinis: - sesak nafas pada aktifitas sehari-hari - fatigue - Paroxysmal Nocturnal Dyspneau - orthopneu - nyeri dada (tidak dapat dibedakan dengan angina pectoris) Keluhan: - nyeri dada, seperti ditusuk di ulu hati menembus punggung dan menjalar ke leher belakang. - dada berdebar-debar - sesak nafas,seringkali terjadi saat beraktifitas sehari-hari - seringkali berkeringat dingin Pemeriksaan fisik - bising diastolik kasar (rumble) pada daerah mitral. Tidak ada penjalaran bising. - di apex, rumble diastolik ini dapat diraba sebagai thrill. Foto thoraks -pembesaran atrium kiri, serta pembesaran arteri pulmonalis -pembesaran ventrikel kanan Foto thoraks -pinggang jantung menghilang (atrium kiri membesar) -pembuluh pulmonal terlihat lebih jelas pada daerah hilus - terdapat pembesaran ventrikel kanan Tatalaksana: -farmakoterapi Profilaksis terhadap endokarditis dan demam reuma (antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sulfa, sefalosporin) -fibrilasi atrium Digitalis, penyekat beta, antagonis -fibrilasi atrium Digoxin Tatalaksana -farmakoterapi Cefotaxim Pemeriksaan fisik - bising diastolik, derajat 4, terdengar kasar (rumble), sangat jelas pada apex jantung, tidak terjadi penjalaran bising. Pasien

kalsium -melebarkan katup mitral yang menyempit Bedah: valvulotomi, penggantian katup Nonbedah: valvulotomi mitral dengan dilatasi balon

Spironolacton -tidak dilakukan intervensi untuk melebarkan katup mitral