Anda di halaman 1dari 21

Nama Mahasiswa NIM Ruang Tgl Pengkajian

: : : :

I.

Identitas A. Identitas Pasien 1) Nama Inisial 2) No RM 3) Usia 4) Status Perkawinan 5) Pekerjaan 6) Agama 7) Pendidikan 8) Suku 9) Alamat Rumah 10) Sumber Biaya 11) Tanggal Masuk RS 12) Diagnosa Medis B. Identitas Penanggungjawab 1) Nama 2) Umur 3) Hubungan dengan Pasien 4) Pendidikan 5) Alamat : : : : : : : : : : : : : : : : :

II.

Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Masuk RS

b. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

c. Riwayat Kesehatan Lalu (alergi, kecelakaan, dirawat, penyakit, obat, operasi)

d. Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram)

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual (dukungan keluarga, fasilitas kesehatan, kepercayaan)

f. Lingkungan 1. Rumah (kebersihan, polusi)

2. Pekerjaan (kebersihan, polusi, bahaya)

g. Pola Kehidupan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit Kebiasaan 1. Pola Nutrisi a. Asupan Oral Enteral TPN b. Frekuensi Makan c. Nafsu Makan .x/hari Baik Sedang, kenapa Kurang, kenapa d. Makanan Tambahan e. Makanan Alergi ... ... Tetap....Kg BerkurangKg Oral Enteral TPN .x/hari Baik Sedang, kenapa Kurang, kenapa ... ... Bertambah...Kg Tetap....Kg BerkurangKg Sebelum Masuk RS Di RS

f. Perubahan BB Dalam 3 Bertambah...Kg Bulan Terakhir

2. Pola Cairan a. Asupan Cairan Oral Parenteral b. Jenis c. Frekuensi d. Volume 3. Pola Eleminasi BAK a. Frekuensi b. Jumlah Output c. Warna ...x/hari ...x/hari .cc/hari .cc/hari Oral Parenteral

.... .... x/hari x/hari ..cc/hari ..cc/hari

d. Bau e. Keluhan BAB a. Frekuensi b. Warna c. Bau d. Konsistensi e. Keluhan f. Penggunaan Obat Pencahar

.......x/hari .......x/hari cc/hari ..x/hari

4. Insensible Water Loss cc/hari 5. Pola Personal Hygiene a. Mandi b. Oral Higiene Frekuensi Waktu c. Cuci Rambut ..x/hari

.x/mgg ... ... ... .x/mgg ... ... ...

6. Pola Istirahat dan Tidur a. Lama Tidur b. Waktu Siang Malam c. Kebiasaan Sebelum Tidur Penggunaan Obat Tidur Kegiatan Lain d. Kesulitan Dalam Tidur Menjelang Tidur Sering Tidur Merasa Tidak Nyaman Setelah Bangun Tidur

7. Pola Aktivitas dan Latihan a. Kegiatan Dalam Pekerjaan b. Waktu Bekerja c. Kegiatan Waktu Luang d. Keluhan Dalam Beraktivitas e. Olahraga Jenis Frekuensi f. Keterbatasan Dalam Hal: Mandi Menggunakan Pakaian Berhias

8. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan a. Merokok Frekuensi Jumlah Lama Pemakaian b. Minuman Keras Frekuensi Jumlah Lama Pemakaian c. Ketergantungan Obat Ya/Tidak Ya/Tidak

III. Pengkajian Fisik Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Rate Suhu TB/BB sebelum masuk RS dan saat dirawat di RS Pemeriksaan Fisik Persistem a. Sistem Penglihatan (posisi, kelopak, pergerakan, konjungtiva, kornea, sclera, pupil, lapang pandang, ketajaman penglihatan, peradangan, alat bantu, lain-lain) : : : : : :

b. Sistem Pendengaran (simetris, serumen, peradangan, fungsi, cairan telinga, alat bantu, test garpu tala)

c. Sistem Wicara (sulit/gangguan)

d. Sistem Pernafasan (jalan nafas, RR, irama, kedalaman, suara, batuk, otot bantu nafas dan alat bantu)

e. Sistem Kardiovaskuler (nadi, JVP, suhu, warna kulit, CRT, flebitis, varises, edema, bunyi jantung, kelainan bunyi jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada, ictus cordis, kardiomegali)

f. Sistem Neurologi (GCS, peningkatan TIK, gangguan nerveus 1-12, reflek, kekuatan otot)

g. Sistem Pencernaan (keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri perut, bising usus, massa pada abdomen, LP, asites, palpasi dan perkusi hepar & gaster, nyeri tekan dan lepas, colostomy, NGT)

h. Sistem Imunologi (pembesaran kelenjar getah bening)

i. Sistem Endokrin (nafas bau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran tiroid, peningkatan gula darah, polidipsi, polyuria, polipagia)

j. Sistem Urogenital (distensi kandung kemih, nyeri tekan dan perkusi, anuria, hematuria, dysuria, nocturia, oliguria)

k. Sistem Integumen (rambut kekuatan, warna, kebersihan, kuku kekuatan, warna, kebersihan, tanda radang, kulit turgor, warna, kebersihan, luka, tanda radang, decubitus, luka bakar, diaforesis)

l. Sistem Muskuloskeletal (keterbatasan gerak, deformitas, rentang gerak, sakit tulang sendi, tanda-tanda fraktur, lokasi, kontraktur sendi, tonus otot, kelainan tulang/otot, radang sendi, alat bantu)

IV.

Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Diagnostik

2) Pemeriksaan Laboratorium

V.

Penatalaksanaan Medis (operasi, pemasangan alat invasive, obat nama, dosis, cara, rute, tujuan)

VI.

Analisa Data No 1 DS: Symptom Etiologi Problem

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

No 4 DS:

Symptom

Etiologi

Problem

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

VII. Diagnosa Keperawatan

VIII. Rencana Asuhan Keperawatan Nama Pasien Ruangan No MR Nama Mahasiswa NIM No Diagnosa Keperawatan : : : : : Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan yang Operasional Rasional

IX.

Implementasi dan Evaluasi Nama Pasien Ruangan No MR Nama Mahasiswa NIM : : : : : Implementasi Evaluasi

No. DX

Hari, Tanggal, Jam