FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA

( BPPS )

TAHUN AKADEMIK 2012 / 2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Dipati Ukur 35 Bandung 40132 Telepon 022-2504970 Fax 022-2509534 e-mail : pasca@unpad.ac.id http://www.pasca.unpad.ac.id

PERSYARATAN CALON PENERIMA BPPS

1.

Dosen perguruan tinggi yang ada di lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional (Kemendiknas).

2. Yang dimaksud dengan dosen di lingkungan Kementerian Pedidikan dan Kebudayaan adalah : a. dosen tetap pegawai negeri sipil pada perguruan tingi yang diselenggarakan oleh Pemerintah; b. dosen pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di perguruan tunggi yang diselenggarakan oleh masyarakat atau perguruan tinggi swasta (PNS DPK); c. dosen tetap pegawai negeri sipil (PNS) dan dosen tetap dari perguruan tinggi negeri yang sudah berstatus kelembagaan Badan Hukum Milik Negara (BHMN); dan d. dosen tetap perguruan tinggi swasta dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Dosen tetap yang diangkat oleh Ketua Yayasan atau Perguruan Tinggi Swasta di lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional 2. Sudah mempunyai Nomor Induk Kepegawaian (NIK) Yayasan 3. Tidak berstatus sebagai pegawai negeri sipil (PNS) 4. Telah memiliki Jabatan Akademik Dosen minimal Asisten Ahli yang dibuktikan dengan usulan dan persetujuan yang legal dari Pimpinan Perguruan Tinggi asal peserta dan Koordinator Perguruan TinggiSwasta (Kopertis) Wilayah di mana dosen yang bersangkutan berasal. 3. Dosen yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) wajib memenuhi persyaratan Tugas Belajar yang ditetapkan pada Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun 2009. surat Keputusan Tugas Belajar (sebagaimana tercantum pada peraturan tersebut) harus diperolehnya sebelum yang bersangkutan menyelesaikan studinya. Segala konsekuensi yang diakibatkan oleh tidak diurusnya SK Tugas Belajar tersebut menjadi tanggung jawab dosen yang bersangkutan dan perguruan tinggi yang mengirimnya.

FORMULIR BPPS

KELENGKAPAN DOKUMEN BPPS 1. Formulir A,B,C, dan D harus diisi dengan lengkap 2. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disyahkan/distempel. Bagi yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta harus diketahui oleh Koordinator Kopertis setempat 3. Melampirkan fotokopi SK pengangkatan PNS dan SK Jabatan Fungsional atau SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai Dosen tetap) 4. Melampirkan fotokopi Ijazah dan transkrip 5. Melampirkan hasil daftar online dari Dikti

Catatan : - Berkas lamaran paling lambat diterima di PPs Unpad tanggal 30 Mei 2012 - Berkas lamaran BPPS dikirim ke Program Pascasarjana Universitas Padjadjaran Jl. Dipati Ukur No 35 , Bandung - Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan kami proses

FORMULIR A PERNYATAAN CALON

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Status Kepegawaian: NIP/NIK/SK Yayasan: Perguruan Tinggi:

(Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa)

NIDN : .. Nomor Pendaftaran BPPS online Dikti :

Menyatakan berminat mengikuti program: [ [ ] Magister (S2) ] Doktor (S3)

di Pascasarjana Universitas Padjadjaran dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.

..20

Yang menyatakan,

()

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:

Saudara: Dosen Tetap Perguruan Tinggi: NIP/NIK/SK Yayasan: NIDN :

Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada: Perguruan Tinggi: Program Studi:

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.

, 20. Koordinator* Rektor/Ketua/Direktur Kopertis Wilayah .. Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi

()

()

*) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS

FORMULIR C RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPS

RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap: Tanggal lahir/Umur: Tempat Lahir: Jenis Kelami: Agama: Status Perkawinan: Alamat Rumah: Jalan: Kelurahan/Desa: Kecamatan: Kabupaten/Kodya: Propinsi: Telepon/HP: PENDIDIKAN a. Pendidikan Sarjana (S1) Universitas: Institut: Sekolah Tinggi: Bidang Ilmu/jurusan: b. Pendidikan Sarjana (S2) Universitas: Institut: Sekolah Tinggi: Bidang Ilmu/jurusan:

.( dalam negeri/luar negeri) .( dalam negeri/luar negeri) .( dalam negeri/luar negeri) ..tahun masuk (),tahun lulus (..) ( dalam negeri/luar negeri) ( dalam negeri/luar negeri) ( dalam negeri/luar negeri) ..tahun masuk (),tahun lulus (..)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor) Mata Kuliah yang diasuh saat ini : Menjabat/jabatan struktural sebagai : Jabatan fungsional dosen : Alamat kantor/tempat mengajar : Jalan : Propinsi : Email/telepon : . Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Yang menyatakan

(.)

FORMULIR D SURAT PERJANJIAN Penerima Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini .., tanggal .. tahun , yang bertanda tangan dibawah ini: Nama lengkap: Dosen Tetap: Univ./Institut: Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama lengkap: Prof. Dr. Ir. H. Mahfud Arifin, M.S. Jabatan: Direktur Program Pascasarjana Universitas Padjadjaran Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut : Pihak pertama (i) menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister/Doktor di Program Pascasarjana Universitas Padjadjaran (ii) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah menyelesaikan program S2/S3, sekurang-kurangnya satu kali masa menerima BPPS ditambah 1 tahun (n+1/n+1), (iii) belum pernah menerima dan tidak akan mengajukan BPPS dalam jenjang yang sama, dan (iv) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah setempat. Pihak kedua (i) memberikan BPPS kepada pihak pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, dan (iii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke Kas Negara Wilayah setempat. Demikian perjanjian ini di buat oleh kedua belah pihak, ditandatangani di atas materai sesuai ketentuan.

...., .20.. Pihak Pertama Pihak Kedua

(.)

Prof. Dr. Ir. H. Mahfud Arifin, M.S.

NIP.19541115 198403 1 002