Sinus Cavernosus Fistula Karotid fistula (CCF) adalah hubungan abnormal antara sinus kavernosus dan sistem arteri

karotis. Sebuah CCF dapat disebabkan oleh hubungan langsung antara segmen rongga dari arteri karotis interna dan sinus kavernosus, atau hubungan antara sinus kavernosus. Dan satu atau lebih cabang meningeal dari arteri karotis interna, arteri karotis eksternal atau keduanya. Fistula ini dapat dibagi menjadi spontan atau traumatik dalam kaitannya dengan penyebab dan langsung atau dural dalam kaitannya dengan temuan angiografi. Fistula dural biasanya memiliki tingkat rendah dari aliran darah arteri dan mungkin sulit untuk mendiagnosa tanpa angiografi. Pasien dengan CCF awalnya mungkin hadir ke dokter mata dengan visi menurun, chemosis konjungtiva, oftalmoplegia eksternal dan proptosis. Pasien dengan CCF mungkin predisposisi penyebab, yang perlu diperoleh. Fitur Radiologi dapat membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis dan menentukan kemungkinan intervensi. Pasien dengan gangguan penglihatan yang terkait atau kondisi mata, seperti glaukoma, perlu diidentifikasi dan diobati. Berdasarkan tanda dan gejala pasien, intervensi tepat waktu adalah wajib untuk mencegah morbiditas atau mortalitas. Perlakuan konvensional termasuk karotis ligasi dan embolisasi, dengan morbiditas yang signifikan minimal atau kematian. Dokter Spesialis Mata mungkin dokter pertama untuk menghadapi pasien dengan manifestasi klinis dari CCF, dan review artikel ini akan membantu dalam memahami gambaran klinis dari CCF, pendekatan diagnostik saat ini, kegunaan modalitas pencitraan yang tersedia, kemungkinan cara-cara pengobatan dan hasil yang diharapkan.

PENDAHULUAN
Karotid fistula gua (CCF) hasil dari komunikasi abnormal antara arteri karotis yang sebelumnya normal dan sinus kavernosus. Paling umum (70% -90%) etiologi langsung CCF adalah trauma dari patah tulang tengkorak basal mengakibatkan robekan pada arteri karotis interna (ICA) dalam sinus cavernosus. 1 - 3 kecelakaan Kendaraan bermotor, jatuh dan luka menghancurkan lainnya berkontribusi dengan kejadian patah tulang tengkorak basilar dan pembentukan beberapa CCF. Pasien-pasien ini mungkin hadir dengan tanda-tanda dan gejala seperti chemosis konjungtiva, proptosis, exophthalmos berdenyut, diplopia, oftalmoplegia, nyeri orbital, bruit terdengar dan kebutaan. 2 Penyebab yang tidak sangat umum meliputi ruptur spontan dari aneurisma yang ada atau arteri aterosklerotik, biasanya dalam menopause, wanita hipertensi. 1 - 3 arteri meningeal

Kecil memasok dinding dural sinus cavernous bisa pecah spontan sementara ICA sendiri mungkin tetap utuh. Fistula ini biasanya mengakibatkan gejala kurang parah, dengan onset berbahaya, kemacetan orbital ringan, proptosis dan bruit rendah atau tidak ada. 1 - 6 Pasien mungkin hadir dengan injeksi limbal, arterialized konjungtiva dan pembuluh episcleral ( Gambar 1 ). Fistula dapat berfluktuasi atau menghilang secara spontan. Pasien dengan CCF awalnya dapat hadir ke dokter mata untuk gejala mata mereka. 4 Hati-hati sejarah, pemeriksaan dan, dalam banyak kasus, pencitraan diagnostik dapat menyebabkan diagnosis yang benar dan tepat waktu. Sebagian besar studi pasien dengan CCF memiliki keluhan oftalmologi berasal dari negara-negara barat, 7 - 10 dan studi pasien tersebut jarang dilaporkan dari Timur Tengah dan negara-negara Afrika. Tujuan review artikel ini adalah untuk menjelaskan fitur demografi dan klinis, termasuk keluhan oftalmologi, fitur radiologi dan strategi pengobatan saat ini digunakan, dicurigai dan terbukti kasus CCF di pasien yang datang ke dokter mata.

Gambar 1 Ini pria berusia 25 tahun datang dengan keluhan utama dari proptosis mata kanan, penurunan penglihatan dan tekanan intraokular tinggi (A). Pemeriksaan lebih dekat mengungkapkan pembuluh episcleral melebar. Berdasarkan sejarah dan pencitraan, diagnosis CCF dibuat ... Pergi ke:

FITUR oftalmologi
Pasien dengan CCF mungkin hadir dengan exophthalmos berdenyut, chemosis dan keluhan mendengar suara di kepala. 1 - 13 Pasien yang hadir dengan pembuluh darah episcleral pembuka botol dalam hubungan dengan chemosis konjungtiva, proptosis berdenyut, sensasi dan bruit harus meningkatkan kemungkinan diagnosis fistula arteriovenosa (Angka (Figures1 1 - 3 .) 12 Patofisiologi proptosis, episcleral dan konjungtiva arterializations mungkin karena perlawanan dari drainase vena retrograde ke vena oftalmik Satu mungkin mengharapkan dibatasi motilitas okular dan diplopia akibat. pembesaran otot ekstraokular, dan keratopathy eksposur akibat proptosis (Angka (Figures3E 3E dan . and3F) 3F ..) Pasien-pasien ini dapat hadir dengan kranial palsy saraf yang sangat menyakitkan dengan mata tenang putih dengan tidak adanya proptosis

setiap 14 auskultasi hati-hati mungkin mengungkapkan bruit orbital, dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat menunjukkan peningkatan dural berbasis abnormal. Yang pasti diagnosis dapat dikonfirmasi dengan angiografi, yang dapat mengkonfirmasi posterior menguras CCF ( Gambar 3G ). Chemosis dan kemacetan episcleral mungkin hadir dengan mata merah. 4 Peningkatan tekanan episcleral dan pusaran tekanan vena dapat menyebabkan tekanan intraokular tinggi (TIO) dan glaukoma sekunder. 15 - 17 glaukoma sekunder adalah manifestasi okular sering diamati dari CCF, dan penutupan fistula adalah kondisi utama yang diperlukan untuk kontrol TIO menguntungkan. Pembicaraan et al. 15 melaporkan kasus glaukoma sudut tertutup sekunder perkembangan pesat dari efusi koroid pada pasien dengan CCF lama. Ia berpikir bahwa perkembangan efusi koroid terjadi karena trombosis parsial dari ipsilateral superior vena oftalmik (SOV) dan sinus kavernosus. Drainase dari efusi koroid diselesaikan glaukoma sudut tertutup. Meskipun glaukoma biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan vena episcleral, namun mungkin karena iris neovaskularisasi sebagai akibat dari iskemia retina. 18 Ishijima et al. 16 mempelajari frekuensi manifestasi okular dan glaukoma sekunder prognosis dalam kasus CCF antara pasien dari kelompok multi-center. Di antara 43 pasien mereka didiagnosis dengan CCF selama periode 16-tahun, TIO meningkat terjadi pada lebih dari 64% dari pasien memiliki keterlibatan okular, yang berkisar 22-55 mm Hg. Kontrol tekanan intraokular mungkin menguntungkan di sebagian besar mata, dengan beberapa pengecualian, dalam hal ini, trabeculectomy mungkin diperlukan.

Gambar 3 Ini laki-laki 17 tahun disajikan dengan perkembangan mendadak visi menurun di mata kiri, proptosis, chemosis konjungtiva, ptosis dan tekanan intraokular tinggi 1 tahun setelah trauma kepala yang dialami (A, B). Studi pencitraan mengungkapkan klasik ... Mungkin ada stasis vena dan arteri yang mengakibatkan penurunan mata dan perfusi retina. Perubahan retina dan koroid mungkin termasuk dilatasi vena, perdarahan retina, oklusi vena retina sentral, oklusi arteri retina sentral, patch kapas dan detachement retina serous. 1 , 5 , 19 , 20 Selain itu mungkin ada anterior segmen iskemia akibat penurunan perfusi ke sinus intrakavernosa saraf kranial, sehingga oftalmoplegia dan diplopia meniru ophthalmopathy Graves '. 5 ,

21

The kehilangan penglihatan mungkin menjadi sekunder untuk kornea, retina atau perubahan

saraf optik atau mungkin akibat dari glaukoma yang menyertainya. 3 - 21 Pengembangan CCF setelah katarak operasi mungkin jarang. Nagaki et al. 22 melaporkan kasus CCF setelah operasi katarak pada wanita 77 tahun yang disajikan dengan proptosis akut dan pelebaran pembuluh episcleral yang meningkat secara bertahap. Satu bulan kemudian, detasemen choroidal dikembangkan di matanya. Computed tomography scan (CT scan) menunjukkan SOV diperbesar, dan angiografi serebral selektif menunjukkan fistula antara cabang-cabang meningeal dari kedua arteri karotid internal dan eksternal dan sinus cavernosus. Setelah intervensi bedah saraf, gejala pasien diselesaikan. Pasien dengan CCF biasanya memiliki lebih dari satu tanda klinis atau gejala. Dalam sebuah penelitian retrospektif, Preechawat et al. 13 melaporkan bahwa hampir semua dari 80 pasien dengan CCF memiliki lebih dari satu tanda klinis atau gejala, dan termasuk ini menurun visi di 43%, proptosis di 84%, arterialisasi pembuluh konjungtiva di 93% , chemosis di 42%, cranial nerve palsy pada 52%, peningkatan TIO di 51% dan neuropati optik di 13% dari pasien. Tingkat defisit visual pada pasien mereka berkisar antara 20/40 tidak ada persepsi cahaya. Trombosis sinus kavernosus klinis diam dapat menimbulkan CCF langsung spontan. 11 Pasien dengan CCF langsung spontan dapat hadir dengan berdenyut tinnitus, sakit kepala temporal dan ptosis. Pemeriksaan pencitraan seperti MRI angiografi mungkin diperlukan dalam diagnosis yang tepat dari pasien ini. Pergi ke:

KLASIFIKASI CCF
Klasifikasi CCF didasarkan pada anatomi, hemodinamik dan etiologi faktor. 1 - 5 anatomis mereka dapat langsung atau tidak langsung dengan high-flow atau aliran rendah dinamika karena penyebab baik traumatik atau spontan. Barrow (1985) diklasifikasikan CCF menjadi 4 subtipe berdasarkan komunikasi mereka. Sebagai contoh, tipe A hasil CCF dari komunikasi langsung antara ICA dan sinus kavernosus, hasil tipe B dari komunikasi antar cabang ICA dural dan sinus kavernosus, hasil tipe C dari komunikasi antara dural cabang arteri karotis eksternal dan sinus luas dan hasil tipe D dari komunikasi dari cabang dural ICA dan eksternal cabang arteri karotis ke sinus kavernosus. Di CCF langsung, darah arteri melewati langsung melalui defek pada dinding bagian intra-gua dari ICA. Karena CCF, darah dalam vena menjadi arterialized,

mengakibatkan peningkatan tekanan vena, peningkatan tekanan arteri dan penurunan perfusi. Berdasarkan studi pencitraan yang tepat, paling CCF dapat diklasifikasikan ke dalam salah satu klasifikasi Barrow. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien berturut-turut memiliki CCF, Preechawat et al. 13 mampu mengklasifikasikan 80 pasien mereka menurut klasifikasi Barrow setelah evaluasi angiografi, sebagai jenis B-14%, tipe C-15% dan tipe D-71%. Pergi ke:

DIAGNOSIS OF CCF
Beberapa diagnosis banding untuk CCF termasuk lesi vaskular seperti arteriovenous malformasi dan trombosis sinus kavernosus, tumor sinus cavernous, tumor orbital, tumor dasar tengkorak dan mukosel. 5 , 21 Mendicino et al. 3 terakhir manifestasi okular dari kelainan vaskular intrakranial yang paling umum : aneurisma intrakranial, CCF, dan malformasi arteriovenosa malformasi gua. CCF langsung dan tidak langsung yang paling sering menyebabkan triad klasik proptosis, chemosis konjungtiva dan bruit kranial tetapi dapat menyamar sebagai konjungtivitis kronis (Angka (Figures1 1 - 3 .) aneurisma unruptured dapat memampatkan saraf kranial ketiga dan jalur visual yang anterior aneurisma Pecah. dan perdarahan subarachnoid dapat menyebabkan sindrom Terson dan edema papil. malformasi arteriovenosa, dengan atau tanpa perdarahan, dapat kompres bagian dari jalur retrochiasmal, menyebabkan hilangnya bidang visual. malformasi Cavernous ketika di batang otak sering menyebabkan kelainan supranuclear, motilitas okular nuklir dan fasciculus. Lansia pasien mungkin hadir dengan fistula arteriovenosa spontan dari orbit dengan gejala sangat minimal. Ohtsuka dan Hashimoto 5 melaporkan kasus seorang wanita 73 tahun yang telah disajikan awalnya dengan sejarah 1 tahun proptosis ringan tanpa adanya trauma . pemeriksaan ophthalmologic Hati-hati diungkapkan dilatasi pembuluh konjungtiva, peningkatan TIO, dan bruit atas mata yang terkena, yang membawa mereka ke diagnosis CCF. Studi pencitraan pasien ini dipamerkan pelebaran SOV, dan angiografi serebral selektif diungkapkan komunikasi antar cabang dari kedua arteri ophthalmic dan wajah dan SOV di orbit. Beberapa penyebab traumatis dapat mencakup perdarahan retrobulbar dan benda asing intra-orbital. Infeksi seperti selulitis orbita, mucormycosis dan TBC mungkin juga hadir sebagai CCF. Penyakit tiroid mata, pseudotumor orbital,. Dan vaskulitis orbital yang dihasilkan dari granulomatosis, poliarteritis nodosa, sarcoidosis intrakranial Wegener dan sindrom Tolosa-Hunt

dapat hadir seperti CCF 21 . Bhatti et al 4 melaporkan kasus seorang wanita 90 tahun dengan 4 minggu sejarah yang resisten terhadap obat antibiotik topikal konjungtivitis menular diduga. Pemeriksaan lebih dekat mengungkapkan berliku-liku, dilatasi pembuluh konjungtiva, perdarahan retina, dan bruit orbital sugestif CCF a. Sebuah arteriogram cerebral dikonfirmasi CCF langsung. Mereka menekankan bahwa kasus mereka digambarkan spektrum manifestasi okular halus-to-mencolok yang bisa dilihat pada pasien dengan CCF dan potensi mereka untuk hadir sebagai keadaan darurat. Oleh karena itu, CCF harus dimasukkan dalam diagnosis diferensial dari sebuah "atipikal" mata merah. Pengakuan pembuluh konjungtiva arterialized dan auskultasi dari bruit orbital meningkatkan kemungkinan CCF, membutuhkan studi diagnostik prompt. Pergi ke:

STUDI PENCITRAAN
Pada pemeriksaan pencitraan seperti CT scan dan MRI, CCF dapat hadir dengan pembesaran SOV, otot-otot ekstraokular tebal dan bukti sinus kavernosa diperbesar dengan kecembungan dari dinding lateral (Angka (Figures2C 2C dan 2D and2D 3C 3C dan and3D 3D ). 10 , 24 Perubahan ini hanya bisa membuat satu tersangka fistula. Serial dinamis ditingkatkan CT (serial DE-CT) sebagai alat diagnostik untuk CCF telah ditemukan untuk menjadi berguna untuk diagnosis awal dari kedua CCF tinggi dan rendah-aliran . 23 MR angiogram mungkin menunjukkan beberapa fistula yang lebih tinggi-aliran tetapi tidak memberikan detail yang diperlukan untuk evaluasi lengkap dan pengobatan ( Gambar 2G ). gambar Color Doppler mungkin menunjukkan aliran darah arterialized di membesar SOV dan kembalinya aliran vena normal setelah pengobatan yang berhasil . 25 arteriografi selektif Bilateral arteri karotis baik internal maupun eksternal mungkin diperlukan untuk benar-benar mencirikan suplai darah dan drainase dari sinus dural kavernosa arteriovenosa fistula. 1 , 13

Gambar 2 Ini pria 51 tahun disajikan dengan sisi kanan proptosis, pupil melebar, tekanan intraokular tinggi dan melebar pembuluh episcleral (A, B). CT scan dan MRI mengungkapkan diperbesar sisi kanan SOV (C, D) yang berhubungan dengan sinyal otak void (E, F), sugestif ... Pergi ke:

INDIKASI UNTUK PENGOBATAN

Kebanyakan CCF tidak mengancam nyawa, namun mata terlibat beresiko. Indikasi utama untuk pengobatan termasuk glaukoma, diplopia, bruit tertahankan atau sakit kepala, dan proptosis parah menyebabkan keratopathy eksposur. Penutupan spontan dari trombosis sinus kavernosus tidak mungkin (terutama yang terjadi setelah trauma atau fistula aliran tinggi). Fistula dural dapat mengalami penutupan spontan, terutama setelah angiografi diagnostik. 1 - 5 . Terapi kompresi karotis juga telah berhasil dalam penutupan 17% dari langsung dan 30% dari CCF dural 1 - 3 , 8 Pembedahan sudah termasuk ligasi eksternal dan arteri karotid internal;. dan fistula embolisasi dengan partikel, lem, balon dilepas dan microcoils thrombogenic 1 , 8 , 25 - 27 fistula langsung paling baik diobati dengan balon dilepas melalui rute endarterial. Teknik ini berhasil di lebih dari 90% kasus, meskipun mungkin ada okular bermotor paresis sementara pada 30% pasien. 1 , 25 - 29 . Moron et al 27 melaporkan pengalaman mereka menggunakan stent-dibantu penempatan koil untuk pengobatan 6 pasien dengan CCF high-flow yang berhubungan dengan laserasi parah dari ICA. Mereka menyarankan bahwa stent-dibantu penempatan koil pada pasien ini mungkin menawarkan pengobatan yang aman dan efektif. Pengobatan cavernous fistula arteriovenosa dural biasanya dilakukan dengan menggunakan pendekatan trans-arterial. Namun, dalam banyak kasus rumit, perawatan dengan menggunakan pendekatan trans-arterial mungkin tidak layak, atau tidak berhasil, tetapi karotis dural fistula gua dapat diobati dengan embolisasi trans-vena. Dia et al. 28 mempelajari kelayakan emboli 6 kasus rumit fistula gua dengan kombinasi koil dilepas dan onyx melalui pendekatan trans-vena. Mereka mampu sepenuhnya embolize 4 dengan onyx dengan operasi tunggal, dan 2 dengan onyx berikut dua operasi. Karena onyx dapat disuntikkan melalui pendekatan trans-vena dan mikro-kateter mudah ditarik, sinus cavernous embolisasi melalui kateterisasi trans-vena mungkin aman dan efisien dalam mengobati CCF rumit.

Kanulasi Retrograde dari SOV merupakan jalur penting untuk embolisasi dari gua fistula sinus dural. . Unggul pendekatan vena mata, pertama kali diusulkan oleh Hanneken et al pada tahun 1989, memungkinkan akses langsung ke sinus kavernosus dan dapat digunakan untuk embolize dengan memanfaatkan microcoils platinum. 27 Namun, prosedur tersebut tidak dapat dilakukan jika SOV adalah trombosis, dan ada sejumlah komplikasi potensial, yang meliputi kesulitan dalam menemukan itu, kesulitan dalam menentukan arah aliran, perdarahan orbital dari tusukan sengaja dari SOV, infeksi orbital, kemungkinan cedera troklea dan kehilangan penglihatan terkait dengan kemacetan orbital akut sekunder trombosis pembuluh darah mata. 30 Goldberg et al. 8 melaporkan serangkaian klinis retrospektif dari 10 kasus berturut-turut di mana mereka bisa mendapatkan akses ke sinus melalui SOVs melebar oleh orbitotomy anterior dengan kanulasi tanpa komplikasi yang signifikan. Leibovitch et al. 7 disajikan pengalaman klinis mereka kasus secara teknis sulit di mana itu tidak mungkin untuk mengisolasi atau cannulate SOV untuk embolisasi. Di antara 91 pasien yang mereka pelajari, mereka mampu embolize hanya 25 melalui SOV. Dalam beberapa keadaan, inferior vena oftalmik dapat digunakan untuk kateterisasi jika SOV tidak dapat diakses atau trombosis. Michels et al. 26 diakses rendah vena oftalmik melalui ruang orbital inferonasal dan mampu memasukkan pipa ke dlm lubang tubuh untuk pengiriman beberapa gulungan platinum dengan fistula sinus cavernous dari seorang pasien tua. Di antara 80 pasien berturut-turut dilaporkan oleh Preechawat et al., Kesembuhan klinis dicapai pada 41 (51%) dan perbaikan dalam 30 (38%) pasien. Menyembuhkan anatomi ditunjukkan oleh angiogram pada 50 (63%) pasien. Baru-baru ini, Gralla et al. 29 telah melaporkan pada penggunaan dan efisiensi dari colokan vaskular Amplatzer dalam seri mereka 4 pasien. Pengalaman mereka menunjukkan bahwa colokan ini mungkin memiliki potensi untuk oklusi pembuluh besar dan lesi high-flow dalam neuro-intervensi. Navigasi, positioning dan detasemen perangkat yang memuaskan dalam semua kasus mereka. Kadang-kadang, trombosis SOV atau varian anatomis mungkin tidak memungkinkan kanulasi nya. Badilla et al. 31 dijelaskan kasus fistula dural gua di mana seorang anterior menyempit dan trombosis SOV telah cannulated dalam orbit yang mendalam melalui orbitotomy lateral. Pergi ke:

KOMPLIKASI TERAPI
Embolisasi dari CCF dapat membawa risiko komplikasi yang melekat baik dari prosedur atau karena pembukaan kembali fistula. Arruabarrena et al. 31 melaporkan kasus oftalmoplegia lengkap dan hilangnya ketajaman visual karena obstruksi vena retina sentral setelah upaya untuk menutup CCF a. Setelah embolisasi upaya kedua, fistula ditutup dengan sukses, namun proptosis, chemosis dan TIO tetap terkendali meskipun pengobatan medis. Di antara 80 pasien yang diobati oleh Preechawat et al., 13 komplikasi intra-operasi ditemukan pada 3 pasien, termasuk oklusi arteri ophthalmic dan infark serebral. Delapan pasien mengalami kejengkelan sementara gejala, termasuk peningkatan proptosis, elevasi TIO, detasemen choroidal yang diperlukan drainase suprachoroidal, dan vena stasis retinopati. Trombosis vena Kedokteran mengakibatkan oklusi vena retina sentral dikembangkan pada 3 pasien dan akhirnya menyebabkan defisit visual yang parah. Meskipun SOV merupakan rute berguna untuk CCF embolisasi, kehadiran vena rapuh atau bergumpal dapat menghalangi sukses kanulasi. Oleh karena itu, SOV embolisasi dalam pengelolaan CCF dapat berhubungan dengan visi-komplikasi yang mengancam. Kikkawa et al. 32 melaporkan kasus seorang pria 69 tahun yang mengembangkan kehilangan penglihatan unilateral dan glaukoma neovascular setelah berusaha SOV embolisasi dalam pengobatan CCF a. Pembedahan orbital Deeper membawa risiko yang lebih tinggi perdarahan yang tidak terkontrol dan mungkin perlu dihindari, terutama pada pasien yang lebih tua dengan urat rapuh dan mereka yang baru didiagnosis fistula high-flow.