Anda di halaman 1dari 33

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Pernikahan Pendidikan No. Rekam Medis Tanggal Pemeriksaan : Tn. W : Laki-laki : 28 tahun : Japan, Babadan : Polri :Islam : Menikah : SMA ::10 Juli 2013

II. ANAMNESIS Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoananmnesis dilakukan pada tanggal 10 Juli 2013.

A. Keluhan utama Benjolan pada leher kanan B. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke Poli Paru RSUD DR. Harjono Ponorogo dengan keluhan terdapat 3 benjolan pada leher kanan sejak 2 bulan yang lalu.Lamakelamaan benjolan tersebut bertambah besar, tidak nyeri,

kemerahan.Pasien tidak mengeluhkan batuk, nyeri dada, demam, lemas serta penurunan BB dan keringat dingin pada malam hari.Awalnya pasien berobat ke poli Bedah, lalu setelah didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium pasien dialih rawatkan ke poli Paru.Pasien sering bertugas pada malam, pada lingkungan yang banyak terdapat perokok aktif.

C. Riwayat penyakit dahulu 1. Riwayat hipertensi 2. Riwayat DM 3. Riwayat sakit serupa 4. Riwayat TB 5. Riwayat batuk : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada (2 tahun yang lalu selama 1 bulan) 6. Riwayat sakit jantung 7. Riwayat alergi obat & makanan 8. Riwayat opname 9. Riwayat operasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

D. Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat alergi obat & makanan 3. Riwayat hipertensi 4. Riwayat DM 5. Riwayat TB 6. Riwayat sakit jantung : tidak ada : tidak ada : ada (nenek) : ada (kakek) : tidak ada : tidak ada

E. Riwayat kebiasaan 1. Riwayat kebiasaan merokok 2. Riwayat minum kopi 3. Riwayat konsumsi alkohol 4. Riwayat konsumsi obat warung :tidak ada (pasif) : diakui :tidak ada :tidak ada

III. STATUS INTERNA A. Keadaan umum Vital Sign : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 36,8C : 20 x/ menit

B. Pemeriksaan fisik 1. Kepala 2. Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Retraksi suprasternal (-/-), deviasi trakea (-), pemebesaran kelenjar getah bening (+/-), JVP (-) Terdapat tiga benjolan pada leher kanan dengan pada ukuran benjolan yang paling besar adalah 3x3x0.5 cm. 3. Thorax a. Paru Inspeksi :simetris, tidak ditemukan ketinggalan gerak, tidak ditemukan retraksi intercostae, dan ditemukan adanya funnel chest. Gerakan dada : Depan N N N Palpasi: Fremitus: Depan N N N N N N
3

Belakang N N N N N N N N N

Belakang N N N N N N

Perkusi : Depan Sonor Sonor Sonor Auskultasi: Depan Vesikuler N Vesikuler N Vesikuler N Vesikuler N Vesikuler N Vesikuler N Belakang Vesikuler N Vesikuler N Vesikuler N Vesikuler N Vesikuler N Vesikuler N Sonor Sonor Sonor Belakang Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor

Suara tambahan: Whezing (-/-) , ronkhi (-/-) b. Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat, di SICV linea midclavicula sinistra. Perkusi : batas jantung

Batas kiri jantung: o Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra o Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra

Batas kanan jantung : o Atas : SIC II linea parasternalis dextra o Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

c. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: : kulit supel, tidak ada sikatrik, benjolan : bunyi peristaltik normal, bising usus (-) : timpani : tidak ada nyeri tekan.

d.

Ekstremitas

: Tidak ada clubbing finger, akral hangat, tidak ada edem ekstremitas, tidak ada nyeri ekstremitas.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto toraks

2. Pemeriksaan darah lengkap Parameter WBC Lymph# Mid# Gran# Lymph Mid% Gran% HGB RBC HCT MCH MCV MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT LED H H H L L H H L H Hasil 11.8 X 10^3/uL 2.3 X 10^3/uL 1.1 X 10^3/uL 8.4 X 10^3/uL 19.7% 9.5% 70.8% 14.0 g/dl 5.27 X 10^6/uL 39.6% 26.5 pq 75.2 fL 35.3 g/dl 16.1% 40.2 fL 343 X 10^3/uL 8.6 fL 16.6 fL 0.294% 30 mm/jam Range 4.0-10.0 0.8-4.0 0.1-1.5 2.0-7.0 20.0-40.0 3.0-15.0 50.0-70.0 11.0-16.0 3.50-5.50 37.0-54.0 27.0-34.0 80-100 32.0-36.0 11.0-16.0 35.0-56.0 100-300 6.5-12.0 9.0-17.0 0.108-0.282 0-15

Tes Glukosa DBIL TBIL SGOT SGPT ALP Gamma GB UA 3. Pemeriksaan biopsi

Hasil 97 mg/dl 0.09 mg/dl 0.5 mg/dl 28 U/l 45.5 U/l 202 U/l 134.6 U/l 7.3 mg/dl H H H

Nilai Normal 60-115 0-0.35 0.2-1.2 0-38 0-40 98-279 10-54 3.4-7

Pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan hasil Limfadenitis TB.

V.

RESUME Pasien laki-laki umur 28 tahun datang ke Poli Paru RSUD DR. Harjono Ponorogo mengeluhkan benjolan pada leher kanan.Benjolan tersebut berjumlah 3 benjolan pada leher kanan sejak 2 bulan yang lalu.Lamakelamaan benjolan tersebut bertambah besar, tidak nyeri, kemerahan.Pasien tidak mengeluhkan batuk, nyeri dada, demam, lemas serta penurunan BB dan keringat dingin pada malam hari.Awalnya pasien berobat ke poli Bedah, lalu setelah didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium pasien dialih rawatkan ke poli Paru.Pasien sering bertugas pada malam, pada lingkungan yang banyak terdapat perokok aktif. RPD: pasien memilkiriwayat batuk 2 tahun yang lalu selama 1 bulan, tetapi kemudian sembuh. Status interna: TD: 120/80 mmHg, N: 88x/menit S: 36,8C, RR: 20x/menit. Pada pemeriksaan kepala leher ditemukan tiga benjolan pada leher kanan dengan pada ukuran benjolan yang paling besar adalah 3x3x0.5 cm.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 11,8 x 10 ^3 (H), LED 31mm/ jam (H), SGPT 45.5 (H), Asam Urat 7.3 U/l (H),Gamma GT 134,6 U/l(H). Pada foto toraks ditemukan gambar infiltrat pada apex paru dengan lesi minimal dan ada gambaran hilangnya sedikit sudut kostofrenikus kanan .

VI.

DIAGNOSIS KERJA Tb paru dengan Limfadenitis TB

VII.

PENATALAKSANAAN 1. Medika mentosa Pengobatan TB kategori 3 kriterianya yaitu TB Paru (kasus baru) dengan pemeriksaan BTA negatif dan terdapat TB di luar paru dengan kasus ringan. Paduan obat yang diberikan : 2 RHZ / 4 R3H3 Alternatif : 2 RHZ/ 4RH atau 6 RHE 2. Non medika mentosa Edukasi kepada pasien : a. Penderita disarankan menggunakan masker agar percikan pada saat batu atau bersin tidak menyebarkan kuman ke udara b. Penderita disarankan tinggal dalam ruangan yang memilki ventilasi yang baik dan terpapar sinar matahari langsung serta tidak boleh lembab c. Penderita tidak diperbolehkan menekan-nekan benjolan pada leher kanan d. Penderita dianjurkan untuk tidak keluar pada malam hari dan tidak boleh terlalu capek.

VIII.

ANALISIS KASUS
PEMERIKSAAN FISIK

ANAMNESIS

LAB

1. Benjolan pada leher kanan 2. Riwayat perokok pasif

1. Terdapat pembesaran kalenjar getah bening (+/-) ukuran 3x3x0.5cm dan hiperemis 2. TD :120/80 mmHg 3. Nadi: 88 x/menit 4. Suhu: 36,8C 5. RR : 20 x/ menit

1. Lab lengkap 2. GDA 3. LED .

DIAGNOSIS BANDING

Pemeriksaan Penunjang Hasil rontgen Biopsi kalenjar getah bening Lab lengkap LED

1. Limfadenitis TB 2. Limfoma 3. Limfadenopati

Diagnosis IX. PROGNOSIS Prognosis baik jika penderita patuh menjalani pengobatan secara rutin dan tidak putus obat.
9

TEORI YANG MENDUKUNG

A. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis complex (PDPI, 2002). Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru termasuk suatu pneumonia, yaitu pneumonia yang disebabkan M. Tuberculosis. B. Etiologi dan Struktur Bakteri M.Tuberculosis

Gambar 1.M.Tuberculosis Pada jaringan tubuh kuman tuberkulosis berbentuk batang halus berukuran 3 x 0,5 um. Pada perbenihan berbentuk kokoid dan berfilamen, tidak berspora dan tidak bersimpai.Mikrobacterium tuberkulosis bersifat tahan asam karena dinding sel yang tebal yang terdiri dari lapisan lilin dan lemak. Mikrobacterium tidak dapat diwarnai dengan cara Gram, tetapi kalau berhasil maka hasilnya adalah positif. Daya tahan kuman tubekulosis lebih besar

apabila dibandingkan denga kuman lainnya karena sifat hidrofobik permukaan sel. Sifat pertumbuhan kuman tuberkulosis secara aerob obligst dengan energi didapatkan dari oksidasi senyawa karbon yang sederhana.CO2 dapat merangsang pertumbuhan, waktu pertummbuhan sekitar 20 jam.Suhu
10

pertumbuhan optimum 37OC pada pembenihan pertumbuhan tampak setelah 23 minggu (Utji et al., 1994). C. Cara penularan a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. b. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. c. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. d. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. e. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (Adithama et al., 2006).

D. Patogenesis Tuberkulosis Primer Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi doplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada atau tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembapan. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulanbulan. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran pasrikel <5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru makrofag. Kebanyakan partikel ini mati atau dibersikan oleh
11

makrofag keluar dari bercabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrifag. Disini ia dapat terbawa masuk. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang turbekulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau fokus ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap jaringan paru.Bila menjalar sampai ke pleura maka terjadilah efusi pleura.Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan kulit, terjadi

limfadenopati regional kemudian bakteri masuk kedalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang.Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi perjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal) dan juga diikuti pembesaran getah bening hilus (limdenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi: 1. 2. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini banyak terjadi Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya >5 mm dan 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant. 3. Berkomplikasi dan menyebar secara: a. Perkontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya. b. Bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya. Kuman dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. c. Limfogen, ke organ tubuh lainnya. d. Hematogen, ke organ tubuh lainnya.

12

Tuberkulosis pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun tahun sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa. mayoritas infeksi mencapai 90%. Tuberkulosis ekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal

ginjal.tuberculosispasca Primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical-posterior lobus superior atau

inferior).invasinya adalah ke daerah parenkhim paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil.dalam 3- 10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans(sel besar dengan banyak inti ) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua. Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien, sarang TB ini dapat menjadi : 1. 2. Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat. Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jarinagan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras menimbulkan pengkapuran. sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan dibatukkan keluar akan terjadi kavitas. kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijauan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah crytic disseminate Tbyang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut.

13

Disini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat: a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus. Sarang ini kemudian mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Bisa juga terjadi TB endobronkial dan TB endotrakeal atau epiema bila ruptur ke pleura. b. Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma c. Bersih dan menyembuh, disebut open healedcavity. Dapat juga membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni: a. Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi b. Sarang aktif eksudatif . sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna. c. Sarang yang berada antar aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya

eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna juga(Amin dan Bahar, 2009).

14

E. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena: Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru.tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang,persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis , yaitu pada TB Paru: Tuberkulosis paru BTA positif. - Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. - 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. - 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. - 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: - Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif - Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. - Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. - Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahanpenyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila
15

gambaran foto toraksmemperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced), dan atau keadaan umum pasien buruk. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: - TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. - TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alatn kelamin.

Tipe Pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu: Kasus baruadalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OATkurang dari satu bulan (4 minggu). Kasus kambuh (Relaps)adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosisdan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). Kasus setelah putus berobat (Default )adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTApositif. Kasus setelah gagal (failure)adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positifpada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Kasus Pindahan (Transfer In)adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untukmelanjutkan pengobatannya. Kasus lain :adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok initermasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil

16

pemeriksaan masih BTA positifsetelah selesai pengobatan ulangan(Amin dan Bahar, 2009).

F. Diagnosis a. Gejala Klinik Gejala respiratorik - batuk 3 minggu - batuk darah - sesak napas - nyeri dada Gejala sistemik - Demam - Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, - anoreksia, berat badan menurun (Rab, 2002).

b.

Pemeriksaaan Fisik Keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kueus atau berate badan menurun. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukan kelainan apapun terutama pada kasus-kasus dini atau sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Selain itu, sarang penyakit yang letaknya di dalam, akan sulit untuk menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi, dan auskultasi (Amin dan Bahar, 2009).

c.

Pemeriksaan Bakteriologik Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).
17

Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut atau dengan cara: Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Dahak Pagi ( keesokan harinya ) Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) (Gerdunas-TB, 2007)

Gambar 2. Alur Diagnosis TB

d.

Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
18

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas Kalsifikasi atau fibrotik Kompleks ranke Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura

Gambar 1. Radiologi dada PA pada pasien muda menunjukkan konsolidasi pada lobus kanan atas dan lobus kanan bawah dan sedikit efusi pleura pada sisi kanan.

Gambar 2.Pasien laki-laki muda dengan panas dan batuk mempunyai opasitas fokal pada lobus kiri bawah yang seperti pneumonia.Kasus ini merupaka tuberkulosis dewasa.
19

Gambar 3.Radiologi PA yang menunjukkan prominent paratrakeal pada area kanan, limfadenopati, opasitas cavitary pada lobus kanan atas dan fokal konsolidasi pada pertengahan paru kanan(Catanzano, 2011).

e.

Pemeriksaan darah Hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik.Pada saat tuberkulosis baru aktif didapatkan didapatkan jumlah leukosit yang meningkat, limfosit dibawah normal, laju endap darah meningkat. Pada saat mulai sembuh, jumlah leukosit akan kembali normal, jumlah limfosit masih meningkat dan laju endap darah mulai normal.

f.

Penatalaksanaan (Gerdunas-TB, 2007) Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. o Jenis obat utama (lini 1) Rifampisin (R) INH (H) Pirazinamid (Z) Streptomisin (S) Etambutol (E)
20

o Obat lini kedua: Kanamisin Kuinolon Obat lain yang masih dalam penelitian : Makrolid, amoxilin dan asam klavulanat Derivat rifampisin dan INH

Tabel 1. Dosis Obat


Dosis (mg) /berat badan (Kg) Dosis Maks (mg)

Dosis yang dianjurkan Obat Dosis (mg/KgBB/Hari) Harian (mg/KgBB/ hari) R H Z E S 8-12 4-6 20-30 15-20 15-18 10 5 25 15 15 Intermitte (mg/KgB B/hari) 10 10 35 30 15 1000

< 40

40-60

>60

600 300

300 150 750 750 Sesuai BB

450 300 1000 1000 750

600 450 1500 1500 1000

Panduan obat anti tuberculosis (Gerdunas-TB, 2007) (Depkes,2005) 1) Kategori 1 : a. b. c. TB paru BTA (+), kasus baru) TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologic lesi luas TB di luar paru kasus berat

Paduan obat yang diberikan 2 RHZE / 4 RH Alternatif 2 RHZE / 4 R3H3 atau 2 RHZE / 6HE 2) Kategori 2 : a. Pasien kambuh

21

Kasus kambuh minimal menggunakan 4 macam OAT pada fase intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 6 bulan atau lebih lama dari pengobatan sebelumnya, sehingga, paduan obat yang diberikan (3 RHZE / 6 RH). Jika tidak dilakukan uji resistensi maka obat alternatifnya : 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3. b. Pasien gagal Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi, dengan minimal menggunakan 4-5 OAT dengan minimal 2 OAT yang masih sensitif (H tetap diberikan jika resistensi).Dengan lama pengobatan minimal selama 1-2 tahun. Menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan dahulu 2 RHZES, untuk kemudian dilanjutkan uji resistensi Bila tidak ada/ tidak dilakukan uji resistensi, maka alternative diberikan paduan obat ; 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 H3R3E3. Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru. c. Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus) dengan BTA (+) Penderita yang menghentikan pengobatanya <2 minggu, pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadwal. Penderita menghentikan pengonbatannya 2 minggu 1) Berobat 4 bulan, BTA (-) dan klinik, radiologik (-), pengobatan OAT stop. 2) Berobat 4 bulan, BTA (+) pengobatan dimulai dengan paduan yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama 3) Berobat < 4 bulan, BTA (+): pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang sama. 4) Berobat < 4 bulan, berhenti berobat > 1 bulan, BTA (-), klinik dan radiologi (+) : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan yang sama.
22

5) Berobat < 4 bulan, BTA (-), berhenti berobat 2-4 minggu pengobatan diteruskan kembali sesuai jadwal. 3) Kategori 3 : a. b. TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologik lesi minimal TB di luar paru kasus ringan

Paduan obat yang diberikan 2 RHZ/ 4 RH Alternatif : 2 RHZ/ 4R3H3 atau 6 RHE 4) Kategori 4: a. TB kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 2 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lain sperti kuinolon, betalaktam, makrolid. b. MDR TB, M. tuberculosis resistensi terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.pengobatannya sesuai uji resistensi + kuinolon, atau H seumur hidup.

Tabel 2.Ringkasan Paduan Obat


Katergori I Kasus TBP BTA, BTA -, lesi luas 2 RHZE / 4R3H3 II Kambuh, gagal 2 RHZES /1RHZE /5 RHE pengobatan 2 RHZES lalu sesuai hasil uji resistensi atau 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 II TB paru berobat lalai Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinik, bakteriologik dan radiologic saat ini atau Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin Paduan Obat yang dianjurkan 2 RHZE /4RH atau 2 HRZE / 6 HE atau Keterangan

23

2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 III TB paru BTA 2 RHZ / 4 RH atau 6RHE neg. lesi minimal atau 2RHZ / 4R3H3 IV Kronik Sesuai uji resistensi (minimal 3 obat sensitive dengan H tetap diberikan) atau H seumur hidup

IV

MDR TB

Sesuai uji resistensi + kuinolon atau H seumur hidup

G. Efek samping OAT Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping.Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping.Oleh karene itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Tabel 3. Tabel efek samping ringan OAT

24

Tabel 4. Efek samping berat OAT

(Adithama et al., 2006).

H. Evaluasi Pengobatan (PDPI, 2002) Evaluasi penderita meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat. 1. Evaluasi klinik Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatanselanjutnya setiap 1 bulan. Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit. Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.

2. Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9) Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak. Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik. Sebelum pengobatan dimulai. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif). Pada akhir pengobatan.

Bila ada fasiliti biakan : pemeriksaan biakan (0 - 2 6/9)


25

3. Evaluasi radiologik (0 - 2 6/9) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: Sebelum pengobatan. Setelah 2 bulan pengobatan. Pada akhir pengobatan.

4. Evaluasi efek samping secara klinik Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkap. Fungsi hati: SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol. Penderita yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji

keseimbangan dan audiometrik. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinik

kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman. 5. Evalusi keteraturan berobat Yang tidak kalah pentingnya selain dari paduan obat yang digunakan adalah keteraturan berobat.Diminum / tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan

mengenai penyakit dan keteraturan berobat yang diberikan kepada penderita, keluarga dan lingkungan. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.
26

6. Evaluasi penderita yang telah sembuh Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh untuk mengetahui terjadinya kekambuhan. Yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks.Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh. Tabel 5.Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak

27

I.

Pengobatan TB pada Keadaan Khusus(Adithama et al., 2006) 1. Kehamilan Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta.Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang

akandilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB. 2. Ibu menyusui dan bayinya Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya.Semua jenis OAT aman untuk ibu

menyusui.Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus

disusui.Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. 3. Pasien TB pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi nonhormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg). 4. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip
28

pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan mendahulukan pengobatan TB.Pengobatan ARV (antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO.Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan prinsip Universal Precaution (Kewaspadaan Keamanan Universal) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur.Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing). 5. Pasien TB dengan hepatitis akut Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan. 6. Pasien TB dengan kelainan hati kronik Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan.Kalau peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat.Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan.Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE. 7. Pasien TB dengan gagal ginjal Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasienpasien dengan gangguan ginjal.Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal.Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang
29

sesuai faal ginjal.Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR. 8. Pasien TB dengan Diabetes Melitus Diabetes harus dikontrol.Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan.Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral.Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut. 9. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang

membahayakan jiwa pasien seperti: b. Meningitis TB

c. TB milier dengan atau tanpa meningitis d. TB dengan Pleuritis eksudativa e. TB dengan Perikarditis konstriktiva Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan. 10. Indikasi operasi Pasien yang perlu mendapat tindakan operasi, adalah: a. Untuk TB paru: 1) Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. 2) Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif. 3) Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir. b. Untuk TB ekstra paru: Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik.
30

PEMBAHASAN

Pada kasus ini didapatkan penderita dengan Tuberkulosis paru dan TB kalenjar. Pada pemeriksaan biospsi pada kalenjar didapatkan hasil limfadenitis TB dan dengan LED yang meningkat yaitu 33 mm/jam yang menunjukkan adanya penyakit kronis pada pasien. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik dikarenakan pasien tuberkulosis sering tidak menunjukan kelainan apapun

terutama pada kasus-kasus dini atau sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. (Amin dan Bahar, 2009). Pada kasus ini pembesaran pada kalenjar limfe disebabkan oleh adanya penyebaran kuman TB melalui limfogen dimana penyebaran lainnya dapat berupa Perkontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya,bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya dan kuman dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, dan hematogen, ke organ tubuh lainnya. Hasil pemeriksaan darah didapatkan adanya peningkatan jumlah leukosit yang meningkat, limfosit dibawah normal dan laju endap darah yang meningkat hal ini menunjukkan adanya tuberkulosis yang aktif. Pemeriksaan radiologi pada pasien ini didapatkan adanya gambaran infiltrat pada apex paru dengan lesi minimal dan adanya gambaran hilangnya sudut kostofrenikus yang menandakan adanya timbunan cairan. Hal ini sesuai dengan teori diatas (Catanzano, 2011).

31

Dari status anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan pada kasus ini maka disimpulkan bahwa pasien tersebut menderita tb paru lesi minimal dengan limfadenitis tb disertai dengan efusi pleura. Dalam pengobatan penyakit tuberkulosis pasien ini dimasukan dalam pengobatan kategori tiga karena BTA (-) foto thoraks (+) dengan lesi minimal dan tb ekstra paru ringan. Pengobatanya yaitu 2RHZ/ 4 H3R3.Kemudian pada bulan kedua dan sebelum akhir pengobatan dilakukan evaluasi klinis, bakteriologi, foto thoraks, biopsi (jika benjolan masih ada) dan pemeriksaan LED. Jika pada evaluasi pengobatan belum didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria sembuh maka pengobatan ditambah tiga bulan.

32

DAFTAR PUSTAKA Adithama, T.Y., Kamso S., Basri, C., Surya A., 2006.Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.Edisi 2 Cetakan Pertama.Departemen kesehatan Republik Indonesia.Jakarta : Depkes RI. Pp 29-32. Amin Z., Bahar A. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3 Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran UI. Pp 2230-2247. Catanzano M.T., 2011. Primary Tubeculosis Imaging. Di akses dari

www.emedicine.medscape.com pada tanggal 13 Juli 2013. Pp 1-3 Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2005. Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta : Depkes RI. Pp 17-20 Gerdunas-TB, 2007.Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Diakses dari www.tbindonesia.or.id pada tanggal 14 Juli 2013 1-55 PDPI, 2002.Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Di

Indonesia.file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.html. Pp 1- 29 Rab T., 2010. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Trans Info Media. Pp 159. Utji R., Harun., H. 1994. Buku Ajar Mikrobiologi. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Pp 191-195.

33