Anda di halaman 1dari 2

CARA PENGISIAN Kasus adalah pasien yang berobat ke Puskesmas/Pustu dengan diagnosis tunggal ISPA non pneumonia (batuk-pilek),

diare akut non spesifik, dan penyakit sistem otot dan jaringan . Dasar pemilihan ketiga diagnosis adalah : (1) Termasuk 10 penyakit terbanyak; ( ) Diagnosis dapat ditegakkan oleh petugas tanpa memerlukan pemeriksaan penun!ang; (") Pedoman terapi untuk ketiga diagnosis !elas; (#) Tidak memerlukan antibiotika/in!eksi; ($) %elama ini ketiganya dianggap potensial untuk diterapi se&ara tidak rasional. Cara Pengisian Formulir Monitor Indikator Peresapan 1. Pasien diambil dari register harian' 1 kasus per hari untuk setiap diagnosis terpilih. Dengan demikian dalam 1 bulan diharapkan terkumpul sekitar $ kasus per diagnosis terpilih. . (ila pada hari tersebut tidak ada pasien dengan diagnosis tersebut' kolom dikosongkan' dan diisi dengan diagnosis yang sama' yang diambil pada hari)hari berikutnya. ". *ntuk masing)masing diagnosis tersebut' diambil pasien dengan urutan pertama pada hari pen&atatan. Diagnosis diambil yang tunggal, tidak ganda atau yang disertai penyakit kelu!an lain. #. Puyer dan obat kombinasi ditulis rin&ian !enis obatnya. $. +enis obat termasuk obat minum' in!eksi' dan obat luar. ,. -munisasi tidak dimasukkan dalam kategori in!eksi. .. -stilah antibiotik termasuk kemoterapi dan anti amoeba. /. Kolom 0kesesuaian dengan pedoman1 dikosongkan. Kolom ini akan diisi oleh pembina pada saat kun!ungan super2isi (diambil 10 sampel peresepan se&ara a&ak untuk diskusi). Pengiriman laporan 1. 3aporan dari Puskesmas (termasuk Puskesmas Pembantu) dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : " bulan sekali . 3aporan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dikirimkan ke Dinas Kesehatan Propinsi : , bulan sekali. ". 3aporan dari Dinas Kesehatan Propinsi dikirimkan ke Direktorat (ina Penggunaan 4bat 5asional : , bulan sekali. INDIKATOR KINERJA PENGGUNAAN OBAT RASIONAL Propinsi : .. B lan : ............................

Pengola! Da"a : ........................................ N o 1 ! Uraian Rumah Sakit Propinsi menggunakan formularium yang direvisi secara berkala a" #umlah Kabupaten / Kota seluruhnya b" #umlah Kabupaten / Kota yang telah melaksanakan pelatihan P$R c" Prosentase Kabupaten / Kota yang telah melaksanakan pelatihan P$R %b/a&

Ta! n

: ............................ Keterangan Ya / idak

""""""""""" Kab/Kota """"""""""" Kab/Kota '