Anda di halaman 1dari 20

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM ANAMNESIS Nama: By. Ny.

L Umur: 4 hari : By. Ny. L Ruang : Perinatologi Kelas :

RM.01 .

Nama lengkap

Tempat dan tanggal lahir : 2 September 2012 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tangal : Tn. S : Swasta : Ny. L : Swasta : Buasanlor, Ngrayun : 2 September 2012

Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu Diagnosis Masuk

: Perempuan : 4 hari : 32 tahun : SMA : 22 Tahun : SMA : Bayi kurang bulan,

BBLR, asfiksia sedang Ko. Asisten : Iriany Permata Sari, S.Ked

Dokter merawat : dr. Finariawan A S, .Kes, SpA Tanggal pemeriksaan : 5 September 2012 KELUHAN UTAMA : Berat bayi lahir rendah

KELUHAN TAMBAHAN : Sesak nafas, kedinginan, tangis merintih, ikterik, muntah coklat. 1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) HMRS: Pasien lahir pada tanggal 2 September 2012 di RSUD Dr. Harjono Ponorogo pukul 23.10 WIB. Pasien lahir SCTP pada usia kehamilan 31 minggu dengan indikasi plasenta previa dan letak sungsang. Apgar skor pasien saat lahir 5-7, ketuban jernih tidak bercampur mekonium. Saat lahir pasien langsung menangis spontan tetapi lemah sesak, gerakan kurang aktif , sianosis (-), ikterik (-) anus (+). Berat badan pasien 1400 gram dengan panjang badan 45 cm. Hari saat pemeriksaan: Tanggal 5 september 2012 pukul 12.00. Pasien menangis merintih , gerakan kurang aktif , sianosis (-), ikterik (+), muntah coklat melalui NGT , sesak (+), menggigil kedinginan .

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

Kejang demam / kejang tanpa demam Hipertensi Diabetes Mellitus Asma Alergi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan.

Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Abortus Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga sejenis yang diturunkan
2

RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang dapat) a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu hamil G4P02A0 berusia 24 tahun. Ini merupakan kehamilan ibu yang keempat, pada kehamilan pertama tahun 2001 ibu mengalami keguguran pada bulan ketiga kehamilan, pada kehamilan ke dua tahun 2002 ibu melahirkan dibidan lahir spontan, perempuan, berat lahir 2700. Pada tahun 2010 ibu kembali mengalami keguguran di usia kehamilan 3 bulan. Pada kehamilan ini ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 3 bulan, selanjutnya ibu rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Pada awal kehamilan ibu pasien merasa mual-mual, tapi tidak sampai mengganggu aktivitas. Saat hamil, tekanan darah ibu tidak pernah tinggi. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan meningkat 8 kg dari sebelum hamil. Saat hamil ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami demam, batuk, pilek atau sakit lainnya. Ibu pasien selalu meminum multivitamin yang diberikan oleh bidan dan tidak pernah menkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan bidan dan dokter. Ibu pasien tidak pernah jatuh atau mengalami tindakan kekerasan saat hamil, hubungan suami istri terakhir sebelum perdarahan 1. Saat usia kehamilan 28 minggu (11 Agustus 2012) ibu pasien mengalami perdarahan dan di USG yang hasilnya plasenta previa totalis tetapi pasien dirawat jalan, pada kehamilan 30 minggu ( 27-29 Agustus 2012) ibu pasien kembali mengalami perdarahan dan dirawat di RSUD dr. Harjono Ponorogo. Pada tanggal 2 September 2012 saat usia kehamilan 31 minggu pasien kembali masuk RSUD dr. Harjono Ponorogo karena ibu pasien mengatakan perutnya merasa kencang-kencang dan ada perdarahan. b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan di RSUD Dr.Harjono Ponorogo. Ibu pasien merasakan kenceng-kenceng pada usia kehamilan 31 minggu. Air ketuban belum keluar. Kemudian pasien dibawa ke RS dan melahirkan secara SCTP, ditolong oleh DSOG. c. Riwayat paska lahir pasien Bayi perempuan, lahir menangis lemah, gerakan terbatas, sianosis (-), berat 1400 gram, panjang badan 45 cm, Apgar skor 5-7, air ketuban jernih dan anus (+). Pasien kemudian

dipasang infus, sonde, diberi oksigen dan dirawat di dalam tabung inkubator. Kesan: ANC baik, terdapat penyulit pada kehamilan, ibu melahirkan SCTP

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) Hari ke 1- 3 : minum susu formula melalui sonde 8 x 2,5-5 ml
3

Hari ke 4

: dipuasakan

Kesan: kualitas dan kuantitas kurang

3.

Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang) Motorik kasar : belum dapat dinilai Motori halus : belum dapat dinilai Personal sosial: belum dapat dinilai Bahasa : belum dapat dinilai

Kesan : Perkembangan dan kepandaian belum dapat dinilai

4. Vaksinasi A. Dasar Hepatitis B BCG DPT Polio Campak Pada umur: Pada umur: Pada umur: Pada umur: Pada umur: di: skar: di: di: di: B. Ulangan Pada umur: Pada umur: Pada umur: Pada umur: Pada umur: -

Kesan : pasien belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap

5. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal Riwayat trauma saat lahir Riwayat infeksi saat lahir Riwayat perdarahan : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: Sosial ekonomi Ayah dan Ibu pasien adalah seorang wiraswasta dengan rata-rata penghasilan/bulan sekitar 400.000 rupiah. Pekerjaan ibu tidak menyebabkan ibu kelelahan. Kesan : sosial ekonomi kurang. Lingkungan
4

Pasien tinggal bersama Ayah , Ibu, Kakek, Nenek, dan Kakak pasieni. Rumah pasien belum berubin, jarak sumber air minum dengan WC 10 m. Jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 5 meter. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien. Kesan : keadaan lingkungan kurang

7. Anamnesis sistem Serebrospinal Kardiopulmoner Respiratorius : Demam (-), kejang (-). : Sianosis (-), denyut jantung 140 kali/menit. : Sesak (+), nafas cuping hidung (+), retraksi intercosta (+), batuk (-), nafas grok-grok (-) Gastrointestinal Urogenital Integumentum Muskuloskeletal : Perdarahan lambung (+), perut kembung (-), hepatomegali (-). : BAK (+), warna jernih kekuningan. : Ikterik (+) Kramer IV, sianosis (-). : Eutrofi, sendi normal.

Kesan : Terdapat gangguan sistem gastrointestinal dan integumentum

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK PEMERIKSAAN JASMANI Nama : By. Ny. L Umur : 4 hari Ruang : Perinatologi Kelas : NO. RM :

RM.05.

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini: KESAN UMUM Tanda utama Nadi Suhu badan Pernapasan : Compos mentis : 140 kali/menit : 35,5 oC : 68 x/menit

Status Gizi Berat badan : 1400 gr Panjang badan Lingkar dada kanan : 45 : 25 : 8 cm cm cm

Lingkar Kepala: 28 cm Lingkar lengan atas (kiri) : 8 cm

Usia kehamilan ibu berdasarkan HPMT: 31 minggu Skor Dubowitz : 26 ; UK menurut skor Dubowitz :31+4 minggu

Kurva Lubchenco: Berat badan lahir bayi terletak diantara persentil 10 dan persentil 90 Kesan : Berat bayi lahir rendah sesuai masa kehamilan ibu.

Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi Kesan

: sianosis (-), ikterik (+) Kramer IV, lanugo (+), petekie (-), ekimosis (-) : tidak ada pembesaran : eutrofi : deformitas tulang (-) : normal : terdapat tanda prematuritas dan kelainan kulit

PEMERIKSAAN KHUSUS: Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : Simetris, retraksi intercostal (+),ketinggalan gerak (-). Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : dalam batas normal : bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak ditemukan

PARU

KANAN

PEMERIKSAAN

KIRI

Depan

Ketinggalan gerak (-) Retraksi intercostal (+) Fremitus () Sonor (+) sdv () Ronkhi (-/-)

Inspeksi

Ketinggalan gerak (-) Retraksi intercostal (+)

Palpasi Perkusi Auskultasi

Fremitus () Sonor (+) sdv () Ronkhi (-/-)

Belakang

Ketinggalan gerak (-) Fremitus () Sonor (+) sdv(+/+) Ronkhi (-/-)

Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi

Ketinggalan gerak (-) Fremitus () Sonor (+) sdv (+/+) Ronkhi (-/-)

Kesan Abdomen : -

: terdapat gangguan pernapasan Inspeksi : sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-), sonde keluar cairan coklat

- Auskultasi : peristaltik (N) Hati Limpa Perkusi Palpasi : timpani : supel, nyeri tekan (-) , turgor kulit menurun (-)

: Hepatomegali (-) : Splenomegali (-)


7

Anogenital

: Anus (+), labia minora tidak tertutup labia mayora , tampak klitoris (+) sekret : oedema tungkai : (-/-), lengan : (-/-), akral hangat (+/+) : terdapat gangguan pada saluran pencernaan

(-), BAB (+), perdarahan mekonim (-). Ekstremitas Kesan

Pemeriksaan Neurologi Tungkai Kanan Gerakan Tonus Trofi Clonus Lemah Hipotonus Eutrofi (-) Kiri Lemah Hipotonus Eutrofi (-) Lengan Kanan Lemah Hipotonus Eutrofi (-) Kiri Lemah Hipotonus Eutrofi (-)

Reflek primitif : Hisap (-), Rotting (-), Moro (+), menggenggam (+). Reflek patologis: Babinsky (+) Kesan : terdapat ganguan neurologis

Kepala Bentuk Ubun-ubun Mata

: Normochepal, caput succedanum (-), cephal hematom (-), sutura melebar (-) : Mesochepal. : Bentuk datar, tidak menonjol. : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), sekret (-/-), edema

palpebra (-/-), kekeruhan kornea (-/-), perdarahan konjungtiva (-/-). Hidung Telinga Mulut (-) Pharing Gigi : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-). : Gigi belum tumbuh. : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (+),sekret(-) : Serumen (-), hiperemis (-). : Mukosa mulut basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), moniliasis

Kesan: tidak terdapat ganggua

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG Tgl 6/9/2012 Parameter WBC Lymph# Mid# Gran# Lymph% Mid% Gran% HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT Hasil 10.2 x 10 /uL 3.3 x 103 /uL 1.6 x 103 /uL 5.4 x 103 /uL 31.7 % 13.3 % 52.9 % 15.4 g/dL 4.60 x 105 /uL 48.1 % 104.6 fL 33.4 pg 33.4 g/uL 15.8 % 62.6 fL 183 x 103 uL 7.8 fL 17 0.142 %
3

NO. RM:

RM.07. RM.08.

Nama : By. Ny. HESR Umur : 2 hari

Ruang : Perinatologi Kelas :

Ref range 4.0 10.0 0.8 4.0 0.1 1.5 2.0 7.0 20.0 40.0 3.0 15.0 50.0 70.0 11.0 16.0 3.50 5.50 37.0 54.0 80.0 100.0 27.0 34.0 32.0 36.0 11.0 16.0 35.0 56.0 100 300 6.3 12.0 9.0 17.0 0.108 0.282

Kesan: Gambaran laboratorium darah lengkap dalam batas normal No. 1 2 Parameter DBIL TBIL Jumlah 0.87 9,77 Satuan Mg/dl Mg/dl Nilai Rujukan 0 0.35 0.2 1.2

Kesan : Peningkatan total bilirubin baik bilirubin direk maupun indirek

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI Nama : By. Ny.L Umur : 4 hari Ruang : Perinatologi Kelas : NO. RM :

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar Anamnesis Pemeriksaan fisik Laboratorium

UK 31 minggu Tangis merintith Gerak kurang aktif sesak Plasenta previa totalis Lahir SCTP

Nadi = 140 x/menit RR = 68 x / menit S = 35,5 BB = 1400 g Panjang badan = 45 cm Lingkar kepala = 28 cm Lingkar dada = 25 cm Ikterik Nafas cuping hidung Retraksi intercosta Perdarahan saluran cerna Tanda prematur

Peningkatan

bilrubin

total (bilirubin direk dan indirek)

Daftar masalah (aktif dan inaktif) Aktif Bayi kurang bulan BBLR Takhipneu Hipotermi Ikterik Inaktif Masalah sosial ekonomi

10

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) : Bayi kurang bulan BBLR Asfiksia Sedang Suspk. Hialin Membran Disease Sepsis Neonatorum Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada Rencana tindakan Monitoring kondisi umum Infus D10% 10 tpm Pasang NGT Pasang O2 1 l/jam

Rencana penegakan diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik: keadaan umum, kardiopulmonal, GIT, kulit, neurologis. Pemeriksaan penunjang: darah lengkap ulang, Kadar glukosa darah, pemeriksaan bilirubin, BGA,elektrolit dan rontgen toraks. Rencana terapi O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Asam traneksamat (3 x 50 mg) Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g). Asam amino (2x10g) Fototerapi

Rencana evaluasi : Keadaan umum Tanda vital


11

Darah lengkap

Rencana edukasi : Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga Memberi motivasi mengenai perjalanan penyakit pada keluarga Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan Memotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS

Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Nama dan tanda tangan Co Ass

Iriany Permata Sari, S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Tanggal ..jam..: Tanggaljam::.. Tanda tangan,

Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan :

Tanda tangan,

( Nama lengkap

( dr. Finariawan A.S, M.Kes., ,Sp. A ) Nama lengkap

12

FOLLOW UP SOAP 2 September 2012 S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+) ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik (-) , demam (-), ms.keluar coklat (-) , kembung(-), BAB/BAK (+). K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (+) PULMO : I : retraksi intercotal (+) P: fremitus (sde) P:redup A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: sonor A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-) TERAPI O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g).

13

SOAP 3 September 2012 S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+) ku, sesak (-), sianosis (-), ikterik (-) , demam (-), ms.keluar coklat (-) , kembung(-), BAB/BAK (+). K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-) PULMO : I : retraksi intercotal (-) P: fremitus (sde) P:sonor A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-)

TERAPI O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g). Asam amino (2x10g)

14

SOAP 4 September 2012 S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+) ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik (+) , demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(), BAB/BAK (+). K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (+) PULMO : I : retraksi intercosta (+) P: fremitus (sde) P:redup A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-)

TERAPI O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g). Asam amino (2x10g) Fototerapi

15

SOAP 5 September 2012 S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+) ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik (+) , demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(), BAB/BAK (+). K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (+) PULMO : I : retraksi intercosta (+) P: fremitus (sde) P:sonor A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-)

TERAPI O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g). Asam amino (2x10g) Asam traneksanat (3x50 mg) Fototerapi

16

SOAP 6 September 2012 S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+) ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik berkurang (+) , demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(-), BAB/BAK (+). K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (+) PULMO : I : retraksi intercosta (+) P: fremitus (sde) P:sonor A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-)

TERAPI O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g). Asam amino (2x10g) Asam traneksanat (3x50 mg) Suplemen (Alinamin F 3x0,25 )

17

SOAP 7 September 2012 S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+) ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik (+) , demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(), BAB/BAK (+). K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (+) PULMO : I : retraksi intercosta (+) P: fremitus (sde) P:sonor A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-)

TERAPI O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g). Asam amino (2x75 cc) Asam traneksanat (3x50 mg) Suplemen (Alinamin F 3x0,25 cc )

18

SOAP 8 September 2012 S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+) ku, sesak (+), sianosis (+), ikterik (+) , hipersalivasi (+), demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(-), BAB/BAK (+). K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (+) PULMO : I : retraksi intercosta (+) P: fremitus (sde) P:sonor A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-)

TERAPI O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Ceftiaxon (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g). Asam amino (2x10cc) Asam traneksanat (3x50 mg) Suplemen (Alinamin F 3x0,25 cc )

19

SOAP 9 September 2012 S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+) ku, sesak (+), sianosis (++), ikterik (+) , hipersalivasi (+), demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(-), BAB/BAK (+). K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (+) PULMO : I : retraksi intercosta (+) P: fremitus (sde) P:sonor A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani P: NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-) Tanggal 10/09/2012 Pasien meninggal

TERAPI O2 1 liter/ menit Infus D10 % 10 tpm Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg). Injeksi Vit K (1 x 1mg). Dexamethasone (3 x 1 mg). Citiccoline (1 x 50 mg). Piracetam ( 1 x 75 mg). Aminophiline (3 x 4 g). Asam amino (2x10cc) Asam traneksanat (3x50 mg) Suplemen (Alinamin F 3x0,25 )

20