LAPORAN KASUS PTERIGIUM STADIUM II + DRY EYES

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/bangsa Peker!aan Alamat : Ny. A : Perempuan : 51 tahun : Islam : Papua/Ind nesia : I"# : $an k%ari

#anggal Pemeriksaan : 1&/11/'(11 "umah sakit : P liklinik $ata "S)S

ANAMNESIS KU A# : "asa menggan!al pada kedua mata :

*irasakan se!ak 1 tahun yang lalu. Air mata berlebihan +,- pada kedua mata dirasakan bersamaan dengan keluhan utama. Nyeri +,-. K t ran mata berlebihan +/-. mata seperti berpasir +,-. mata merah +/-. Silau +/-.gatal +/-. si merasa penglihatan kabur terutama pada malam hari. 0SI merasa penglihatan kabur terutama pada malam hari. "i%ayat mata sering merah +,1

"i%ayat ber bat sebelumnya +,- dengan keluhan yang sama dan diberikan bat tetes mata. "i%ayat trauma +/"i%ayat 1ipertensi dan *$ disangkal

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI Inspeksi OD 2dema +/N rmal 3akrimasi +,1iperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum %!la Mata Mekanis e Muskular ODS OD Jernih N rmal 6 klat. kripte +,7ulat. Sentral Jernih Jernih N rmal 6 klat. kripte +,7ulat. Sentral Jernih men5apai pupil N rmal Ke segala arah OS 2dema +/N rmal 3akrimasi +,1iperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil N rmal Ke segala arah

Palpebra Silia Apparatus Lakri alis K!n"un#ti$a

- OS K!rnea %ilik Mata Depan Iris Pupil Lensa

8ambar 1. $ata pasien

8ambar '. $ata pasien

8ambar 9. $ata pasien

Palpasi
3

Tensi Okuler N&eri Tekan Massa Tu !r Glan'ula PreAurikuler

OD #n +/+/#idak Ada Pembesaran

OS #n +/+/#idak Ada Pembesaran

T!n! etri o #idak dilakukan pemeriksaan

(isus :0* : ;/; :0S : ;/;

)a pus $isual o #idak dilakukan pemeriksaan

)!l!r sense o #idak dilakukan pemeriksaan

Li#*t sense o #idak dilakukan pemeriksaan

Pen&inaran !blik
4

K!n"un#ti$a

OD 1iperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil Jernih N rmal 6 klat. Kripte +,7ulat. Sentral. "6 +,Jernih

OS 1iperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil Jernih N rmal 6 klat. Kripte +,7ulat. Sentral. "6 +,Jernih

K!rnea %ilik Mata Depan Iris Pupil Lensa

Dia+an!sk!pi o #idak dilakukan pemeriksaan

O+tal !sk!pi #idak dilakukan pemeriksaan

Slit la p o S30* : k n!ungti<a hiperemis +/-.tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. k rnea !ernih. 7$* kesan n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,-. lensa !ernih. o S30S : k n!ungti<a hiperemis +/-.tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil k rnea !ernih. 7$* kesan n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,-. lensa !ernih.

Lab!rat!riu o #idak dilakukan pemeriksaan

RESUME Se rang Perempuan berumur 51 tahun ber bat ke P liklinik $ata "umah Sakit )ahidin Sudir hus d $akassar dengan keluhan utama rasa menggan!al pada kedua mata. *irasakan se!ak 1 tahun yang lalu. Air mata berlebihan +,- pada kedua mata dirasakan bersamaan dengan keluhan utama. Nyeri +,-. K t ran mata berlebihan +/-. mata seperti berpasir +,-. mata merah +/-. Silau +/-.gatal +/-. si merasa penglihatan kabur terutama pada malam hari. 0SI merasa penglihatan kabur terutama pada malam hari. "i%ayat mata sering merah +,-. "i%ayat ber bat sebelumnya +,- dengan keluhan yang sama dan diberikan bat tetes mata. "i%ayat trauma +/"i%ayat 1ipertensi dan *$ disangkal Pada pemeriksaan =talm l gi didapati inspeksi pada 0* tampak selaput berbentuk

segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. lakrimasi +,-. Pada 0S tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. lakrimasi +,-. Pada pemeriksaan re=raksi didapatkan :0* : ;/; dan :0S: ;/;. Pada palpasi tidak ditemukan kelainan. Penyinaran blik pada 0* didapatkan hiperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. k rnea !ernih. 7$* kesan n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,- dan lensa !ernih. Penyinaran blik pada 0S didapatkan hiperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. k rnea !ernih. 7$* kesan n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,- dan lensa !ernih. Pada pemeriksaan slit lamp 0* didapatkan hiperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. k rnea !ernih. 7$* kesan n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,- dan lensa !ernih. Pada pemeriksaan slit lamp 0S didapatkan hiperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. k rnea !ernih. 7$* kesan n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,- dan lensa !ernih.
6

DIAGNOSIS o 0*S Pterigium Stadium II , *ry 2yes TERAPI 6end 3yters 2* ; dd gtt 1 0*S 6.7erry tab. 141

AN,URAN 2ksisi Pterigium , 8ra=t

DISKUSI

*ari hasil pemeriksaan pada pasien ini. ditemukan keluhan utama rasa menggan!al pada keuda mata. *ialami se!ak > 1 tahun yang lalu. *isertai air mata berlebihan pada kedua mata.. Pada pemeriksaan =talm l gi didapatkan :0* : ;/; :0S: ;/;. Penyinaran blik pada 0* didapatkan hiperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. k rnea !ernih. 7$* kesan n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,- dan lensa !ernih. Penyinaran blik pada 0S didapatkan hiperemis +/-. tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan ape4 mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. k rnea !ernih. 7$* kesan n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,- dan lensa !ernih.Pada pemeriksaan Slit 3amp. S30* : selaput berbentuk segitiga di nasal dengan
7

apeks mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. K rnea !ernih. 7$* n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,-. lensa !ernih. S30S : selaput berbentuk segitiga di nasal dengan apeks mele%ati limbus dan belum men5apai pupil. K rnea !ernih. 7$* n rmal. iris 5 klat. kripte +,-. pupil bulat. sentral. "6 +,-. lensa !ernih. 7erdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan =talm l gi dapat disimpulkan bah%a pasien menderita 0*S Pterigium Stadium II dan *ry 2ye. Pterigium merupakan pertumbuhan =ibr <askuler k n!ungti<a yang bersi=at degenerati= dan in<asi<e. berbentuk segitiga yang tumbuh men!alar ke k rnea dengan pun5ak segitiga di k rnea. #imbunan atau ben! lan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman karena biasanya akan berkembang dan semakin membesar ke daerah k rnea. Pterigium umumnya asimpt matis atau akan memberikan keluhan berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin menimbulkan astigmat akibat adanya perubahan bentuk k rnea akibat adanya mekanisme penarikan leh pterigium serta terdapat pendataran dari pada meridian h ri? ntal pada k rnea. 7erdasarkan stadiumnya. pterygium dibagi men!adi @. yaitu : Stadium I Stadium II Stadium III Stadium I: : belum men5apai limbus : sudah mele%ati limbus dan belum men5apai pupil : sudah menutupi pupil : sudah mele%ati pupil

Sinar ultra<i let terutama sinar U:7 beserta p lutannya merupakan pen5etus ter!adinya inflamasi kronik sebagai penyebab pertumbuhan !aringan pterigium. selain itu kekeringan okular dan p lusi lingkungan dapat berperan serta dalam pr gresi<itas pterigium dan rekurensinya 3esi biasanya terdapat di sisi nasal k n!ungti<a bulbi. 7isa di!umpai di sisi nasal dan temp ral pada satu mata +Pterigium dupleks-atau pada kedua mata +Pterigium bilateral-

8e!ala subyekti= : "asa perih. tergan!al. sensasi benda asing. silau. berair. gangguan <isus. masalah k smetik. Prinsip penanganan pterigium dibagi '. yaitu 5ukup dengan pemberian bat/ batan !ika pterigium masih dera!at 1 dan '. sedangkan tindakan bedah dilakukan pada pterigium yang melebihi dera!at '. #indakan bedah !uga dipertimbangkan pada pterigium dera!at 1 dan ' yang telah mengalami gangguan penglihatan. 3indungi mata dengan pterigium dari sinar matahari. debu dan udara kering dengan ka5amata pelindung. Pr gn sis <isual dan k smetik dari eksisi pterigium adalah baik Pada pasien ini diberikan air mata buatan. pemakaian air mata arti=i5ial ini diperlukan untuk membasahi permukaan 5ular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan air mata.

PTERIGIUM

I-

DEFENISI Pterigium adalah kelainan pada k n!ungti<a bulbi. pertumbuhan =ibr <askular k n!ungti<a yang bersi=at degenerati= dan in<asi=. Pertumbuhan ini biasanya terdapat pada 5elah kel pak bagian nasal ataupun temp ral k n!ungti<a yang meluas ke daerah k rnea. Pterigium berbentuk segitiga dengan pun5ak di bagian sentral atau di daerah k rnea.
9

Pterigium mudah meradang dan bila ter!adi iritasi. maka bagian pterigium akan ber%arna merah. Pterigium sering mengenai kedua mata. $enurut 1amur% n pterygium merupakan K n!ungti<a bulbi pat l gik yang menun!ukkan penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh men!alar ke k rnea dengan pun5ak segitiga di k rnea . Pterygium berasal dari bahasa yunani. yaitu pteron yang artinya AwingB atau sayap.1 II- EPIDEMIOLOGI *i Amerika Serikat. kasus pterigium sangat ber<ariasi tergantung pada l kasi ge gra=isnya. *i daratan Amerika serikat. Pre<alensinya berkisar kurang dari 'C untuk daerah di atas @( lintang utara sampai 5/15C untuk daerah garis lintang 'D/9; dera!at. 1ubungan ini ter!adi untuk tempat/tempat yang pre<alensinya meningkat dan daerah/daerah ele<asi yang terkena penyinaran ultra<i let untuk daerah di ba%ah garis lintang utara ini.' Pterigium relati= !arang di 2r pa. Kebanyakan pasien berasal dari daerah dengan garis lintang 9(/95 dari kedua sisi eEuat r. *istribusi ge gra=is ini mengindikasikan bah%a sinar U: merupakan =akt r risik yang penting. Pterigium dilap rkan bisa ter!adi pada g l ngan laki/laki dua kali lebih banyak dibandingkan %anita. Jarang sekali rang menderita pterigium umurnya di ba%ah '( tahun. Untuk pasien umurnya diatas @( tahun mempunyai pre<alensi yang tertinggi. sedangkan pasien yang berumur '(/@( tahun dilap rkan mempunyai insidensi pterigium yang paling tinggi.'

III- ANATOMI DAN FISIOLOGI

10

Ga bar .- Anat! i Mata Struktur dan =ungsi mata sangat rumit dan mengagumkan. Se5ara k nstan mata menyesuaikan !umlah 5ahaya yang masuk. memusatkan perhatian pada b!ek yang dekat dan !auh serta menghasilkan gambaran yang k ntinu yang dengan segera dihantarkan ke tak.9 $ata adalah suatu struktur s=eris berisi 5airan yang dibungkus leh tiga lapisan. *ari luar ke dalam. lapisan/lapisan tersebut adalah : '.@ 1. Sklera/k rnea '. K r id/badan siliar/iris. 9. "etina @. Sebagian besar mata dilapisi leh !aringan ikat yang pr tekti= dan kuat disebelah luar. s5lera yang membentuk bagian putih. 5. *i anteri r +kearah depan-. lapisan luar terdiri atas k rnea transparan tempat le%atnya berkas/berkas 5ahaya ke anteri r mata.

11

;. 3apisan tengah diba%ah s5lera adalah k r id yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh/pembuluh darah untuk member makan retina. &. 3apisan paling dalam diba%ah k r id adalah retina. yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen disebelah luar dan sebuah lapisan sara= di dalam. D. "etina mengandung sel batang dan sel keru5ut. = t resept r yang mengubah energy 5ahaya men!adi impuls syara=. Struktur mata manusia ber=ungsi utama meng= kuskan 5ahaya ke retina. Semua k mp nen/k mp nen yang dile%ati 5ahaya sebelum sampai ke retina may ritas ber%arna gelap untuk meminimalisir pembentukan 5ahaya yang akan di= kuskan ke retina. 5ahaya ini akan menyebabkan perubahan kimia%i pada sel = t sensiti= di retina. 1al ini akan merangsang impuls/impuls sara= ini dan men!alarkannya ke tak.' K n!ungti<a adalah membran muk sa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan p steri r kel pak mata +k n!ungti<a palpebralis- dan permukaan anteri r sklera +k n!ungti<a bulbaris -. K n!ungti<a bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra +suatu sambungan muk kutan- dan dengan epitel k rnea di limbus. K n!ungti<a palpebralis melapisi permukaan p steri r kel pak mata dan melekat erat ke tarsus. *i tepi superi r dan in=eri r tarsus. k n!ungti<a melipat ke p steri r+pada = rniks superi r dan in=eri r- dan membugkus !aringan episklera men!adi k n!ungti<a bulbaris.' K n!ungti<a palpebralis mendapat suplai darah dari arteri palpebra sedangkan k n!ungti<a bulbaris mendapat suplai darah dari arteri siliaris anteri r 5abang dari arteri =talmikus. Persara=an sens rik di 5 ntr l leh lakrimal. supra rbita. in=ra rbiatal 5abang dari ner<us trigeminus 5abang =talmikus. K n!ungti<a bulbaris melekat l nggar ke septum rbitale di = rni5es dan melipat berkali/kali. Adanya lipatan/lipatan ini memungkinkan b la mata bergerak dan memperbesar k n!ungti<a sekret rik +duktus/duktus kelen!ar lakrimal bermuara ke = rniks temp ral superi r-. K n!ungti<a bulbaris melekat l nggar dengan 5apsula ten n dan s5lera diba%ahnya ke5uali limbus.' K rnea adalah !aringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah !am tangan ke5il. K rnea disisipkan ke s5lera di limbus. lekuk melingkar pada
12

persambungan ini disebut sulkus skleralis. K rnea de%asa rata/rata mempunyai tebal (.5@ mm ditengah. sekitar (.;5 mm ditepi. dan diameternya sekitar11.5 mm dari anteri r dan p steri r. k rnea mempunyai lima lapisan yang berbeda : lapisan epitel +yang bersambung dengan lapisan epitel k n!ungti<a bulbaris-. lapisan b %man. str ma. membrane des5ement dan lapisan end tel. Sumber nutrisi untuk k rnea adalah pembuluh/pembuluh darah limbus. hum r aEu s. dan air mata. K rnea super=i5ial !uga mendapat ksigen sebagian besar dari atm s=er. Sara=/sara= sens rik k rnea didapatkan dari per5abangan pertama n. trigeminus + =talmika-.'

Ga bar /Anat! i K!n"un#ti$a Palpebra K n!ungti<a merupakan membran yang menutupi sklera dan kel pak bagian belakang. 7erma5am/ma5am bat mata dapat diserap melalui k n!ungti<a ini. K n!ungti<a mengandung kelen!ar musin yang dihasilkan leh sel 8 blet. $usin bersi=at membasahi b la mata terutama k rnea. 5

K n!ungti<a terdiri atas tiga bagian. yaitu :

13

1. K n!ungti<a tarsal yang menutupi tarsus. k n!ungti<a tarsal sukar digerakkan dari tarsus. '. K n!ungti<a bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di ba%ahnya. 9. K n!ungti<a = rniks yang merupakan tempat peralihan k n!ungti<a tarsal dengan k n!ungti<a bulbi.K n!ungti<a bulbi dan k n!ungti<a = rniks berhubungan sangat l nggar dengan !aringan di ba%ahnya. sehingga b la mata mudah bergerak. 5 *iduga pelbagai =akt r risik menyebabkan ter!adinya degenerasi elast tis !aringan k lagen dan pr li=erasi =ibr <askular. *an pr gresi<itasnya diduga merupakan hasil dari kelainan lapisan 7 %man k rnea. 7eberapa studi menun!ukkan adanya predisp sisi genetik untuk k ndisi ini. 5 Seringkali tidak ada ge!ala spesi=ik yang dirasakan leh mereka dengan pterygium. apalagi pada tahap/tahap a%al. Jika pun5ak +ape4- sudah memasuki area pupil. maka bisa mengganggu penglihatan. di sini ge!ala baru pada umumnya dirasakan karena adanya halangan pada aksis <isual. ; K rnea adalah !aringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah !am tangan ke5il. K rnea disisipkan ke s5lera di limbus. lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. K rnea de%asa rata/rata mempunyai tebal (.5@ mm ditengah. sekitar (.;5 mm ditepi. dan diameternya sekitar11.5 mm dari anteri r dan p steri r. k rnea mempunyai lima lapisan yang berbeda : lapisan epitel +yang bersambung dengan lapisan epitel k n!ungti<a bulbaris-. lapisan b %man. str ma. membrane des5ement dan lapisan end tel. Sumber nutrisi untuk k rnea adalah pembuluh/pembuluh darah limbus. hum r aEu s. dan air mata. K rnea super=i5ial !uga mendapat ksigen sebagian besar dari atm s=er. Sara=/sara= sens rik k rnea didapatkan dari per5abangan pertama n. trigeminus + =talmika-.'

14

Ga bar- Lapisan k!rnea

K rnea merupakan !aringan a<skuler. bersi=at transparan. berukuran 11 F 1' mm h ri? ntal dan 1( F 11 mm <erti5al. serta memiliki indeks re=raksi 1.9&. K rnea memberikan k ntribusi &@ C atau setara dengan @9.'5C di ptri +*- dari t tal 5D.;( kekuatan di ptri mata manusia. K rnea !uga merupakan sumber astigmatisme pada sistem pti5. *alam nutrisinya. k rnea bergantung pada di=usi gluk sa dari aEueus hum r dan ksigen yang berdi=usi melalui lapisan air mata. Sebagai tambahan. k rnea peri=er disuplai ksigen dari sirkulasi limbus. K rnea adalah salah satu rgan tubuh yang memiliki densitass u!ung F u!ung sara= terbanyak dan sensiti=itasnya adalah 1(( kali !ika dibandingkan dengan k n!ungti<a. Pada beberapa kasus. gaya tekan terhadap k rnea dapat menyebabkan astigmatisme k rnea yang parah. Pterygium yang tumbuh se5ara pasti semakin ke dalam yang !uga menyebabkan perlukaan pada !aringan k n!ungti<a dapat mengganggu gerakan b la mata se5ara bertahapG pasien akan mengalami pandangan berganda pada abduksi +saat meman/ dang men!auhi aksis tubuh. misal ke kanan atau ke kiri-. & K rnea ber=ungsi sebagai membrane pelindung dan A!endelaB yang dilalui berkas 5ahaya menu!u retina. Si=at tembus 5ahayanya disebabkan leh strukturnya yang uni= rm. a<askuler dan deturgesensi. *eturgesensi atau keadaan dehidrasi relati= !aringan k rnea.
15

dipertahankan leh Ap mpaB bikarb nat akti= pada end tel dan leh =ungsi sa%ar epitel dan end tel. *alam mekanisme dehidrasi ini. end tel !auh lebih penting daripada epitel. dan kerusakan kimia%i atau =isis pada end tel berdampak !auh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel Fsel end tel menyebabkan edema k rnea dan hilangnya si=at transparan. Sebaliknya. kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema str ma k rnea l kal sesaat yang akan menghilang bila sel F sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mata prek rneal menghasilkan hipert nitas ringan lapisan air mata tersebut. yang mungkin merupakan =a5t r lain dalam menarik air dari str ma k rnea super=i5ial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi.

Ga bar- Fisi!l!#i k!rnea

Penetrasi k rnea utuh leh bat bersi=at bi=asik. Substansi larut F lemak dapat melalui epitel utuh dan substantia larut F air dapat melalui str ma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui k rnea. bat harus larut F lemak dan larut F air sekaligus. 2pitel adalah sa%ar yang e=esien terhadap masuknya mikr rganisme kedalam

k rnea. Namun sekali k rnea in 5edera. str ma a<askuler dan membrane b %man mudah terkena in=eksi leh berbagai ma5am rganism. seperti bakteri. <irus. amuba. dan !amur.

16

I(-

0ISTOLOGI Se5ara hist l gis. pterygium menu!ukkan perubahan yang sama dengan pinguekula. 2pitel dapat sa!a n rmal. akant tik. hiperkerat sis atau bahkan displasia. Pemeriksaan sit l gi pada permukaan sel pterygium terlihat abn rmal dan menun!ukkan peningkatan densitas sel g blet dengan metaplasia sEuam sa !uga menun!ukkan adanya permukaan sit l gi yang abn rmal pada area lain di k n!ungti<a bulbi pada area tanpa adanya pterygium. Substansia pr pria menun!ukkan degenerasi elast tik !aringan k lagen seperti yang dilap rkan leh Austin dkk' seperti elast displasia dan elast distr pi. K lagen selan!utnya menghasilkan maturasi dan degenarasi abn rmal. Sumber serat atau =iber kemungkinan berasal dari =ibr blast yang mengalami degenerasi.'

(- ETIOLOGI #erdapat banyak perdebatan mengenai eti l gi atau penyebab pterygium. *isebutkan bah%a radiasi sinar Ultra <i let 7 sebagai salah satu penyebabnya. Sinar U:/7 merupakan sinar yang dapat menyebabkan mutasi pada gen suppress r tum r p59 pada sel/sel benih embri nal di basal limbus k rnea. #anpa adanya ap pt sis +pr gram kematian sel-. perubahan pertumbuhan =akt r 7eta akan men!adi berlebihan dan menyebabkan pengaturan berlebihan pula pada sistem k lagenase. migrasi seluler dan angi genesis. Perubahan pat l gis tersebut termasuk !uga degenerasi elast id k lagen dan timbulnya !aringan =ibr <esikular. seringkali disertai dengan in=lamasi. 3apisan epitel dapat sa!a n rmal. menebal atau menipis dan biasanya menun!ukkan dysplasia.' #erdapat te ri bah%a mikr trauma leh pasir. debu. angin. in=lamasi. bahan iritan lainnya atau kekeringan !uga ber=ungsi sebagai =akt r resik pterygium. 0rang yang banyak menghabiskan %aktunya dengan melakukan akti<itas di luar ruangan lebih sering mengalami pterygium dan pinguekula dibandingkan dengan rang yang melakukan akti<itas di dalam ruangan. Kel mp k masyarakat yang sering terkena pterygium adalah petani. nelayan atau lahraga%an +g l=- dan tukang kebun. Kebanyakan timbulnya pterygium memang multi=akt rial dan termasuk kemungkinan adanya keturunan +=akt r herediter-.& Pterygium banyak terdapat di nasal daripada temp ral. Penyebab d minannya pterygium terdapat di bagian nasal !uga belum !elas diketahui namun kemungkinan
17

disebabkan meningkatnya kerusakan akibat sinar ultra <i let di area tersebut. Sebuah penelitian menyebutkan bah%a k rnea sendiri dapat beker!a seperti lensa menyamping +side/ n- yang dapat mem= kuskan sinar ultra <i let ke area nasal tersebut. #e ri lainnya menyebutkan bah%a pterygium memiliki bentuk yang menyerupai tum r. Karakteristik ini disebabkan karena adanya kekambuhan setelah dilakukannya reseksi dan !enis terapi yang diikuti selan!utnya +radiasi. antimetab lit-. 8en p59 yang merupakan penanda ne plasia dan ap pt sis ditemukan pada pterygium. Peningkatan ini merupakan kelainan pertumbuhan yang menga5u pada pr li=erasi sel yang tidak terk ntr l daripada kelainan degenerati=.' 1. Paparan sinar matahari +U:Paparan sinar matahari merupakan =akt r yang penting dalam perkembangan ter!adinya pterigium. 1al ini men!elaskan mengapa insidennya sangat tinggi pada p pulasi yang berada pada daerah dekat eEuat r dan pada menghabiskan banyak %aktu di lapangan. '. kimia Iritasi kr nik dari lingkungan +udara. angin. debuHakt r lainnya yang berperan dalam terbentuknya pterigium adalah alergen. bahan berbahaya. dan bahan iritan +angin. debu. p lutan-. U:/7 merupakan mutagenik untuk p59 tum r supress r gen pada stem sel limbal. #anpa ap pt sis. trans= rming gr %th =a5t r/beta <er pr duksi dan memi5u ter!adinya peningkatan k lagenasi. migrasi seluler. dan angi genesis. Selan!utnya perubahan pat l gis yang ter!adi adalah degenerasi elast id k lagen dan timbulnya !aringan =ibr <askuler subepitelial. K rnea menun!ukkan destruksi membran 7 %man akibat pertumbuhan !aringan =ibr <askuler. Hakt r risik yang mempengaruhi antara lain :1 1. Usia Pre<alensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia banyak ditemui pada usia de%asa tetapi dapat !uga ditemui pada usia anak/anak. #an berpendapat pterygium terbanyak pada usia dekade dua dan tiga 5. *i "SU* AA tahun '((9/'((5 didapatkan usia terbanyak 91 F @( tahun yaitu '&.'(C . '. Peker!aan
18

rang F rang yang

Pertumbuhan pterygium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar U:. 9. #empat tinggal 8ambaran yang paling men5 l k dari pterygium adalah distribusi ge gra=isnya. *istribusi ini meliputi seluruh dunia tapi banyak sur<ei yang dilakukan setengah abad terakhir menun!ukkan bah%a negara di khatulisti%a memiliki angka ke!adian pterygium yang lebih tinggi. Sur<ei lain !uga menyatakan rang yang menghabiskan 5 tahun pertama kehidupannya pada garis lintang kurang dari 9( ( memiliki risik penderita pterygium 9; kali lebih besar dibandingkan daerah yang lebih selatan. @. Jenis kelamin #idak terdapat perbedaan risik antara laki/laki dan perempuan. 5. 1erediter Pterygium diperengaruhi =akt r herediter yang diturunkan se5ara aut s mal d minan . ;. In=eksi 1uman Papil ma :irus +1P:- dinyatakan sebagai =akt r penyebab pterygium. &. Hakt r risik lainnya Kelembaban yang rendah dan mikr trauma karena partikel/partikel tertentu seperti asap r k k . pasir merupakan salah satu =akt r risik ter!adinya pterygium. (I,ENIS DAN KLASIFIKASI PTERYGIUM Stadium I : belum men5apai limbus Stadium II : sudah mele%ati limbus dan belum men5apai pupil Stadium III : sudah menutupi pupil Stadium I: : sudah mele%ati pupil

19

Ga bar 1- Pteri#iu

sta'iu

Ga bar 2- Pteri#iu

sta'iu

Ga bar 3- Pteri#iu

sta'iu

Ga bar 4- Pteri#iu

sta'iu

7erdasarkan pr gresi=itas tumbuhnya :1 1. Stasi ner : relati= tidak berkembang lagi +tipis. pu5at. atr =i'. Pr gresi= : berkembang lebih besar dalam %aktu singkat (IIPATOFISIOLOGI Pat =isi l gi pterygium ditandai dengan degenerasi elast tik k lagen dan pl ri=erasi =ibr <askular. dengan permukaan yang menutupi epithelium. 1ist pat l gi k lagen abn rmal pada daerah degenerasi elast tik menun!ukkan bas =ilia bila di5at dengan hemat ksin dan e sin. Jaringan ini !uga bisa di5at dengan 5at untuk !aringan elasti5 akan tetapi bukan !aringan elasti5 yang sebenarnya. dihan5urkan leh elastase. D Se5ara hist pal gis ditemukan epitel k n!ungti<a irrekuler kadang/kadang berubah men!adi gepeng. Pada pun5ak pteregium. epitel k rnea menarik dan pada daerah ini membran bauman menghilang. #erdapat degenerasi str ma yang ber= li=erasi sebagai
20

leh karena !aringan ini tidak bisa

!aringan granulasi yang penuh pembulih darah. *egenerasi ini menekan kedalam k rnea serta merusak membran bauman dan st ma k rnea bagian atas. #er!adinya pterigium berhubungan erat dengan paparan sinar ultra<i let. kekeringan. in=lamasi dan paparan angin dan debu atau =a5t r iritan lainnya. U:/7 yang bersi=at mutagen terhadap gen P59 yang ber=ungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. Pelepasan yang berlebih dari sit kin seperti trans= rming gr %th =a5t r beta +#8H/I- dan <as5ular end thelial gr %th =a5t r +:28H- yang berperanan penting dalam peningkatan regulasi k lagen. migrasi sel angi genesis. Selan!utnya ter!adi perubahan pat l gi yang terdiri dari degenerasi k lagen elast id dan adanya !aringan =ibr <askular supepithelial. Pada k rnea nampak kerusakan pada membrane b %man tebal atu tipis dan kadang/kadang ter!adi dysplasia. D Pat =isi l gi pterigium ditandai dengan degenerasi elast tik k lagen dan pr li=erasi =ibr <askuler. dengan permukaan yang menutupi epithelium. 1ist pat l gi k lagen abn rmal pada daerah degenerasi elast tik menggunakan pe%arnaan hemat 4ylin dan e sin memperlihatkan adanya bas =il. J leh karena bertumbuhnya !aringan =ibr <askuler. yang sering kali disertai dengan adanya in=lamasi ringan. 2pitel bisa n rmal.

Pterigium memiliki tiga bagian : 1( 1. 7agian kepala atau 5ap. biasanya datar. terdiri dari ? na abu/abu pada k rnea yang kebanyakan terdiri atas =ibr blast. Area ini mengin<asi dan menghan5urkan lapisan b %man pada k rnea. 8ari ?at besi +ir n line/st 5kerKs line- dapat dilihat pada bagian anteri r kepala. Area ini !uga merupakan area k rnea yang kering. '. 7agian %hitish. #erletak langsung setelah 5ap. $erupakan sebuah lapisan <esi5ular yang tipis yang mengin<asi k rnea seperti halnya kepala. 9. 7agian badan atau ek r. merupakan bagian m bile +dapat bergerak -. lembut. merupakan area <esi5ular pada k n!ungti<a bulbi dan merupakan area paling u!ung. 7adan ini men!adi tanda yang khas untuk dilakukan k reksi pembedahan.

21

8ambar & : pterigiumD

(III-

MANIFESTASI KLINIS Pterygium dapat ditemukan dalam berbagai bentuk. Pterygium dapat hanya terdiri

atas sedikit <askular dan tidak ada tanda/tanda pertumbuhan. Pterygium dapat akti= dengan tanda/tanda hiperemia serta dapat tumbuh dengan 5epat. Pasien yang mengalami pterygium dapat tidak menun!ukkan ge!ala apapun +asimpt matik-. Kebanyakan ge!ala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi. perubahan ta!am penglihatan. sensasi adanya benda asing atau = t = bia. Penurunan ta!am penglihatan dapat timbul bila pterygium menyeberang a4is <isual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme. 2=ek lan!utnya yang disebabkan membesarnya ukuran lesi menyebabkan ter!adinya dipl pia yang biasanya timbul pada sisi lateral. 2=ek ini akan timbul lebih sering pada lesi/lesi rekuren +kambuhan- dengan pembentukan !aringan parut. Pterigium dapat
22

tidak memberikan keluhan atau akan memberikan keluhan mata iritati=. gatal. merah. sensasi benda asing dan mungkin menimbulkan astigmat atau bstruksi aksis <isual yang akan memberikan keluhan gangguan penglihatan.'.@
I5DIAGNOSIS

Anamnesis Pterigium pada tahap a%al biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali +asimpt matik-.7eberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain: a. $ata sering berair dan tampak merah. b. $erasa seperti ada benda asing 5. #imbul astigmatase akibat k rnea tertarik penglihatan. d. Pada stadium yang lan!ut + dera!at III dan I: - dapat menutupi pupil dan aksis <isual sehingga ta!am penglihatan menurun.D.11.1' Pemeriksaan Fisik Pterigium bisa berupa berbagai ma5am perubahan =ibr =askular pada permukaan k n!ungti<a dan pada k rnea. Penyakit ini lebih sering menyerang pada k n!ungti<a nasal dan akan meluas ke k rnea nasal meskipun bersi=at sementara dan !uga pada l kasi yang lain. 8ambaran klinis bisa dibagi men!adi ' katag ri umum. sebagai berikut : 1. Kel mp k kesatu pasien yang mengalami pterygium berupa pl ri=erasi minimal dan penyakitnya lebih bersi=at atr =i. Pterygium pada kel mp k ini 5enderung lebih pipih dan pertumbuhannya lambat mempunyai insidensi yang lebih rendah untuk kambuh setelah dilakukan eksisi. '. Pada kel mp k kedua pterygium mempunyai ri%ayat penyakit tumbuh 5epat dan terdapat k mp nen ele<asi !aringan =ibr <askular. Ptrerygium dalam grup ini mempunyai perkembangan klinis yang lebih 5epat dan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi untuk setelah dilakukan eksisi. Pemeriksaan Oftalmologis
23

leh pertumbuhan pterigium tersebut.

biasanya astigmatase %ith the rule ataupun astigmatase irregular sehingga menganggu

a. Jaringan =ibr <askular berbentuk segitiga yang terdiri dari kepala yang mengarah ke k rnea dan badan. b. *era!at pertumbuhan pterigium ditentukan berdasarkan bagian k rnea yang leh pertumbuhan pterigium dan dapat men!adi gradasi. / Stadium 1 : Jika hanya terbatas pada limbus k rnea / Stadium ': Sudah mele%ati limbus k rnea tetapi tidak lebih dari ' mm mele%ati k rnea. / Stadium 9: Sudah melebihi dera!at dua tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan 5ahaya n rmal +diameter pupil sekitar 9/@ mm/ Stadium @: sudah mele%ati pupil sehingga menganggu penglihatan. D.11.1' 5DIAGNOSA %ANDING *iagn sis banding pterigium adalah pinguekula dan pseud pterigium. Pinguekula merupakan ben! lan pada k n!ungti<a bulbi yang ditemukan pada rangtua. terutama yang matanya sering mendapatkan rangsangan sinar matahari. debu. dan angin panas. Lang membedakan pterigium dengan pinguekula adalah bentuk n dul. terdiri atas !aringan hyaline dan !aringan elasti5 kuning. !arang bertumbuh besar. tetapi sering meradang. 1.& Pseud pterigium merupakan perlekatan k n!ungti<a dengan k rnea yang 5a5at. Sering pseud pterigium ini ter!adi pada pr ses penyembuhan tukak k rnea. sehingga k n!ungti<a menutupi k rnea. Pseud pterigium !uga sering dilap rkan sebagai dampak sekunder penyakit peradangan pada k rnea. Pseud pterigium dapat ditemukan dibagian apapun pada k rnea dan biasanya berbentuk blieE. Sedangkan pterigium ditemukan se5ara h ri? ntal pada p sisi !am 9 atau !am J. J

24

Ga bar- Pin#uekula

Ga bar 6 7 Pseu'!pteri#ium Perbe'aan Pteri#iu 'an Pseu'!pteri#iu Pteri#iu Pseu'!pteri#iu Pr ses degenerasi Pr ses in=lamasi Sering ter!adi pada #er!adi pada semua umur rang tua Pada k n!ungti<a nasal *apat ter!adi pada semua sisi atau temp ral dari k n!ungti<a Pr gresi=. regresi= atau 7iasanya stasi ner stati ner Negati<e P siti=

Eti!l!#i U ur L!kasi Sta'iu Tes s!n'ase

#able 1. Perbedaan pterigium dan pseud pterigium J

Sikatrik k rnea merupakan penyembuhan luka pada k rnea. baik akibat radang . maupun trauma. Ada 9 !enis sikatrik k rnea. yaitu : 1. Nebula

25

Penyembuhan akibat keratitis super=isialis. Kerusakan k rnea pada membrana 7 %man sampai 1/9 str ma .Pada pemeriksaan terlihat seperti kabut di k rnea. hanya dapat dilihat di kamar gelap dengan = 5al iluminati n dan bantuan ka5a pembesar.

8ambar. Sikatrik k rnea / Nebula

'. $akula Penyembuhan akibat ulkus k rnea. Kerusakan k rnea pada 1/9 str ma sampai '/9 ketebalan str ma. Pada pemeriksaan terlihat putih di k rnea. dapat dilihat di kamar dengan = 5al iluminati n / batere tanpa bantuan ka5a pembesar.

8ambar. Sikatrik k rnea F $akula

9. 3ek ma Penyembuhan akibat ulkus k rnea . Kerusakan k rnea lebih dari '/9 ketebalan str ma. K rnea tampak putih. dari !auh sudah kelihatan. Apabila ulkus k rnea sampai

26

tembus ke end tel. akan ter!adi per= rasi. dengan tanda Iris pr laps. 60A dangkal. #I0 menurun. Sembuh men!adi lek ma adheren +lek ma disertai sinekhia anteri r-

8ambar. Sikatrik k rnea / 3ek ma

5I-

PENATALAKSANAAN aMe'ika ent!sa Pterigium sering bersi=at rekuren. terutama pada pasien yang masih muda. 7ila pterigium meradang dapat diberikan ster id atau suatu tetes mata dek ngestan. Peng batan pterigium adalah dengan sikap k nser<ati= atau dilakukan pembedahan bila ter!adi gangguan penglihatan akibat ter!adinya astigmaisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan. @.J 3indungi mata dengan pterigium dari sinar matahari. debu dan udara kering dengan ka5amata pelindung. 7ila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi ster id. 7ila terdapat delen +lekukan k rnea- beri air mata buatan dalam bentuk salep. 7ila <as k nstrikt r maka perlu 5 ntr l ' minggu dan bila terdapat perbaikan maka peng batan dihentikan. @.J

27

b- Tin'akan !perati+ #indakan pembedahan adalah suatu tindak bedah plastik yang dilakukan dengan indikasi: 1. '. 9. @. 5. ;. &. D. J. Pterigium telah memasuki k rnea lebih dari @ mm. Pertumbuhan yang pr gresi=. terutama pterigium !enis <as5ular. $ata terasa menggan!al. :isus menurun. terus berair. $ata merah sekali. #elah masuk daerah pupil atau mele%ati limbus. Alasan k smetik. $engganggu pergerakan b la mata. $endahului perasi intra kuler Pas5a perasi biasanya akan diberikan terapi lan!ut seperti pengggunaan sinar radiasi I atau terapi lainnya untuk men5egah kekambuhan seperti mit my5in 6. & Jenis 0perasi pada Pterigium antara lain D: - 7are s5lera : bertu!aun untuk menyatukan kembali k n!ungti<a dengan permukaan s5lera. Kerugian dari teknik ini adalah tingginya tingkat rekurensi pas5a pembedahan yang dapat men5apai @(/&5C. - Simple 5l sure : menyatukan langsung sisi k n!ungti<a yang terbuka. diman teknik ini dilakukan bila luka pada k n!unti<a relati<e ke5il. - Sliding =lap : dibuat insisi berbentuk huru= 3 disekitar luka bekas eksisi untuk memungkinkan dilakukannya penempatan =lap.

28

- " tati nal =lap : dibuat insisi berbentuk huru= U di sekitar luka bekas eksisi untuk membentuk seperti lidah pada k n!ungti<a yang kemudian diletakkan pada bekas eksisi. - 6 n!ungti<al gra=t : menggunakan =ree gra=t yang biasanya diambil dari k n!ungti<a bulbi bagian superi r.

8ambar 1( : Jenis/ !enis perasi pterigium@ a. 7are s5lera b. Simple 5l sure 5. Sliding =lap d. " tati nal =lap e. 6 n!ungti<al gra=t

29

#indakan pembedahan untuk eksisi pterigium biasanya bisa dilakukan pada pasien ra%at !alan dengan menggunakan anestesi l 5al. bila perlu diperlukan dengan memakai sedasi. Pera%atan pas5a perasi. mata pasien biasanya merekat pada malam hari. dan dira%at memakai antin=lamasi.D.J.1( bat tetes mata atau salep mata antibi tik atau

5II-

KOMPLIKASI Salah satu k mplikasi yang disebabkan leh pterigium adalah astigmat karena pterigium dapat menyebabkan perubahan bentuk k rnea akibat adanya mekanisme penarikan leh pterigium serta terdapat pendataran dari pada meridian h ri? ntal pada k rnea yang berhubungan dengan adanya astigmat. $ekanisme pendataran dari meridian h ri? ntal itu sendiri belum !elas. 1al ini diduga akibat terbentuknya Atear menis5usB antara pun5ak k rnea dan peninggian pterigium. Astigmat yang ditimbulkan leh pterigium adalah astigmat A%ith the rule A dan irregular astigmat 1(. K mplikasi lain yang dapat disebabkan yaitu mata kemerahan. iritasi. luka kr nik dari k n!ungti<a dan k rnea K mplikasi intra/ perati= dapat ter!adi per= rasi k rnea atau s5lera dan trauma pada muskulus rektus medial atau lateral. K mplikasi p st/ perati= bisa ter!adi in=eksi. granul ma dan sikatriks k rnea.;

5III- PROGNOSIS Pr gn sis <isual dan k smetik dari eksisi pterigium adalah baik. Pr sedur dapat dit leransi dengan baik leh pasien. dan disamping rasa tak nyaman pada hari/ hari pertama p st/ perati=. pasien bisa melan!utkan akti<itas se5ara penuh dalam @D !am. J

30

DRY EYES
*ry eyes merupakan suatu keadaan dimana ter!adi ketidaknyamanan dalam pengelihatan penderita yang disebabkan karena kekurangan kelembaban. lubrikasi dan agen dalam mata. Saat ini. dry eyes lebih sering ter!adi dibandingkan pada masa/masa lampau. 1al ini dapat distimulasi leh berbagai aspek lingkungan seperti udara yang dapat mengiritasi mata dan lapisan air mata men!adi kering. Penderita dry eyes sering merasakan ketidaknyamanan dalam mata sehingga mereka sering mengeluhkan perasaan seperti iritasi. tanda/tanda in=lamasi sering merasa ada benda asing di mata. Penderita dengan *ry eyes kr nis didiagn sis leh d kter !ika keluhan dry eyes ter!adi berulang sehingga menurunkan !umlah air mata yang menyebabkan ge!ala bertahan dalam peri de yang lama. Penderita dry eyes sering di!umpai pada mereka yang sering menggunakan k mputer dalam !angka pan!ang. 19 Keluhan pada Sindr m *ry eye: 19 "asa kering. berpasir/gatal. "asa terbakar $ata merah Penglihatan kabur Sensasi benda asing di mata = t = bia

31

Sindr ma dry eye sangat k mpleks penyebabnya dan diatasi berdasarkan penyebabnya. tetapi sementara men5ari penyebabnya dapat !uga diatasi terlebih dahulu keluhan lainnya seperti kering. gatal dan rasa terbakar. #u!uan utama dari peng batan sindr m dry eye adalah penggantian 5airan mata. #erapi yang saat ini dianut adalah air mata buatan sebagai pelumas air mata. 19

DAFTAR PUSTAKA

1. '.

Ilyas. Sidharta. Ilmu Penyakit $ata edisi ;. Jakarta: Hakultas Ked kteran Uni<ersitas Ind nesia. '((;.p.'/&.11&. Hisher. Jer me P. Pterigium. M nlineN. '(11 $aret &. M5ited '(11 N <ember ''N. A<ailable =r m : hhtp://%%%.emedi5ine.5 m/arti5le.htm

9.

An nymus. Pterigium. M nlineN '((J. M5ited '(11 N <ember ''N A<ailable =r m : http://%%%.d kter/ nline. rg/inde4.php.htm

@.

Skuta. 8reg ry 3. 6ant r. 3 uis 7. )eiss. Jayne S. 6lini5al Appr a5h t *ep siti ns and *egenerati ns = the 6 n!ungti<a. 6 rnea. and S5lera. In : 24ternal *isease and 6 rnea. San Hransis5 : Ameri5an A5ademy = 0phtalm l gy. '((D. P.D/19. 9;;.

5.

Hinger. Paul #. pterigium M nlineN. '(1(. M5ited '(11 N <ember ''N. A<ailable =r m : http://%%%.eye5an5er.5 m/de=ault.asp4.htm

;.

*rakeir n. Pterigium. M nlineN'((J. M5ited '(11 N <ember ''N. A<ailable =r m : http://drakeir n.% rdpress.5 m/in= /pterigium.htm

32

&.

An nymus. Pterigium. M nlineN '((J. M5ited '(11 N <ember ''N. A<ailable =r m : http://PP$.pd=.5 m/in= /pterigium.htm

D.

"iri Julianti. Pterigium.M nlineN'((J.M5ited '(11 N <ember ''N. A<ailable =r m : http://=a5ulty =medi5ine.riau.5 m/pr sedures/pterigium.html

J.

Khurana.AK. *isease = the 6 n!ungti<a. In : 6 mprehensi<e 0pthalm l gy @ th editi n. Ne% *elhi:Ne% Age Internati nal.'((&. pD(/1

1(. $ahes%ari.se!al.Pterigium/indu5ed5 rnealre=ra5ti<e

5hanges.M nlineN'((&

M5ited

'(11

N <ember ''N. A<ailable =r m : http//:%%%.i! .in/arti5le.aspOissn 11. 3ang. 8erhad K. 6 n!ungti<a. In : 0phtalm l gy A P 5ket #e4tb #hieme Stutgart. '((( 1'. Hrit?. Anat mi dan Hisi l gi $ata. M nlineN '((J. M5ited '(11 N <ember ''N A<ailable =r m : http://arti5le/mata. rg/inde4.php.htm 19. *ahl Andre%. *ry 2yes Syndr me. M nlineN 1'/5/'((& M5ited '(11 N <ember ''N a<ailable =r m U"3: http://%%%.emedi5inehealth.5 m/dryPeyePsyndr me/page1DPem.htmQAuth rs and 2dit rs k Atlas. Ne% L rk :

33