Anda di halaman 1dari 18

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina

PENDAHULUAN
4

Konjungtiva merupakan bagian mata yang mudah berhubungan dengan dunia luar. Peradangan konjungtiva atau konjungtivitis dapat diakibatkan oleh infksi bakteri seperti pada konjungtivitis gonokok, virus, klamidia, alergi toksik, dan molluscum contagiosum. 1 Penyakit ini bervariasi mulai dari hyperemia ringan dengan mata berair, sampai konjungtivitis berat dengan banyak sekret purulen kental.2 Konjungtivitis vernalis yang juga dikenal sebagai catarrh musim semi dan Konjungtivitis musiman atau konjungtivitis musim kemarau, merupakan penyakit alergi bilateral yang jarang. Penyakit ini biasanya mulai pada tahun tahun prapubertas dan berlangsung selama ! 1" tahun. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada anak laki laki dibandingkan perempuan.2 #lergen spesifik sulit dilacak, tetapi biasanya pasien dengan konjungtivitis vernal menampilkan reaksi alergi lainnya, yang diketahui berhubungan dengan sensitifitas terhadap serbuk sari. Penyakit ini lebih jarang terjadi didaerah beriklim sedang dibanding hangat, dan hampir tidak ada didaerah dingin.2

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina

PEMBAHASAN
5

Anatomi
Konjungtiva merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata $Konjungtiva palpebralis% dan permukaan anterior sklera $Konjungtiva &ulbaris%. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra $suatu sambungan mukokutan% dan dengan epitel kornea di limbus.' Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. (i tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior $pada forniks superior dan inferior% dan membungkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris.' Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di forniks dan melipat berkali kali $plica semilunaris%. )ipatan tersebut memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan sekretorik konjungtiva. Konjungtiva bulbaris melekat longgar pada kapsul tenon dan sklera diba*ahnya, kecuali di limbus, yang merupakan tempat penyatuan konjungtiva dan kapsul tenon sepanjang 'mm.'

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina

+ambar 1 , #natomi konjungtiva

Histologi
)apisan epitel konjungtiva terdiri atas dua hingga lima lapisan sel epitel silindris bertingkat, superfisial dan basal. -el sel epitel superfisial mengandung sel sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. .ukus tersebut mendorong inti sel goblet ke tepi, dan diperlukan untuk disperse lapisan air mata prakornea secara merata. -el sel epitel basal ber*arna lebih pekat dibanding sel sel superfisial dan didekat limbus dapat mengandung pigmen.' -troma konjungtiva dibagi menjadi satu lapis adenoid $superfisial% dan satu lapis fibrosa $profundus%. )apisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan dibeberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa stratum germinativum. )apisan adenoid tersebut tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau ' bulan. )apisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung dan melekat pada lempeng tarsus. )apisan fibrosa tersebut tersusun longgar pada bola mata.'

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


(idalam stroma terdapat kelenjar lakrimal asesorius $ kelenjar Krause dan /olfring%, yang struktur dan fungsinya mirip kelenjar lakrimal. -ebagian besar kelenjar Krause terletak di forniks atas, dan sisanya di forniks ba*ah. Kelenjar *olfring terletak di tepi atas tarsus atas.'
7

Perdarahan dan Persarafan


#rteri arteri konjungtiva berasal dari arteri ciliaris anterior dan arteri palpebralis. Kedua arteri tersebut beranastomose dengan bebas dan bersama vena konjungtiva membentuk jarring vaskular konjungtiva. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan pertama 0ervus 1rigeminus $0.2%, dimana saraf ini memiliki serabut nyeri yang relatif sedikit.'

KONJUNGT ! T S
Konjungtivitis merupakan penyakit mata yang paling umum. +ejala penting pada konjungtivitis adalah sensasi benda asing, yaitu sensasi tergores atau terbakar, sensasi penuh disekeliling mata, gatal, dan fotofobia. -ensasi benda asing sering dihubungkan dengan edema dan hipertrofi papil yang biasanya menyertai hyperemia konjungtiva, dan rasa nyeri biasanya terjadi jika sudah mengenai kornea. Penyebab umumnya eksogen, tetapi bisa endogen.2 1anda tanda penting pada konjungtivitis adalah hiperemia, mata berair, eksudasi, pseudoptosis, hipertrofi papilar, kemosis, folikel, pseudomembran dan membrane, granuloma, dan adenopati pre aurikel.

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina

KONJUNGT ! T S !E"NAL
8

Definisi
Konjungtivitis vernalis merupakan konjungtivitis yang terjadi akibat reaksi hipersensitivitas humoral segera $1ipe 3% yang rekuren dan mengenai kedua mata. Penyakit ini cenderung mengenai anak kecil dan de*asa muda.2

E#idemiologi
Konjungtivitis vernalis biasanya mulai pada tahun tahun prapubertas dan berlangsung selama ! 1" tahun. Penyakit ini lebih banyak menyerang anak laki laki dibandingkan perempuan, dan lebih banyak ditemukan didaerah beriklim hangat, seperti daerah afrika, dan timur tengah.2

Etiologi dan $o%tor Predis#osisi


#lergen spesifik yang berperan pada terjadinya penyakit konjungtivitis vernal sulit dilacak, tetapi biasanya terdapat ri*ayat alergi pada keluarga, dan terkadang disertai ri*ayat alergi pada pasien itu sendiri. -ecara luas penyebab penyakit ini dapat dibagi menjadi 2 yaitu eksogen $pollen% dan endogen $sinar ultraviolet%. 2,4

Klasifi%asi
Konjungtivitis vernal memiliki tiga bentuk klinis yaitu palpebra, limbal, dan gabungan ! ,

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


&entuk Palpebra , terutama mengenai konjungtiva tarsal superior. Konjungtiva tarsal tampak pucat dan menampilkan papil raksasa mirip batu kali. -etiap papil raksasa berbentuk poligonal dengan atap rata dan mengandung berkas kapiler. Papil tersebut diliputi secret mukoid, disebut juga sebagai gambaran cobble stone appearance.2,! &entuk limbal berupa pembengkakan gelatinosa yang terlihat di limbus superior. -ebuat pseudogeronto5on $kabut serupa busur% sering terlihat pada kornea dekat papil limbus.2 (isekitar limbus terlihat konjungtiva bulbi menebal, ber*arna putih susu, kemerah merahan seperti lilin $bintik tranta% pada pasien yang mengalami fase aktif konjungtivitis vernal.6 (itemukan banyak eosinofil dan granula eosinofilik bebas dalam bintik tranta.2 +abungan , bentuk klinis konjungtivitis vernalis berupa bentuk palpebra dan limbal yang terjadi secara bersamaan.2,!
9

+ambar 2 ,Papil pada konjungtiva tarsal superior $(ari pustaka 0o.7%

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina

10

+ambar ' , Trantas dot $(ari pustaka 0o.7%

Patofisiologi
Perubahan struktur konjungtuva pada penyakit konjungtivitis vernal sangat erat kaitannya dengan reaksi inflamasi yang didominasi oleh gabungan reaksi hipersensitivitas tipe 3 dan tipe 32. 8eaksi hipersensitivitas tipe 3 merupakan reaksi alergi tipe cepat yang dimediasi oleh 3g9. 8eaksi tersebut terjadi pada individu yang sudah terpapar antigen spesifik. Paparan berulang antigen menstimulasi aktivasi sel mast oleh 3g9, sehingga sel mast mengeluarkan mediator mediator inflamasinya. :al tersebut berbeda dengan reaksi hipersensitivitas tipe 32 yang disebut juga sebagai cell-mediated immunity yang dimediasi oleh sel limfosit 1, dan terjadi 4; jam setelah paparan terhadap antigen.! Konjungtivitis vernal merupakan reaksi alergi kronik yang umumnya dimediasi oleh sel limfosit 1h2, yang memiliki peranan pada terjadinya ekspresi berlebihan sel mast, eosinofil, neutrofil, Th2-derived cytokines, chemokins, molekul adhesi, growth factors, fibroblast, dan limfosit. 3) 4 dan 3) 1' juga berperan dalam terbentuknya papil dengan menginduksi produksi matriks ekstraselular dan proliferasi fibroblast konjungtiva.!
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


Pada konjungtiva akan dijumpai hyperemia dan vasodilatasi difus, yang dengan cepat diikuti hyperplasi akibat proliferasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali. Kondisi tersebut diikuti hyalinisasi dan terbentuknya deposit konjungtiva sehingga terbentuk gambaran cobble stone appearance. <aringan ikat berlebihan tersebut memberikan *arna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram.! :ipertrofi papil konjungtiva tidak jarang menyebabkan ptosis mekanik dan dalam kasus yang berat disertai keratitis yaitu berupa keratitis epithelial vernbalis atau ulkus kornea superfisial, serta erosi epitel kornea.6 )imbus konjungtiva juga memberikan perubahan akibat vasodilatasi dan hipertrofi yang memberikan lesi fokal. Pada tingkat yang berat, kekeruhan pada limbus sering menimbulkan gambaran distrofi yang akhirnya menimbulkan gangguan dalam kualitas maupun kuantitas sel limbus.!
11

Gam&aran Histo#atologis
1ahapan a*al yang terjadi pada konjungtivitis vernal adalah pembentukan neovaskularisasi dan pembentukan papil yang ditutup oleh satu lapis sel epitel dengan degenerasi mukoid dalam kripta diantara papil serta pseudomembran milky white. 0eovaskularisasi dan pembentukan papil diikuti dengan deposisi kolagen, hialuronidase, dan peningkatan vaskularisasi yang lebih mencolok, serta reduksi sel radang secara keseluruhan. 1erjadi infiltrasi limfosit, sel plasma, sel mast, eosinofil, dan basofil pada konjungtiva yang berperan dalam pembentukan papil fibrovaskular.4

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


Pada epitel konjungtiva akan terjadi hiperplasi, yang pada perjalanan selanjutnya akan terjadi hipertrofi sampai atrofi. :iperplasia jaringan ikat yang meluas menyebabkan terbentuknya giant papil. :ipertropi epitel yang terjadi kemudian menyebabkan terbentuknya sel epitel yang edematous dan tidak beraturan. -eiring dengan bertambah besarnya papil, lapisan epitel akan mengalami atrofi diapeks sampai hanya tinggal satu lapis sel yang kemudian akan mengalami keratinisasi. Pada stroma epitel terjadi degenerasi hyaline. -ekret mukoid yang terbentuk merupakan kumpulan mucus, sel epitel, dan eosinofil.4 Pada limbus terjadi perubahan berupa penebalan lapisan gelatin dengan injeksi vaskular, serta pertumbuhan epitel yang hebat dan bersifat meluas. 1rantas dot yang terjadi sebagian besar terdiri atas eosinofil, dan debris selular.4
12

Tanda dan Ge'ala


Pasien umumnya mengeluh sangat gatal dengen kotoran mata berserat serat. &iasanya terdapat ri*ayat alergi di keluarga $hay fever, eksim%, dan terkadang disertai ri*ayat alergi pasien itu sendiri. Konjungtiva tampak putis susu, dan terdapat banyak papil halus dikonjungtiva tarsal inferior. Konjungtiva tarsal superior sering memiliki papil raksasa mirip batu kali $cobblestone appearance%. -etial papil raksasa berbentuk poligonal , dengan atap rata, dan mengandung berkas kapiler.2 .ungkin terdapat kotoran mata berserabut dengan pseudomembran fibrinosa $tanda .a5*ell )yons%. Pada beberapa kasus, terutama pada orang negro keturunan afrika, lesi paling mencolok terdapat di limbus, yaitu berupa pembengkakan gelatinosa $papil%. (apat terlihat

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


bintik bintik putih pada limbus $trantas dot% pada pasien dengan fase aktif keratokonjungtivitis vernal. -ering terlihat .ikropanus pada keratokonjungtivitis palpebra dan limbus.(apat disertai keratokonus.2 -elain rasa pengeluaran sekret dan gatal yang sangat, pasien juga mengalami epifora, serta fotofobia. =otofobia dapat dirasa cukup berat sehingga pasien merasa lebih nyaman berasa ditempat gelap. -ensasi benda asing dirasakan pasien sebagai akibat dari permukaan konjungtiva yang irregular dan pengeluaran sekret mukoid. #danya rasa sakit pada mata yang dirasakan pasien mengindikasikan perlibatan kornea yang dapat berupa keratitis pungtata superfisial, erosi epitel, ulkus, dan plak.;
13

Diagnosis
(iagnosa konjungtivitis vernal ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis, serta hasil pemeriksaan mata. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan berupa kerokan konjungtiva untuk mempelajari gambaran histopatologis. :asil pemeriksaan akan menunjukkan gambaran eosinofil yang cukup banyak dengan granula granula bebas eosinofilik, serta basofil dan granula basofilik bebas.4

Diagnosa Banding
>ntuk menentukan diagnosa konjungtivitis, perlu diketahui perbedaan klinis dari masing masing etiologi konjungtivitis secara umum2 ,

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina

14

1abel 1 , 1anda konjungtivitis dan perbedaan jenis konjungtivitis umum $dari pustaka 0o.2%

Konjungtivitis vernal didiagnosa banding dengan konjungtivitis atopik, 1rakoma, superior limbic keratoconjunctivitis, Giant papillary conjunctivitis, dan keratokonus.? Kon'(ngti)itis Ato#i% 1anda dan gejalanya adalah sensasi terbakar, sekret mukoid, merah, dan fotofobia. 1epian palpebra eritematous, konjungtiva putih susu, terdapat papil halus $papil raksasa kurang nyata dibandingkan keratokonjungtivitis vernal% terutama di tarsal inferior.2

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina

15

Keterangan , 2K@ , 2ernal KeratoconjunctivitisA #K@ , #topic Keratoconjunctivitis 1abel 2 , perbedaan keratokonjungtivitis vernal dan keratokontungtivitis atopik $dari pustaka 0o.?%

Kon'(ngti)itis )iral %roni% &erupa keratokonjungtivitis molluscum contagiosum. 1erlihat nodul moluskum yang dapat single atau multiple pada tepian atau kulit palpebra dan alis mata. )esi khas dengan bentuk bulat, berombak, putih mutiara, noninflamatorik, dengan bagian pusat yang menekuk kedalam. (apat menimbulkan konjungtivitis folikular kronik unilateral $terutama di tarsus superior%, keratitis superior, dan panus superior, juga terlihat adanya sekret mukoid.2,7 Tra%oma .erupakan penyakit kronik bilateral yang disebabkan oleh klamidia. Penyakit ini menyebar melalui kontak langsung atau benda pencemar, umumnya dari anggota keluarga yang lain.2

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


(imulai sebagai suatu konjungtivitis folikular kronik pada masa kanak kanak, yang berkembang hingga terbentuknya parut konjungtiva $patognomonik sumur :erbert, depresi kecil pada jaringan ikat dibatas limbus kornea yang ditutupi epitel%. Pada saat timbulnya, trakoma sering menyerupai konjungtivitis bakterial. 1anda dan gejala bisanya terdiri dari epifora, fotofobia, nyeri, eksudasi, edema palpebra, kemosis konjungtiva bulbaris, hiperemia, hipertrofi palpilar, folikel tarsal dan limbal $superior%, keratitis superior, pembentukan pannus, nodus preaurikular kecil yang nyeri tekan.2
16

$a%

$b%

+ambar 4 , jaringan parut konjungtiva $a% dan sumur :erbert $b% $diambil dari pustaka 0o.7%

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina

17

+ambar ! , 1rikiasis dan keratopati $diambil dari pustaka 0o.7%

Superior Limbic Keratoconjunctivitis >mumnya bilateral, terbatas pada tarsus superior dan limbus superior, dan berhubungan dengan fungsi abnormal kelenjar tiroid. Keluhan utama biasanya berupa iritasi dan hyperemia. Penyakit ini ditandai dengan hipertrofi papilar tarsus superior, kemerahan pada konjungtiva bulbaris superior, penebalan dan keratinisasi limbus superior, keratitis epithelial, filament cornea superior. -el epitel berkeratin mengambil Bat *arna &engal rose sehingga pada pulasan &engal rose menampilkan *arna kemerahan.2,7 Giant papillary conjunctivitis 1anda dan gejalanya mirip dengan konjungtivitis vernal, dan dapat dijumpai pada parien pengguna lensa kontak atau mata buatan dari pelastik.2

Kom#li%asi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


Komplikasi yang timbul dapat merupakan akibat dari perjalanan penyakitnya atau efek samping pengobatan yang diberikan. &ila proses penyakit meluas ke kornea dapat terjadi ulkus kornea superfisial yang pada akhirnya berakibat terbentuknya parut kornea, keratokonus, dan astigmatisme miopi sebagai akibat dari keratokonus. -elain itu, dapat juga terjadi komplikasi berupa blefaritis dan konjungtivitis stafilokokus.2,7 Penggunaan kortikosteroid jangka panjang sebagai pengobatan konjungtivitis vernal dapat menyebabkan terjadinya glaucoma, katarak, dan infeksi bakteri sekunder.2
18

Penatala%sanaan
Karena keratokonjungtivitis vernalis merupakan penyakit yang sembuh dengan sendirinya $self limiting disease%, perlu diingat bah*a medikasi yang dipakai untuk meredakan gejala dapat member perbaikan dalam *aktu singkat, tetapi dapat memberi kerugian jangka panjang.2 Tinda%an (m(m , .enghindari allergen , menghindari daerah berangin kencang, memindahkan pasien ke daerah beriklim dingin $climate therapy%, menggunakan kacamata berpenutup total, dll.2,1" .enghindari kegiatan menggosok mata.1" Kompres dingin , menurunkan vasodilatasi dan dapat memperbaikin gejala sementara.1"

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


#ir mata buatan $artificial tears% 2 4 kali sehari dapat membantu menghilangkan allergen serta berfungsi untuk lubrikasi mata.1" Penggunaan ruangan ber #@ dapat membuat pasien merasa nyaman.2
19

Medi%asi To#i%al , Kortikosteroid , mungkin dibutuhkan pada fase akut. Ketika gejala sudah membaik, sebaiknya secara perlahan diberhentikan dan terapi diganti dengan antihistamin dan penstabil sel mast. Penggunaan jangka panjang steroid dapat menimbulkan efek sampaing katarak, glaucoma, dan peningkatan resiko terjadinya infeksi, oleh karnanya perlu pemeriksaan berkala.1" #ntihistamin , secara competitive mengikat reseptor histamine dan mengurangi rasa gatal dan vasodilatasi. )evocabastine :ydrocloride "."!C, #Belastine :ydrocloride "."!C, 9medastine difumarate "."! C merupakan beberapa jenis antihistamin yang sering dipakai untuk konjungtivitis alergi.11 Penstabil sel mast , bekerja dengan menghambat degradasi sel mast sehinggal menurunkan pengeluaran substansi inflamatorik. -odium cromolyn 4C, lodo5amide tromethamine ".1C, merupakan obat pilihan untuk terapi keratokonjungtivitis vernal.1" Dbat #ntiinflamasi 0onsteroid , &ekerja dengan menghambat aktivitas siklooksigenase, yang merupakan salah satu enBim yang berfungsi mengubah asam arachidonat menjadi prostaglandin. Ketorolac tromethamine ".!C merupakan pilihan.11

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


3munosupresan , @yclosporine 2C efektif untuk kasus berat yang tidak responsive.2
20

#ntibiotik broad spectrum topical dapat digunakan sebagai terapi profilaksis pada konjungtivitis yang menyertai kornea

.ucolitic agent , #setil sistein 1" 2"C dalam larutan saline dapat digunakan untuk menghilangkan sekresi mucus.1"

Medi%asi sistemi% , Kortikosteroid sistemik , prednisolone dan deksametasone misalnya dapat digunakan untuk keratokonjungtivitis vernal pada kasus yang parah.11 Ketika gejala membaik, sebaiknya penggunaan dihentikan dan dilanjutkan dengan pemberian vasokonstriktor, kompres dingin, dan penggunaan tetes mata yang memblok histamine.2 #ntihistamin sistemik , #cetyl salicylic acid ".! 1." gram E hari dapat dipertimbangkan penggunaannya bila gejala masih terasa setelah penggunaan antialergi topical yang cukup.

DA$TA" PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Konjungtivitis Vernalis Edelyn Christina


1. 3lyas -. Penuntun 3lmu Penyakit .ata 9disi Ke '. <akarta , &alai Penerbit =K>3, 2"1" , 121 2'. 2. 2aughan, (aniel +. Dftalmologi >mum 9disi ke 17, <akarta , 9+@, 2""? , ?7 114. '. 2aughan, (aniel +. Dftalmologi >mum 9disi ke 17, <akarta , 9+@, 2""? , ! F 6. 4. @onjunctival pathology. #vailable at , http,EEone.aao.orgEasset.a5dGidH"f"7bdf; 'b"2 446; ab72 1"fedef22'64 !. 3talian <ournal of Pediatric. #llergic @onjunctivitis , # comprehensive revie* of the literature, >pdated , 2"1', #vailable at , http,EE***.ijponline.netEcontentEpdfE1;24 72;; '? 1;.pdf 6. /ijana, 0ana. 3lmu penyakit mata, Konjungtiva , 46 !? 7. Kanski << dan &o*ling &. @linical Dphthalmology # -ystemic #pproach. 7th edition. >-#, 9lsevier -aundersA 2"11. ;. &onini, -tefano, dkk. #llergic conjunctivitis , >pdate on its pathophysiology and perspectives for future treatment, >pdated , 2""?, #vailable at , http,EE***.springer.comEcdaEcontentEdocumentEcdaIdo*nloaddocumentE?7;44'1;;'166 c1.pdfG-+/3(H" " 4! 72!?"7 p17';4;471 ?. 2entocilla, .ark. #llergic @onjunctivitis. >pdated , sept, 17 2"12. #vailable at , http,EEemedicine.medscape.comEarticleE11?1467 overvie* 1". +ood*in, (enniseA 9ricson, (ina. .anagement of Dcular #llergies, Pacific university Dregon, #vailable at , http,EE***.pacificu.eduEoptometryEceElistEdocumentsE.anagementofDcular#llergies.pdf 11. Dptometric @linical Practice +uideline, @are of the Patient *ith @onjungtivitis 2nd edition, #merican Dptometric #ssociation. 2"1". #vailable at , http,EE***.aoa.orgEdocumentsE@P+ 11.pdf
21

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Anda mungkin juga menyukai