Anda di halaman 1dari 54

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (COPD) merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang dikenal dengan COPD adalah : Bronchitis kronis, emfisema paru-paru dan asthma bronchiale. Sering juga penyakit ini disebut dengan Chronic Airflow Limitation (CAL) dan Chronic Obstructive Lung Diseases (COLD) Di Indonesia menurut Departemen Kesehatan 2008 Angka penderita PPOK Mencapai 12 % dengan angka kematian 2 %, hal itu menjadi suatu perhatian tersendiri dimana penyakit PPOK ( Penyakit Paru Obstruksi Kronik ) merupakan suatu penyakit yang cukup tinggi menyerang masyarakat di Indonesia. Oleh Karena itu peningkatan pelayanan kesehatan mengenai penyakit tersebut perlu di tingkat baik dalam bentuk preventif,kuratif maupun rehabilitative.

Penyakit Obstruksi Kronik (PPOK ) merupakan suatu penyakit dimana merupakan suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses penyakit ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain adalah komplikasi dari penyakit primer. (Enggram, B. 2006).

Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) mermpunyai tanda dan gejala yakni Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada seperti terikat, Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa stetoskop, Pernafasan cuping hidung, Ketakutan dan diaforesis, Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang biasanya terjadi pada pagi hari, Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing, Sesak nafas. (JaapCATrappenburg,2008)

Di Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi Surakarta berdasarkan data rekam medik, angka kejadian PPOK mencapai angka 102 pasien pada tahun 2011 sampai pada bulan Juni. Angka tersebut perlu diperhatikan dalam penanganan medis maupun keperawatan sehingga penderita penyakit PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik ) dapat diturunkan.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Untuk mempelajari tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Penyakit Paru Obtruksi Kronis (COPD).

1.2.2

Tujuan Khusus

1. 2.

Mengetahui konsep dasar teoritis penyakit Penyakit Paru Obtruksi Kronis (COPD). Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan Penyakit Paru Obtruksi Kronis (COPD), yang meliputi pengkajian, diagnosa keprawatan, dan intervensi.

3.

Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan Penyakit Paru Obtruksi Kronis (COPD), yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi. 1.3 Manfaat

1.

Makalah ini di harapkan dapat bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan bagi pembaca pada umumnya dan Mahasiswa Ilmu Keperawatan FIK UNIK.

2.

Makalah ini di harapkan dapat menjadi panduan oleh mahasiswa dalam proses belajar.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi

Paru-paru terletak sedemikian rupa sehingga setiap paru-paru berada di samping mediastinum.Oleh karenanya, masing-masing paru-paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung danpembuluh-pembuluh besar serta strukturstruktur lain dalam mediastinum. Masing-masing paru-paru berbentuk konus dan diliputi oleh pleura viseralis. Paruparu terbenam bebas dalam ronggapleuranya sendiri, dan hanya dilekatkan ke mediastinum oleh radiks pulmonalis. Masing-masingparu-paru mempunyai apeks yang tumpul, menjorok ke atas dan masuk ke leher sekitar 2,5 cm diatas klavikula. Di pertengahan permukaan medial, terdapat hilus pulmonalis, suatu lekukantempat masuknya bronkus, pembuluh darah dan saraf ke paru-paru untuk membentuk radikspulmonalis.

Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan dibagi oleh fisura oblikua dan fisurahorisontalis menjadi 3 lobus, yaitu lobus superior, medius dan inferior. Sedangkan paru-paru kiridibagi oleh fisura oblikua menjadi 2 lobus, yaitu lobus superior dan inferior.

Setiap bronkus lobaris, yang berjalan ke lobus paru-paru, mempercabangkan bronkussegmentalis. Setiap bronkus segmentalis yang masuk ke lobus paru-paru secara struktural danfungsional adalah independen, dan dinamakan segmen bronkopulmonalis. Segmen ini berbentuk piramid, mempunyai apeks yang mengarah ke radiks pulmonalis dan basisnya mengarah kepermukaan paru-paru. Tiap segmen dikelilingi oleh jaringan ikat, dan selain bronkus juga diisioleh arteri, vena, pembuluh limfe dan saraf otonom.

Asinus adalah unit respiratori fungsional dasar, meliputi semua struktur dari bronkhiolusrespiratorius sampai ke alveolus. Dalam paru-paru manusia, terdapat kira-kira 130.000 asini,yang masing-masing terdiri dari tiga bronkhiolus respiratorius, tiga duktus alveolaris dan 17sakus alveolaris.

Alveolus adalah kantong udara terminal yang berhubungan erat dengan jejaring kaya pembuluhdarah. Ukurannya bervariasi, tergantung lokasi anatomisnya, semakin negatif tekanan intrapleuradi apeks, ukuran alveolus akan semakin besar. Ada dua tipe sel epitel alveolus. Tipe I berukuranbesar, datar dan berbentuk skuamosa, bertanggungjawab untuk pertukaran udara. Sedangkan tipeII, yaitu pneumosit granular, tidak ikut serta dalam pertukaran udara. Sel-sel tipe II inilah yangmemproduksi surfaktan, yang melapisi alveolus dan memcegah kolapnya alveolus.

Sirkulasi pulmonal memiliki aliran yang tinggi dengan tekanan yang rendah (kira-kira 50mmHg). Paru-paru dapat menampung sampai 20% volume darah total tubuh, walaupun hanya10% dari volume tersebut yang tertampung dalam kapiler. Sebagai respon terhadap aktivitas,terjadi peningkatan sirkulasi pulmonal.

Yang paling penting dari sistem ventilasi paru-paru adalah upaya terus menerus untuk memperbarui udara dalam area pertukaran gas paru-paru. Antara alveoli dan pembuluh kapiler paru-paru terjadi difusi gas yang terjadi berdasarkan prinsip perbedaan tekanan parsial gas yangbersangkutan.

Sebagian udara yang dihirup oleh seseorang tidak pernah sampai pada daerah pertukaran gas,tetapi tetap berada dalam saluran napas di mana pada tempat ini tidak terjadi pertukaran gas,seperti pada hidung, faring dan trakea. Udara ini disebut udara ruang rugi, sebab tidak bergunadalam proses pertukaran gas. Pada waktu ekspirasi, yang pertama kali dikeluarkan adalah udararuang rugi, sebelum udara di alveoli sampai ke udara luar. Oleh karena itu, ruang rugi merupakankerugian dari gas ekspirasi paru-paru. Ruang rugi dibedakan lagi menjadi ruang rugi anatomik dan ruang rugi fisiologik. Ruang rugi anatomik meliputi volume seluruh ruang sistem pernapasanselain alveoli dan daerah pertukaran gas lain yang berkaitan erat. Kadang-kadang, sebagianalveoli sendiri tidak berungsi atau hanya sebagian berfungsi karena tidak adanya atau buruknyaaliran darah yang melewati kapiler paru-paru yang

berdekatan. Oleh karena itu, dari segifungsional, alveoli ini harus juga dianggap sebagai ruang rugi dan disebut sebagai ruang rugifisiologis.

2.2 Pengertian

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (COPD) merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang dikenal dengan COPD adalah : Bronchitis kronis, emfisema paru-paru dan asthma bronchiale. Sering juga penyakit ini disebut dengan Chronic Airflow Limitation (CAL) dan Chronic Obstructive Lung Diseases (COLD) Penyakit Obstruksi Kronik (PPOK ) merupakan suatu penyakit dimana merupakan suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses penyakit ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain adalah komplikasi dari penyakit primer. (Enggram, B. 2006).

2.3 Etiologi

Faktor risiko PPOK adalah hal-hal yang berhubungan dan atau yang menyebabkan terjadinya PPOK pada seseorang atau kelompok tertentu. Faktor risiko tersebut meliputi faktor pejamu, faktor perilaku merokok, dan faktor lingkungan. Faktor pejamu meliputi genetik, hiperesponsif jalan napas dan pertumbuhan paru. Faktor genetik yang utama adalah kurangnya alfa 1 antitripsin, yaitu suatu serin protease inhibitor. Hiperesponsif jalan napas juga dapat terjadi akibat pajanan asap rokok atau polusi. Pertumbuhan paru dikaitan dengan masa kehamilan, berat lahir dan pajanan semasa anak-anak. Penurunan fungsi paru akibat gangguan pertumbuhan paru diduga berkaitan dengan risiko mendapatkan PPOK (Helmersen, 2002).

Merokok merupakan faktor risiko terpenting terjadinya PPOK. Prevalensi tertinggi terjadinya gangguan respirasi dan penurunan faal paru adalah pada perokok. Usia mulai merokok, jumlah bungkus per tahun dan perokok aktif berhubungan dengan angka kematian. Tidak semua perokok akan menderita PPOK, hal ini mungkin berhubungan juga dengan faktor genetik. Perokok pasif dan merokok selama hamil juga merupakan faktor risiko PPOK. Pada perokok pasif didapati penurunan VEP1 tahunan yang cukup bermakna pada orang muda yang bukan perokok (Helmersen, 2002).

Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari

10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke 6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia.

Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut :

Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %) Asap rokok merusak silia yang terdapat di sepanjang saluran udara dan menekan pembentukan AAT (alpa antitripsin) .

Pertambahan penduduk

Meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun 1960-an menjadi 63 tahun pada tahun 1990-an

Industrialisasi

Polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambangan

Faktor lingkungan Pekerjaan, polusi udara dan alergen sangat berpengaruh terhadap terjadinya COPD. Paparan trehadap udara dingin, jamur, serbuk bunga, nitrogen atau gas sulfur, asbestos, bulu binatang, hairspray dan polutan yang terdapat disekitar rumah dapat menstimulasi bronkokonstriksi. Pada serangan akut kontraksi spastik menyebabkan penderita kesulitan bernafas karena produksi sel goblet meningkat, saluran nafas mengalami hipertropi dan penebalan, serta adanya sekresi mukus yang kental dan sangat banyak gejala khas asmatik bronkitis.

Faktor keturunan Faktor keturunan dan kebiasaan dirumah tangga di wariskan dari generasi ke generasi selanjutnya. Oleh sebab itu sangat penting untuk mengkaji riwayat keluarga pada pasien COPD. Walaupun penyebab utama empisema adalah merokok tetapi bisa juga karena defisiensi AAT yang bersifat keturunan. AAT adalah enzim proteolitik yang berfungsi menekan kerja protease. Protease di produksi oleh leukosit, makropag dan bakteri sebagai respon terhadap proses inflamasi. Bila tidak terkontrol protease dapat mengakibatkan kerusakan struktur elastin pada jaringan paru sehingga mengkibatkan saluran nafas berukuran kecil tidak elastik sama sekali. Hal ini mengakibatkan paru-paru akan kolaps saat ekspirasi. Udara yang terperangkap dalam alveoli akan mengakibatkan alveoli membesar dan akhirnya ruptur.

2.4 Klasifikasi

Klasifikasi Penyakit

Gejala Klinis -Dengan atau tanpa batuk -Dengan atau tanpa produksi sputum

Spirometri

-VEP1 80% prediksi (nilai normal spirometri)

PPOK Ringan -Sesak napas derajat sesak 1 sampai derajat sesak 2

-VEP1/KVP < 70%

-Dengan atau tanpa batuk -Dengan atau tanpa produksi sputum PPOK Sedang -Sesak napas derajat 3 -VEP1/KVP < 70% -50% VEP1 < 80% prediksi

-Sesak napas derajat sesak 4 dan 5 PPOK Berat -Eksaserbasi lebih sering terjadi

-VEP1/KVP < 70% -30% VEP1 < 50% prediksi

-Sesak napas derajat sesak 4 dan 5 dengan gagal napas kronik -Eksaserbasi lebih sering terjadi PPOK Sangat Berat -VEP1/KVP <70% -VEP1 < 30% prediksi, atau

-Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan

-VEP1 < 50% dengan gagal napas kronik

2.5 Cara Penularan

Saluran napas dan paru berfungsi untuk proses respirasi yaitu pengambilan oksigen untuk keperluan metabolisme dan pengeluaran karbondioksida dan air sebagai hasil metabolisme. Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi dan perfusi. Ventilasi adalah proses masuk dan keluarnya udara dari dalam paru. Difusi adalah peristiwa pertukaran gas antara alveolus dan pembuluh darah, sedangkan perfusi adalah distribusi darah yang sudah teroksigenasi. Gangguan ventilasi terdiri dari gangguan restriksi yaitu gangguan pengembangan paru serta gangguan obstruksi berupa perlambatan aliran udara di saluran napas. Parameter yang sering dipakai untuk melihat gangguan restriksi adalah kapasitas vital (KV), sedangkan untuk gangguan obstruksi digunakan parameter volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1), dan rasio volume ekspirasi paksa detik pertama terhadap kapasitas vital paksa (VEP1/KVP) (Sherwood, 2001).

Faktor risiko utama dari PPOK adalah merokok. Komponen-komponen asap rokok merangsang perubahan pada selsel penghasil mukus bronkus. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran napas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang menyebabkan edema jaringan. Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang kental dan adanya peradangan (GOLD, 2009).

Komponen-komponen asap rokok juga merangsang terjadinya peradangan kronik pada paru. Mediator-mediator peradangan secara progresif merusak struktur-struktur penunjang di paru. Akibat hilangnya elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus, maka ventilasi berkurang. Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah inspirasi. Dengan demikian, apabila tidak terjadi recoil pasif, maka udara akan terperangkap di dalam paru dan saluran udara kolaps (GOLD, 2009). Berbeda dengan asma yang memiliki sel inflamasi predominan berupa eosinofil, komposisi seluler pada inflamasi saluran napas pada PPOK predominan dimediasi oleh neutrofil. Asap rokok menginduksi makrofag untuk melepaskan Neutrophil Chemotactic Factors dan elastase, yang tidak diimbangi dengan antiprotease, sehingga terjadi kerusakan jaringan (Kamangar, 2010). Selama eksaserbasi akut, terjadi perburukan pertukaran gas dengan adanya ketidakseimbangan ventilasi perfusi. Kelainan ventilasi berhubungan dengan adanya inflamasi jalan napas, edema, bronkokonstriksi, dan hipersekresi mukus. Kelainan perfusi berhubungan dengan konstriksi hipoksik pada arteriol (Chojnowski, 2003).

2.6 Manifestasi Klinis

Gejala COPD dapat berkisar dari ringan sampai berat, tergantung pada bagaimanalanjutan penyakit. PPOK, atau penyakit paru obstruktif kronik, adalah penyakit paru-paru ditandai oleh penyumbatan atau penyempitan saluran

udara. Ini adalah prosesireversibel yang biasanya disebabkan oleh iritasi saluran napas, seperti merokok,perokok pasif, polusi udara atau pemaparan dalam pekerjaan.

Penampilan umum: cenderung overweight, sianosis akibat pengaruh sekunder polisitemia, edema (akibat CHF kanan). Usia: 45-65 tahun Pengkajian: Batuk persisten , produksi sputum seperti kopi, dispnea dalam beberapa keadaan, variabel wheezing pada

saat ekspirasi, serta seringnya infeksi pada sistem espirasi.

Gejala biasanya timbul pada waktu yang lama.

Jantung: pembesaran jantung, cor pulmonal, dan Hematokrit > 60%. Riwayat merokok positif (+).

1. Dispnea

Juga dikenal sebagai sesak napas, dyspnea adalah akibat kelaparan udara yangmenyebabkan sulit atau bekerja pernapasan. Hal ini terutama disebabkan olehkekurangan oksigen dalam aliran darah dan secara langsung berkaitan dengangangguan di paru-paru seperti COPD.

2. Batuk kronis

Jenis batuk jangka panjang dan tampaknya tidak pergi. Batuk adalah mekanismepertahanan yang dikembangkan oleh tubuh dalam upaya untuk membersihkansaluran napas dari lendir, menghirup zat beracun, benda asing atau jenis lain dariiritasi. Batuk produktif membersihkan lendir dari paru-paru, sedangkan batuk tidak produktif tidak mudah menghasilkan lendir. Batuk adalah salah satu gejalapaling umum dari COPD.

3. Peningkatan produksi sputum

Dahak, atau lendir, adalah zat yang diproduksi dari paru-paru yang biasanyadikeluarkan melalui batuk atau membersihkan tenggorokan. Jumlah berlebihandahak dapat dikaitkan dengan peradangan atau infeksi saluran pernapasan danmungkin menunjukkan PPOK. Warna dan konsistensi sputum tubuh Andamemproduksi bisa berhubungan dengan jenis COPD yang mungkin Anda miliki,dan biasanya dokter akan meminta Anda untuk menggambarkannya. Tenagakesehatan juga dapat meminta sampel dahak dari Anda untuk membantudiagnosis.

4. Mengi

Sering digambarkan sebagai suara siulan terdengar selama inhalasi ataupernafasan, mengi disebabkan oleh penyempitan atau penyumbatan saluran udara.Sering kali, mengi dapat menjadi begitu umum bahwa Anda dapat mendengarnyatanpa bantuan stetoskop.

5. Nyeri Dada

Sesak di dada dapat digambarkan sebagai perasaan tekanan di dalam dindingdada yang membuat pernapasan otomatis sulit. Kadang-kadang, sesak inimembuat pernafasan respirasi menyebabkan menyakitkan harus singkat dandangkal. Sesak dada dapat disebabkan oleh infeksi paru-paru dan seringkalidihubungkan dengan COPD.

6. Kelelahan

Berbeda dengan kelelahan biasa, kelelahan adalah gejala yang sering kurangdipahami dan sering kali dilaporkan di PPOK sebagai fokus cenderung turun padagejala dikenali lebih seperti dispnea dan batuk kronis. Tapi, karena kelelahanhampir 3 kali lebih besar pada mereka yang memiliki penyakit paru-parudibandingkan pada orang sehat, itu adalah penting untuk mengenali gejala.

7. Clubbing dari Fingers

Clubbing adalah tanda jangka panjang kekurangan oksigen dan berhubungandengan sejumlah macam penyakit, termasuk PPOK. Awalnya, ia mewujudkandirinya sebagai sponginess dari kuku bersama dengan hilangnya sudut kuku,menyebabkan kuku melengkung ke bawah.

8. Hemoptisis

Gejala dari kedua paru-paru dan masalah jantung, hemoptysis didefinisikansebagai batuk sampai darah dari paruparu yang berbusa dan dicampur dengan lendir. Pada PPOK, penyebab paling umum adalah infeksi pada paruparu.Penting untuk dicatat bahwa jumlah darah yang batuk tidak selalu mencerminkankeseriusan penyebabnya.

9. Sianosis

Sianosis digambarkan sebagai perubahan warna kebiruan pada kulit danmerupakan tanda akhir dari kekurangan oksigen kronis dalam darah. Tempatumum untuk sianosis muncul adalah bibir, lidah, nailbeds dan telinga.

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Penatalaksanaan umum PPOK

Tujuan penatalaksanaan :

- Mengurangi gejala

- Mencegah eksaserbasi berulang

- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru

- Meningkatkan kualiti hidup penderita

Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :

1. Edukasi

2. Obat obatan

3. Terapi oksigen

4. Ventilasi mekanik

5. Nutrisi

6. Rehabilitasi

PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan nonreversibel, sehingga penatalaksanaan.

PPOK terbagi atas (1) penatalaksanaan pada keadaan stabil dan (2) penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.

1. Edukasi

Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma.

Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat

reversibel, menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma.

Tujuan edukasi pada pasien PPOK :

1. Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan

2. Melaksanakan pengobatan yang maksimal

3. Mencapai aktiviti optimal

4. Meningkatkan kualiti hidup

Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya. Edukasi dapat diberikan di poliklinik, ruang rawat, bahkan di unit gawat darurat ataupun di ICU dan di rumah. Secara intensif edukasi diberikan di klinik rehabilitasi atau klinik konseling,

karena memerlukan waktu yang khusus dan memerlukan alat peraga. Edukasi yang tepat diharapkan dapat mengurangi

kecemasan pasien PPOK, memberikan semangat hidup walaupun dengan keterbatasan aktiviti. Penyesuaian aktiviti dan pola hidup merupakan salah satu cara untuk meningkatkan kualiti hidup pasien PPOK.

Bahan dan cara pemberian edukasi harus disesuaikan dengan derajat berat penyakit, tingkat pendidikan, lingkungan sosial, kultural dan kondisi ekonomi penderita.

Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah

1. Pengetahuan dasar tentang PPOK

2. Obat obatan, manfaat dan efek sampingnya

3. Cara pencegahan perburukan penyakit

4. Menghindari pencetus (berhenti merokok)

5. Penyesuaian aktiviti

Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan skala prioriti

bahan edukasi sebagai berikut :

1. Berhenti merokok

Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK ditegakkan

2. Pengunaan obat obatan

- Macam obat dan jenisnya

- Cara penggunaannya yang benar ( oral, MDI atau nebuliser )

- Waktu penggunaan yang tepat ( rutin dengan selangwaku tertentu atau kalau perlu saja )

- Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya

3. Penggunaan oksigen

- Kapan oksigen harus digunakan

- Berapa dosisnya

- Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen

4. Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen

5. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya

Tanda eksaserbasi :

- Batuk atau sesak bertambah

- Sputum bertambah

- Sputum berubah warna

6. Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi

7. Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiviti

Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima, langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada waktu itu. Pemberian edukasi sebaiknya diberikan berulang dengan bahan edukasi yang tidak terlalu banyak pada setiap kali pertemuan. Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil, karena PPOK merupakan penyakit kronik progresif yang ireversibel.

Pemberian edukasi berdasar derajat penyakit :

Ringan

- Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel

- Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain berhenti merokok

- Segera berobat bila timbul gejala

Sedang

- Menggunakan obat dengan tepat

- Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini

- Program latihan fisik dan pernapasan

Berat

- Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi

- Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan

- Penggunaan oksigen di rumah

2. Obat obatan

a. Bronkodilator

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang ( long acting ). Macam macam bronkodilator :

- Golongan antikolinergik

Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ).

- Golongan agonis beta 2

Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan

dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang.

Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.

- Kombinasi antikolinergik dan agonis beta 2

Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena

keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat

kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita.

- Golongan xantin

Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang,

terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk

mengatasi sesak ( pelega napas ), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi

eksaserbasi akut.

Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.

b. Antiinflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg.

c. Antibiotika

Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :

- Lini I : amoksisilin

makrolid

- Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat

sefalosporin

kuinolon

makrolid baru

Perawatan di Rumah Sakit : dapat dipilih

- Amoksilin dan klavulanat

- Sefalosporin generasi II & III injeksi

- Kuinolon per oral

ditambah dengan yang anti pseudomonas

- Aminoglikose per injeksi

- Kuinolon per injeksi

- Sefalosporin generasi IV per injeksi

d. Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N asetilsistein.

Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin

e. Mukolitik

Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.

f. Antitusif

Diberikan dengan hati hati

3. Terapi Oksigen

Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ organ lainnya.

Manfaat oksigen

- Mengurangi sesak

- Memperbaiki aktiviti

- Mengurangi hipertensi pulmonal

- Mengurangi vasokonstriksi

- Mengurangi hematokrit

- Memperbaiki fungsi neuropsikiatri

- Meningkatkan kualiti hidup

Indikasi

- Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90%

- Pao2 diantara 55 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal, perubahan P pullmonal, Ht >55% dan tanda tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lain. Macam terapi oksigen :

- Pemberian oksigen jangka panjang

- Pemberian oksigen pada waktu aktiviti

- Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

- Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas

Terapi oksigen dapat dilaksanakan di rumah maupun di rumah sakit. Terapi oksigen di rumah diberikan kepada penderita PPOK stabil derajat berat dengan gagal napas kronik. Sedangkan di rumah sakit oksigen diberikan pada PPOK eksaserbasi akut di unit gawat daruraat, ruang rawat ataupun ICU. Pemberian oksigen untuk penderita PPOK yang dirawat di rumah dibedakan :

- Pemberian oksigen jangka panjang ( Long Term Oxygen Therapy = LTOT ) - Pemberian oksigen pada waktu aktiviti

- Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

Terapi oksigen jangka panjang yang diberikan di rumah pada keadaan stabil terutama bila tidur atau sedang aktiviti, lama pemberian 15 jam setiap hari, pemberian oksigen dengan nasal kanul 1 2 L/mnt. Terapi oksigen pada waktu tidur bertujuan mencegah hipoksemia yang sering terjadi bila penderita tidur.

Terapi oksigen pada waktu aktiviti bertujuan menghilangkan sesak napas dan meningkatkan kemampuan aktiviti. Sebagai parameter digunakan analisis gas darah atau pulse oksimetri.

Pemberian oksigen harus mencapai saturasi oksigen di atas 90%.

Alat bantu pemberian oksigen

- Nasal kanul

- Sungkup venturi

- Sungkup rebreathing - Sungkup nonrebreathing Pemilihan alat bantu ini disesuaikan dengan tujuan terapi oksigen dan kondisi analisis gas darah pada waktu tersebut.

4. Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah. Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara :

- ventilasi mekanik dengan intubasi

- ventilasi mekanik tanpa intubasi

Ventilasi mekanik tanpa intubasi

Ventilasi mekanik tanpa intubasi digunakan pada PPOK dengan gagal napas kronik dan dapat digunakan selama di rumah.

Bentuk ventilasi mekanik tanpa intubasi adalah Nonivasive Intermitten Positif Pressure (NIPPV) atau Negative Pessure Ventilation (NPV). NIPPV dapat diberikan dengan tipe ventilasi :

- Volume control - Pressure control - Bilevel positive airway pressure (BiPAP) - Continous positive airway pressure (CPAP) NIPPV bila digunakan bersamaan dengan terapi oksigen terus menerus (LTOT / Long Tern Oxygen Theraphy) akan memberikan perbaikan yang signifikan pada :

- Analisis gas darah

- Kualiti dan kuantiti tidur

- Kualiti hidup

- Analisis gas darah

Indikasi penggunaan NIPPV

- Sesak napas sedang sampai berat dengan penggunaan muskulus respirasi dan abdominal paradoksal

- Asidosis sedang sampai berat pH < 7,30 7, 35

- Frekuensi napas > 25 kali per menit

NPV tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas, disamping harus menggunakan perlengkapan yang tidak sederhana.

Ventilasi mekanik dengan intubasi

Pasien PPOK dipertimbangkan untuk menggunakan ventilasi mekanik di rumah sakit bila ditemukan keadaan sebagai berikut :

- Gagal napas yang pertama kali

- Perburukan yang belum lama terjadi dengan penyebab yang jelas dan dapat diperbaiki,

misalnya pneumonia

- Aktiviti sebelumnya tidak terbatas

Indikasi penggunaan ventilasi mekanik invasif :

- Sesak napas berat dengan penggunaan muskulus respirasi tambahan dan pergerakan abdominal paradoksal

- Frekuensi napas > 35 permenit

- Hipoksemia yang mengancam jiwa (Pao2 < 40 mmHg)

- Asidosis berat pH < 7,25 dan hiperkapni (Pao2 < 60 mmHg)

- Henti napas

- Samnolen, gangguan kesadaran

- Komplikasi kardiovaskuler (hipotensi, syok, gagal jantung)

- Komplikasi lain (gangguan metabolisme, sepsis, pneumonia, emboli paru, barotrauma, efusi pleura masif)

- Telah gagal dalam penggunaan NIPPV

Ventilasi mekanik sebaiknya tidak diberikan pada pasien PPOK dengan kondisi sebagai berikut :

- PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal sebelumnya

- Terdapat ko-morbid yang berat, misalnya edema paru, keganasan

- Aktiviti sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimal

Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik

- VAP (ventilator acquired pneumonia)

- Barotrauma

- Kesukaran weaning Kesukaran dalam proses weaning dapat diatasi dengan - Keseimbangan antara kebutuhan respirasi dan kapasiti muskulus respirasi

- Bronkodilator dan obat-obatan lain adekuat

- Nutrisi seimbang

- Dibantu dengan NIPPV

5. Nutrisi

Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energy akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah.

Malnutrisi dapat dievaluasi dengan :

- Penurunan berat badan

- Kadar albumin darah

- Antropometri

- Pengukuran kekuatan otot (MVV, tekanan diafragma, kekuatan otot pipi)

- Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia)

Mengatasi malnutrisi dengan pemberian makanan yang agresis tidak akan mengatasi masalah, karena gangguan ventilasi pada PPOK tidak dapat mengeluarkan CO2 yang terjadi akibat metabolisme karbohidrat. Diperlukan keseimbangan antara kalori yang masuk denagn kalori yang dibutuhkan, bila perlu nutrisi dapat diberikan secara terus menerus(nocturnal feedings) dengan pipa nasogaster. Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi lemak rendah karbohidrat. Kebutuhan protein seperti pada umumnya, protein dapat meningkatkan ventilasi semenit oxygen comsumption dan respons ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. Tetapi pada PPOK dengan gagal napas kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan. Gangguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena berkurangnya fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan ventilasi. Gangguan elektrolit yang terjadi adalah : - Hipofosfatemi

- Hiperkalemi

- Hipokalsemi

- Hipomagnesemi

Gangguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma. Dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang, yakni porsi kecil dengan waktu pemberian yang lebih sering.

6. Rehabilitasi PPOK

Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualiti hidup penderita PPOK.

Penderita yang dimasukkan ke dalam program rehabilitasi adalah mereka yang telah mendapatkan pengobatan optimal yang disertai :

- Simptom pernapasan berat

- Beberapa kali masuk ruang gawat darurat

- Kualiti hidup yang menurun

Program dilaksanakan di dalam maupun diluar rumah sakit oleh suatu tim multidisiplin yang terdiri dari dokter, ahli gizi, respiratori terapis dan psikolog.

Program rehabilitiasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisis, psikososial dan latihan pernapasan.

1. Ditujukan untuk memperbaiki efisiensi dan kapasiti sistem transportasi oksigen. Latihan fisis yang baik akan menghasilkan :

- Peningkatan VO2 max

- Perbaikan kapasiti kerja aerobik maupun anaerobik

- Peningkatan cardiac output dan stroke volume - Peningkatan efisiensi distribusi darah

- Pemendekkan waktu yang diperlukan untuk recovery Latihan untuk meningkatkan kemapuan otot pernapasan

a. Latihan untuk meningkatkan otot pernapasan b. Endurance exercise 1. a. Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot pernapasan Latihan ini diprogramkan bagi penderita PPOK yang mengalami kelelahan pada otot pernapasannya sehingga tidak dapat menghasilkan tekanan insipirasi yang cukup untuk melakukan ventilasi maksimum yang dibutuhkan. Latihan khusus pada otot pernapasam akan mengakibatkan bertambahnya kemampuan ventilasi maksimum, memperbaiki kualiti hidup dan mengurangi sesak napas. Pada penderita yang tidak mampu melakukan latihan endurance, latihan otot pernapasan ini akan besar manfaatnya. Apabila ke dua bentuk latihan tersebut bisa dilaksanakan oleh penderita, hasilnya akan lebih baik. Oleh karena itu bentuk latihan pada penderita PPOK bersifat individual. Apabila ditemukan kelelahan pada otot pernapasan, maka porsi latihan otot pernapasan diperbesar, sebaliknya apabila didapatkan CO2 darah tinggi dan peningkatan ventilasi pada waktu latihan maka latihan endurance yang diutamakan.

1.

b.

Endurance exercise

Respons kardiovaskuler tidak seluruhnya dapat terjadi pada penderita PPOK. Bertambahnya cardiac output maksimal dan transportasi oksigen tidak sebesar pada orang sehat. Latihan jasmani pada penderita PPOK akan berakibat meningkatnya toleransi latihan karena meningkatnya toleransi karena meningkatnya kapasiti kerja maksimal dengan rendahnya konsumsi oksigen. Perbaikan toleransi latihan merupakan resultante dari efisiensinya pemakaian oksigen di jaringan dari toleransi terhadap asam laktat. Sesak napas bukan satu-satunya keluhan yang menyebabkan penderita PPOMJ menghenikan latihannya, faktor lain yang mempengaruhi ialah kelelahan otot kaki. Pada penderita

PPOK berat, kelelahan kaki mungkin merupakan faktor yang dominan untuk menghentikan latihannya. Berkurangnya aktiviti kegiatan sehari-hari akan menyebabkan penurunan fungsi otot skeletal. Imobilitasasi selama 4 6 minggu akan menyebabkan penurunan kekuatan otot, diameter serat otot, penyimpangan energi dan activiti enzim metabolik. Berbaring ditempat tidur dalam jangka waktu yang lama menyebabkan menurunnya oxygen uptake dan control kardiovaskuler. Latihan fisis bagi penderita PPOK dapat dilakukan di dua tempat :

Di rumah

- Latihan dinamik

- Menggunakan otot secara ritmis, misal : jalan, joging, sepeda

Rumah sakit

- Program latihan setiap harinya 15-30 menit selama 4-7 hari per minggu. Tipe

latihan diubah setiap hari. Pemeriksaan denyut nadi, lama latihan dan keluhan

subyektif dicatat. Pernyataan keberhasilan latihan oleh penderita lebih penting

daripada hasil pemeriksaan subyektif atau obyektif. Pemeriksaan ulang setelah 6-

8 minggu di laboratorium dapat memberikan informasi yang obyektif tentang

beban latihan yang sudah dilaksanakan.

- Dua bentuk latihan dinamik yang tampaknya cocok untuk penderita di rumah

adalah ergometri dan walking-jogging. Ergometri lebih baik daripada walkingjogging. Begitu jenis latihan sudah ditentukan, latihan dimulai selama 2-3 menit, yang cukup untuk menaikkan denyut nadi sebesar 40% maksimal. Setelah itu dapat ditingkatkan sampai mencapai denyut jantung 60%-70% maksimal selama 10 menit. Selanjutnya diikuti dengan 2-4 menit istirahat. Setelah beberapa minggu latihan ditambah sampai 20-30 menit/hari selama 5 hari perminggu. Denyut nadi maksimal adalah 220 umur dalam tahun.

- Apabila petunjuk umum sudah dilaksanakan, risiko untuk penderita dapat diperkecil. walaupun demikan latihan jasmani secara potensial akan dapat berakibat kelainan fatal, dalam bentuk aritmia atau iskemi jantung.

Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum latihan :

- Tidak boleh makan 2-3 jam sebelum latihan

- Berhenti merokok 2-3 jam sebelum latihan

- Apabila selama latihan dijumpai angina, gangguan mental, gangguan koordinasi

atau pusing latihan segera dihentikan

- Pakaian longgar dan ringan

2. Psikososial

Status psikososial penderita perlu diamati dengan cermat dan apabila diperlukan dapat diberikan obat

3. Latihan Pernapasan

Tujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mengontrol sesak napas. Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma dan pursed lips guna memperbaiki ventilasi dan menyinkronkan kerja otot abdomen dan toraks. Serta berguna juga untuk melatih ekspektorasi dan memperkuat otot ekstrimiti. B. Penatalaksanaan PPOK stabil

Kriteria PPOK stabil adalah :

- Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik

- Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHg

- Dahak jernih tidak berwarna

- Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri)

- Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan

- Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan

Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil :

- Mempertahankan fungsi paru

- Meningkatkan kualiti hidup

- Mencegah eksaserbasi

Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan di poliklinik sebagai evaluasi berkala atau dirumah untuk mempertahankan PPOK yang stabil dan mencegah eksaserbasi Penatalaksanaan di rumah . Penatalaksanaan di rumah ditujukan untuk mempertahankan PPOK yang stabil. Beberapa hal yang harus diperhatikan selama di rumah, baik oleh pasien sendiri maupun oleh keluarganya. Penatalaksanaan di rumah ditujukan juga bagi penderita PPOK berat yang harus menggunakan

oksigen atau ventilasi mekanik.

Tujuan penatalaksanaan di rumah :

a. Menjaga PPOK tetap stabil

b. Melaksanakan pengobatan pemeliharaan

c. Mengevaluasi dan mengatasi eksaserbasi dini

d. Mengevaluasi dan mengatasi efek samping pengobatan

e. Menjaga penggunaan ventilasi mekanik

f. Meningkatkan kualiti hidup

Penatalaksanaan di rumah meliputi :

1. Penggunakan obat-obatan dengan tepat.

Obat-obatan sesuai klasifikasi (tabel 2). Pemilihan obat dalam bentuk dishaler, nebuhaler atau tubuhaler karena penderita PPOK biasanya berusia lanjut, koordinasi neurologis dan kekuatan otot sudah berkurang. Penggunaan bentuk MDI menjadi kurang efektif. Nebuliser sebaiknya tidak digunakan secara terus menerus. Penggunaan nebuliser di rumah sebaiknya bila timbul eksaserbasi, penggunaan terus menerus, hanya jika timbul eksaserbasi.

2. Terapi oksigen

Dibedakan untuk PPOK derajat sedang dan berat. Pada PPOK derajat sedang oksigen hanya digunakan bila timbul sesak yang disebabkan pertambahan aktiviti. Pada PPOK derajat berat yang terapi oksigen di rumah pada waktu aktiviti atau terus menerus selama 15 jam terutama pada waktu tidur. Dosis oksigen tidak lebih dari 2 liter

3. Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya. Beberapa penderita PPOK dapat menggunakan mesin bantu napas di rumah (lihat hal 25)

4. Rehabilitasi

- Penyesuaian aktiviti

- Latihan ekspektorasi atau batuk yang efektif (huff cough) - Pursed-lips breathing - Latihan ekstremiti atas dan otot bantu napas 5. Evaluasi / monitor terutama ditujukan pada :

- Tanda eksaserbasi

- Efek samping obat

- Kecukupan dan efek samping penggunaan oksigen

C. Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut

Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi.

Gejala eksaserbasi :

- Sesak bertambah

- Produksi sputum meningkat

- Perubahan warna sputum

Eksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga :

a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas

b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas

c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline Penyebab eksaserbasi akut

Primer :

- Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus)

Sekunder :

- Pnemonia

- Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia

- Emboli paru

- Pneumotoraks spontan

- Penggunaan oksigen yang tidak tepat

- Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat

- Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit)

- Nutrisi buruk

- Lingkunagn memburuk/polusi udara

- Aspirasi berulang

- Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)

Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat) Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan dirumah oleh penderita yang telah diedukasi dengan cara :

- Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk nebuliser

- Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur

- Menambahkan mukolitik

- Menambahkan ekspektoran

Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita harus segera ke dokter.

Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan secara rawat jalan atau rawat inap dan dilakukan di :

1. Poliklinik rawat jalan

2. Unit gawat darurat

3. Ruang rawat

4. Ruang ICU

Penatalaksanaan di poliklinik rawat jalan

Indikasi :

- Eksaserbasi ringan sampai sedang

- Gagal napas kronik

- Tidak ada gagal napas akut pada gagal napas kronik

- Sebagai evaluasi rutin meliputi :

a. Pemberian obat-obatan yang optimal

b. Evaluasi progresifiti penyakit

c. Edukasi

Penatalaksanaan rawat inap

Indikasi rawat :

- Esaserbasi sedang dan berat

- Terdapat komplikasi

- infeksi saluran napas berat

- gagal napas akut pada gagal napas kronik

- gagal jantung kanan

Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan :

1. Menghindari intubasi dan penggunaan mesin bantu napas dengan cara evaluasi klinis yang tepat dan terapi adekuat

2. Terapi oksigen dengan cara yang tepat

3. Obat-obatan maksimal, diberikan dengan drip, intrvena dan nebuliser

4. Perhatikan keseimbangan asam basa

5. Nutrisi enteral atau parenteral yang seimbang

6. Rehabilitasi awal

7. Edukasi untuk pasca rawat

Penanganan di gawat darurat

1. Tentukan masalah yang menonjol, misalnya

- Infeksi saluran napas

- Gangguan keseimbangan asam basa

- Gawat napas

2. Triase untuk ke ruang rawat atau ICU Penanganan di ruang rawat untuk eksaserbasi sedang dan berat (belum memerlukan ventilasi mekanik)

1. Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser

2. Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan ventury mask

3. Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas

4. Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi mekanik

Indikasi perawatan ICU

1. Sesak berat setelah penangan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat

2. Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot respirsi

3. Setelah pemberian osigen tetap terjadi hipoksemia atau perburukan

4. Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif)

Tujuan perawatan ICU

1. Pengawasan dan terapi intemsif

2. Hindari inturbasi, bila diperlukan intubasi gunakan pola ventilasi mekanik yang tepat

3. Mencegah kematian

Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas. Bila telah menjadi gagal napas segera atasi untuk mencegah kematian. Beberapa hal yang harus diperhatikan meliputi :

1. Diagnosis beratnya eksaerbasi

- Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal

- Kesadaran

- Tanda vital

- Analisis gas darah

- Pneomonia

2. Terapi oksigen adekuat

Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama dan utama, bertujuan untuk memperbaiki hipoksemi dan mencegah keadaan yang mengancam jiwa. dapat dilakukan di ruang gawat darurat, ruang rawat atau di ICU. Sebaiknya dipertahankan Pao2 > 60 mmHg atau Sat O2 > 90%, evaluasi ketat hiperkapnia. gunakan sungkup dengan kadar yang sudah ditentukan (ventury masks) 24%, 28% atau 32%. Perhatikan apakah sungkup rebreathing atau nonrebreathing, tergantung kadar Paco2 dan Pao2. Bila terapi oksigen tidak dapat mencapai kondisi oksigenasi adekuat, harus digunakan ventilasi mekanik. Dalam penggunaan ventilasi mekanik usahakan dengan Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV), bila tidak berhasil ventilasi mekanik digunakan dengan intubasi. 3. Pemberian obat-obatan yang maksimal

Obat yang diperlukan pada eksaserbasi akut

a. Antibiotik

- Peningkatan jumlah sputum

- Sputum berubah menjadi purulen

- Peningkatan sesak

Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat dan komposisi kombinasi antibiotik yang mutakhir. Pemberian antibiotik di rumah sakit sebaiknya per drip atau intravena, sedangkan untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi dengan makrolide, bila ringan dapat diberikan tunggal.

b. Bronkodilator

Bila rawat jalan B-2 agonis dan antikolinorgik harus diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif bila digunkan dengan cara yang tepat, nebuliser dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif. Hati-hati dengan penggunaan nebuliser yang memakai oksigen sebagai kompressor, karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan uap dapat menyebabkan retensi CO2. Golongan xantin diberikan bersamasama dengan bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat otot diafragma. Dalam perawatan di rumah sakit, bronkodilator diberikan secara intravena dan nebuliser, dengan pemberian lebih sering perlu monitor ketat terhadap timbulnya palpitasi sebagai

efek samping bronkodilator.

c. Kortikosteroid

Tidak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-2 minggu, pada derajat berat diberikan secara intravena. Pemberian lebih dari 2 minggu tidak memberikan manfaat yang lebih baik, tetapi lebih banyak menimbulkan efek samping.

4. Nutrisi adekuat untuk mencegah starvation yang disebabkan hipoksemia berkepanjangan, dan menghindari kelelahan otot bantu napas 5. Ventilasi mekanik

Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaerbasi berat akan mengurangi mortaliti dan morbiditi, dan memperbaiki simptom. Dahulukan penggunaan NIPPV, bila gagal dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi

6. Kondisi lain yang berkiatan

- Monitor balans cairan elektrolit

- Pengeluaran sputum

- Gagal jantung atau aritmia

7. Evaluasi ketat progesiviti penyakit

Penanganan yang tidak adekuat akan memperburuk eksaserbasi dan menyebabkan kematian. Monitor dan penanganan yang tepat dan segera dapat mencegah dan gagal napas berat dan menghindari penggunaan ventilasi mekanik.

Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi :

- Sesak napas berat, pernapasan > 35 x/menit

- Penggunaan obat respiratori dan pernapasan abdominal

- Kesadaran menurun

- Hipoksemia berat Pao2 < 50 mmHg

- Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia Paco2 > 60 mmHg

- Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi

- Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis, pneumonia, barotrauma, efusi pleura dan emboli masif

- Penggunaan NIPPV yang gagal

D. Terapi Pembedahan

Bertujuan untuk :

- Memperbaiki fungsi paru

- Memperbaiki mekanik paru

- Meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi

- Memperbaiki kualiti hidup

Operasi paru yang dapat dilakukan yaitu :

1. Bulektomi

2. Bedah reduksi volume paru (BRVP) / lung volume reduction surgey (LVRS) 3. Transplantasi paru

2.8 Patofisiologi

Tubuh terpapar agen infeksi maupun noninfeksi respons inflamasi vasodilatasi, kongesti, edema muko sa, dan bronkospasme.

Tidak seperti emfisema, bronkhitis lebih memengaruhi jalan napas kecil dan besar dibandingkan alveoli. Dalam keadaan bronkhitis, aliran udara masih memungkinkan tidak mengalami hambatan. Pasien dengan bronkhitis kronis akan mengalami:

Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkhus besar sehingga meningkatkan produksi mukus. Mukus lebih kental Kerusakan fungsi siliari yang dapat menurunkan mekanisme pembersihan mukus. Pada pasien dengan bronkhitis, sistem mucocilliary defence paru-paru mengalami kerusan Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia (ukuran membesar dan jumlah bertambah) sehingga produksi mukus akan meningkat.

Infeksi juga menyebabkan dinding bronkhial meradang, menebal (sering kali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan mukus kental. Adanya mukus kental dari dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan kelenjar mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan mempersempit saluran udara besar. Bronkhitis kronis mulamula hanya memengaruhi bronkhus besar, namun lambat laun akan memengaruhi seluruh saluran napas.

Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas terutama selama ekspirasi Jalan napas kolaps dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. penurunan vemtilasi alveolus, hipoksia, dan asidosis. Pasien mengalami kekurangan O2 jaringan dan ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, dimana terjadi penurunan PO 2. Kerusakan ventilasi juga dapat meningkatkan nilai PCO2 sehingga pasien terlihat sianosis Sebagai kompensasi dari hipoksemia, maka terjadi polisitemia (produksi eritrosit berlebihan).

Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika masalah tersebut

tidak ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya menuju penyakit cor pulmonal dan CHF ( Congestive Heart Failure).

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Asuhan Keperawatan Pada PPOK

3.1.1 Pengkajian

Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang:

1. Biodata Pasien

Biodata pasien setidaknya berisi tentang nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan pendidikan. Umur pasien dapat menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis. Jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah atau penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalah atau penyakitnya.

2. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat kesehatan masa lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

a. Keluhan Utama

Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondidinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien PPOK adalah sesak nafas yang sudah berlangsung lasa sampai bertahun-tahun , dan semakin berat setelah beraktivitas . keluhan lainnya adalah batuk, dahak berwarna hijau,, sesak semakin bertambah, dan badan lemah.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dengan serangan PPOK dating mencari pertolongan terutama dengan keluhan sesak nafas, kemudian diikuti dengan gejala-gejala lain seperti wheezing, penggunaan otot bantu pernafasan, terjadi penumpukan lender, dan sekresi yang sangat banyak sehingga menyumbat jalan nafas.

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pada PPOK dianggap sebagai penyakit yang berhubungan dengan interaksi genetic dengan lingkungan. Misalnya pada orang yang sering merokok, polusi udara dan paparan di tempat kerja.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada 3 hal, yaitu:

Penyakit infeksi tertentu khususnya tuberkolosis ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya. Manfaat menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber penularannya.

Kelainan alergi, seperti asma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu. Selain itu serangan asma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau orang terdekat.

Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang tingkat polusi udaranya tinggi. Namun polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronis, melainkan hanya memperburuk penyakit tersebut. 3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik focus pada PPOK

a. Inspeksi

Pada klien denga PPOK, terlihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan, serta penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoid0. Pada saat inspeksi, biasanya dapat terlihat klien mempunyai batuk dada barrel chest akibat udara yang terperangkap, penipisan massa otot, bernafas dengan bibir yang dirapatkan, dan pernapasan abnormal yang tidak efektif. Pada tahap lanjut, dispnea terjadi pada saat beraktifitas, bahkan pada beraktivitas kehidupan sehari-hari seperti makan dan mandi. Pengkajian produk produktif dengan sputum parulen mengindikasikan adanya tanda pertama infeksi pernafasan.

b. Palpasi

Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya menurun.

c. Perkusi

Pada perkusi, didapatkan suara normal sampai hipersonor, sedangkan diafragma mendatar/menurun.

d. Auskultasi

Sering didapatkan adanya suara nafas ronkhi dan wheezing sesuai tingkat keparahan obstruktif pada bronkhiolus.

(Muttaqin. 2008)

3.1.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul pada Penyakit Paru Obstruktif Menahun antara lain:

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan kontriksi bronkus peningkatan pembentukan sputum, batuk tidak efektif, infeksi bronkopulmnal.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nafas pendek dan produsi sputum.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan produksi sputum berlebih.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia, keletihan, pola nafas tidak efektif.

3.1.3. Intervensi

Dari diagnosa diatas, dapat disusun intervensi sebagai berikut :

a. Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kontriksi bronkus peningkatan produksi stputum, batuk tidak efektif, infeksi bronkopulmonal.

Tujuan : Setelah dilakukan asuha keperawatan selama . . . . . . . . jam, diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif.

Kriteria Hasil, klien akan :

Frekuensi nafas normal (16 20 per menit) Tidak sesak

Tidak ada sputum Batuk berkurang

Intervensi

Rasional

Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum

Meningkatkan ekspansi dada

Batuk yang terkontrol dan efektif dapat memudahkan pengeluaran secret yang melekat di jalan nafas.

Atur posisi semifowler


Ajarkan cara batuk efektif

Ventilasi maksimal membuka lumen jalan nafas dan meningkatkan gerakan secret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

Hidrasi menbantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran. Penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.

Bantu klien nafas dalam

Postural drainage dengan perkusi dan vibrasi menggunakan bantuan gaya gravitasi untuk membantu menaikkan sekresi sehingga dapat dikeluarkan atau dihisap dengan mudah.

Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung.

Pemberian bronkodilator via inhalasi akan langsung menuju area bronchus yang mengalami spasme sehingga lebih cepat berdilatasi.

Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan pelengketan secret paru untuk memudahkan

pembersihan. Agen ekspektoran akan memudahkan secret lepas dari pelengketan dari jalan nafas.

Lakukan fisioterapi dada dengan teknik postural drainage, perkusi, dan fibrasi dada

Kolaborasi pemberian obat : Bronkodilator

Nebulizer (via inhalasi) dengan golongan terbutaline 0,25 mg, fenoterol HBr 0,1% solution, orcipenaline sulfur 0,75 mg

Agen mukolitik dan ekspektoran Karakteristik sputum dapat menunjukkan berat ringannya obstruksi b. Diagnosa 2 : Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen

Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . . . . . . jam, diharapkan tidak terjadi gangguan

pertukaran gas.

Kriteria hasil, klien akan :

Frekuensi nafas normal (16 20 kali/menit) Tidak terdapat disritmia Adanya penurunan dispnea Menunjukan perbaikan dalam laju aliran ekspirasi

Intervensi

Rasional

Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, keridakmampuan berbicara.

Atur posisi semifowler

Pengiriman oksigen

Sianosis mungkin perifer (terlhat pada kuku) atau sentral (terlihat di sekitar bibir atau telinga). Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.

Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.

Bunyi nafas mungkin redup karena adanya penurunan aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus/tertahannya secret.

Gelisah dan ansietas adalah menifestasi umum pada hipoksia.

Takikardia, disritmia, dan perubahan TD dapat menunjukan efekl hipoksemia sistemik pada fungsi

Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi tambahan.

jantung.

Awasi tingkat kesadaran/status mental. Selidiki adanya perubahan.

Awasi tanda vital dan irama jantung. Berguna dalam evaluasi derajat disstres pernafasan dan atau kronisnya proses penyakit. c. Diagnosa 3 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nafas pendek dan produksi sputum.

Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . . . . . . jam, diharapkan pola nafas kembali efektif.

Kriteria hasil, klien akan :

Frekuensi nafas normal (16 20 per menit) Frekuensi nadi normal (70 90 permenit) Tidak ada dispnea Intervensi Rasional

Ajarkan pasien diafragmatik dan pernafaan bibir dirapatkan.

Membrikan jeda aktivita akan memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas tanpa disstres berlebih.

Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dengan istirahat. Biarkan pasien membuat beberapa keputusan (mandi, bercukur) tentang perawatannya berdasarkan pada tingkat toleransi pasien.

Menggunakan dan mengkondisikan otot-otot pernafasan.

Berikan dorongan penggunaan pelatihan otot-otot pernafasan jika diharuskan.

Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan bernafas lebih efisien dan efektif.

d.

Diagnosa 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan produksi sputum berlebih.

Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . . . . . . jam, diharapkan terpenuhinya kebutuhan

nutrisi sesuai kebutuhan.

Kriteria hasil, klien akan :

Menunjukan perilaku mempertahankan masukan nutrisi adekuat. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi individual. Peningkatan asupan makanan dari sepertiga porsi menjadi setengah porsi untuk setiap kali makan. Intervensi Rasional

Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makanan. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.

Penurunan bising usus menunjukan penurunan mobilitas gaster dan konstipasi (konstipasi umum) yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan, pemulihan makanan buruk, penurunan aktivitas dan hipoksemia.

Rasa tak enak, bau, dan penampillan adalah pencehgahan utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan nafas.

Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total.

Suhu ekstrem dapat mencetus atau meningkatkan spasme batuk.

Auskultasi bunyi usus

Berikan perawatan oral sering, buang secret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tisu.

Dorong periode istirahat selama 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan porsi kecil atapi sering.

Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.

Pasie distress pernafasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum dan obat. Selain itu pasien PPOM mempunyai kebiasaan makan buruk, meskipun

kegagalan pernafasan membuat ststus hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan kalori.

e.

Diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia, keletihan, poal nafas tidak efektif.

Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . . . . . . jam, diharapkan klien dapat melakukan

aktivitas seperti orang normal (sehat)

Kriteria hasil, klien akan :

Melakukan aktivitas dengan nafas pendek lebih sedikit. Mengungkapkan perlunya untuk melakukan latihan setiap hari dan memperagakan rencana latihan yang akan dilakukan di rumah.

Berjalan dan secara bertahap meningkatkan waktu dan jarak berjalan untuk memperbaiki kindisimfisik. Minimal bias berjalan 10 15 meter.

Intervensi

Rasional

Dukung pasien dalam menegakkan regimen latihan teratur dengan cara berjalan atau latihan lainnya yang sesuai, seperti berjalan perlahan, latihan berdiri tanpa alat bantu, dll.

Ahli terapi fisik akan lebih tau tentang latihan fisik yang akan diberikan pada klien, akan membrikan porsi yang sesuai dengan klien.

Konsultasikan dengan ahli terapi fisik untuk menentkan program latihan spesifik terhadap kemampuan pasien.

Otot-otot yuang mengalami kontaminasi membutuhkan lebih banyak oksigen dan memberikan beban tambahan pada paru-paru. Melalui latihan yang teratur, bertahap, kelpmpk otot ini menjadi lebih terkondisi, dan pasien dapat melakukan lebih banyak tanpa mengalami nafas pendek.

3.1.4. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi dan evaluasi yang dilakukan sesuai tujuan dan kriteria hasil termasuk di dalamnya evaluasi proses.

BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

1.

PPOK adalah penyakit yang sebenarnya secara potensial dapat dicegah stop smoking

1.

Sekali PPOK terjadi diperdebatkan para ahli

penderita akan memerlukan terapi yang kompleks

yang efikasinya masih

2.

Penyakit ini bersifat progresif dan ireversibel 4.2 Saran

berbiaya besar baik baik personal maupun masyarakat

1. 2.

Diharapkan mahasiswa paham tentang PPOK agar tidak salah dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Diharapkan sebagai mahasiswa mengerti cara mengatasi dari PPOK.

DAFTAR PUSTAKA

Greenberg Michael I. 2008. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan. Erlangga. Jakarta.

Ekayuda. Iwan. 2008. Radiologi Diagnostik. FKUI. Jakarta.

Robbins. Kumar. 1995. Patologi 2 Edisi 4. FKUNAIR. Jakarta: EGC, 1995.

Pearce Evelyn C. 2009. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta.

http://irmanweb.files.wordpress.com/2008/07/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-copd.pdf http://irmanweb.files.wordpress.com/2008/07/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-copd.pdf http://lcncreatif.files.wordpress.com/2010/03/askep-copd.ppt http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/copd.pdf http://xa.yimg.com/kq/groups/24337460/2086321723/name/Bahaya.ppt http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/copd.pdf http://xa.yimg.com/kq/groups/40920657/2034681943/name/COPD-bw.pdf http://www.doclike.net/dl/_dp.enVsbGllc2lrYXdhdGkuc3RhZmYudWdtLmFjLmlk_dp ..sl_wpcontent.sl_uploads.sl_copd.pdf http://www.doclike.net/dl/_dp.d3d3LmtsaWtwZHBpLmNvbQ _dp..sl_konsensus.sl_konsensusppok.sl_ppok.pdf http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22281/4/Chapter%20II.pdf http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/ppok.pdf http://www.scribd.com/doc/100529176/tbc-n-ppok http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/copd.pdf http://fk.uns.ac.id/static/file/suradi-Tuberkulosis_paru_sebagai_penyebab_tertinggi_kasus_pneumotoraks.pdf

http://www.btklsby.go.id/wp-content/uploads/2010/07/KEPMENKES-1022-THN-2008-TTG-PEDOMANPENGENDALIAN-PPOK.pdf http://www.scribd.com/doc/97196783/PPOK-Yolanda http://www.scribd.com/doc/49794997/PPOK http://www.scribd.com/doc/67466834/PPOK http://www.banjaristi.web.id/2011/07/makalah-copdppok-penyakit-paru.html http://ilmufarmasis.files.wordpress.com/2011/03/patofisiologi-sist-pernafasan.ppt http://www.scribd.com/doc/50330681/3/ANATOMI-DAN-FISIOLOGI-PARU-PARU http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/3keperawatanpdf/0910712008/bab2.pdf http://healthyenthusiast.com/penyakit-paru-obstruksi-kronik.html http://www.scribd.com/doc/75906804/Penyakit-Paru-Obstruksi-Kronik-Ppok