BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Obesitas 2.1.1 Definisi Obesitas Kelebihan berat badan adalah suatu kondisi dimana perbandingan berat badan dan tinggi badan melebihi standar yang ditentukan. Sedangkan obesitas adalah kondisi kelebihan lemak, baik di seluruh tubuh atau terlokalisasi pada bagian bagian tertentu. Obesitas merupakan peningkatan total lemak tubuh, yaitu apabila ditemukan kelebihan berat badan >20% pada pria dan >25% pada wanita karena lemak (Ganong W.F, 2003).

Faktor-faktor penyebab obesitas masih terus diteliti. Baik faktor lingkungan maupun genetik berperan dalam terjadinya obesitas. Faktor lingkungan antara lain pengaruh psikologi dan budaya. Dahulu status sosial dan ekonomi juga dikaitkan dengan obesitas. Individu yang berasal dari keluarga sosial ekonomi rendah biasanya mengalami malnutrisi. Sebaliknya, individu dari keluarga dengan status sosial ekonomi lebih tinggi biasanya menderita obesitas. Kini diketahui bahwa sejak tiga dekade terakhir, hubungan antara status sosial ekonomi dengan obesitas melemah karena prevalensi obesitas meningkat secara dramatis pada setiap kelompok status sosial ekonomi (Zhang, 2004). Meningkatnya obesitas tak lepas dari berubahnya gaya hidup, seperti menurunnya aktivitas fisik, dan kebiasaan menonton televisi berjam-jam. Faktor genetik menentukan mekanisme pengaturan berat badan normal melalui pengaruh hormon dan neural. Selain itu, faktor genetik juga menentukan banyak dan ukuran sel adiposa serta distribusi regional lemak tubuh.

Universitas Sumatera Utara

Obesitas berhubungan erat dengan distribusi lemak tubuh. Tipe obesitas menurut pola distribusi lemak tubuh dapat dibedakan menjadi obesitas tubuh bagian atas (upper body obesity) dan obesitas tubuh bagian bawah (lower body obesity). Obesitas tubuh bagian atas merupakan dominansi penimbunan lemak tubuh di trunkal . Terdapat beberapa kompartemen jaringan lemak pada trunkal, yaitu trunkal subkutaneus yang merupakan kompartemen paling umum, intraperitoneal (abdominal), dan retroperitoneal. Obesitas tubuh bagian atas lebih banyak didapatkan pada pria, oleh karena itu tipe obesitas ini lebih dikenal sebagai android obesity. Tipe obesitas ini berhubungan lebih kuat dengan diabetes, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler daripada obesitas tubuh bagian bawah. Obesitas tubuh bagian bawah merupakan suatu keadaan tingginya akumulasi lemak tubuh pada regio gluteofemoral. Tipe obesitas ini lebih banyak terjadi pada wanita sehingga sering disebut gynoid obesity. Tipe obesitas ini berhubungan erat dengan gangguan menstruasi pada wanita (David., 2004).

Gambar 2.1 Data survei obesiti mengikut umur

Universitas Sumatera Utara

2.1.2 Pengukuran Antropometri sebagai Skreening Obesitas Obesitas dapat dinilai dengan berbagai cara, metode yang lazim digunakan saat ini antara lain pengukuran IMT (Index Massa Tubuh), lingkar pinggang, serta perbandingan lingkar pinggang dan panggul. Sebuah studi menyatakan bahwa pengukuran lingkar leher juga dapat digunakan sebagai screening obesitas. Berikut ini penjelasan masing-masing metode pengukuran antropometri tubuh:

a. IMT

Metode yang sering digunakan adalah dengan cara menghitung IMT, yaitu BB/TB2 dimana BB adalah berat badan dalam kilogram dan TB adalah tinggi badan dalam meter (Caballero B., 2005). Klasifikasi IMT dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Table 2.1 Klasifikasi IMT (International Diabetes Federation, 2005).

Klasifikasi IMT BB kurang (underweight) Normal BB lebih (overweight) Obesitas, kelas I Obesitas, kelas II Obesitas ekstrim, kelas III

(kg/m2) <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40

Universitas Sumatera Utara

b. Lingkar Pinggang

IMT memiliki korelasi positif dengan total lemak tubuh, tetapi IMT bukan merupakan indikator terbaik untuk obesitas Selain IMT, metode lain untuk pengukuran antropometri tubuh adalah dengan cara mengukur lingkar pinggang. Parameter penentuan obesitas merupakan hal yang paling sulit dilakukan karena perbedaan cutt of point setiap etnis terhadap IMT maupun lingkar pinggang. Sehinggga IDF (Internasional Diabetes Federation) mengeluarkan kriteria ukuran lingkar pinggang berdasarkan etnis (Alberti, 2005).

Tabel 2.2 Kriteria ukuran pinggang berrdasarkan etnis

Negara/grup etnis Eropa Asia Selatan Populasi China, Melayu, dan AsiaIndia China Jepang Amerika Tengah Sub-Sahara Afrika Timur Tengah

Lingkar pinggang (cm) pada obesitas Pria >94 Wanita >80 Pria >90 Wanita >80 Pria >90 Wanita >80 Pria >85 Wanita >90 Gunakan rekomendasi Asia Selatan hingga tersedia data spesifik Gunakan rekomendasi Eropa hingga tersedia data spesifik Gunakan rekomendasi Eropa hingga tersedia data spesifik

Universitas Sumatera Utara

c. Rasio Lingkar Perut Pinggul

Tabel 2.3 Rasio Lingkar perut dan pinggul

Jenis Kelamin Wanita Pria

Ukuran RLPP Normal <0.85 <0.90

Gambar 2.2 Fenotip obesitas menurut Vague, 1947.

2.1.3 Epidemiologi

Obesitas adalah suatu masalah kesehatan masyarakat yang sangat serius di seluruh dunia karena berperan dalam meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Prevalensi obesitas berbeda-beda di setiap negara, mulai dari 7% di Perancis sampai 32,8% di Brazil.. Prevalensi obesitas meningkat di setiap negara. Sebagai contoh, di Amerika Serikat prevalensi meningkat dari 12% pada tahun 1991 menjadi 17,8% pada tahun 1998. Penelitian Himpunan Studi Obesitas Indonesia

Universitas Sumatera Utara

(HISOBI) mendapatkan angka prevalensi obesitas pada wanita (11,02%) lebih besar daripada pria (9,16%). Obesitas meningkat di setiap negara, pada setiap jenis kelamin, dan pada semua kelompok usia, ras, dan tingkat pendidikan.

2.2 Obesitas Abdominal sebagai Faktor Risiko Metabolik

2.2.1 Definisi Sindroma Metabolik

Sindroma metabolik merupakan suatu kumpulan faktor risiko metabolik yang berkaitan secara langsung terhadap terjadinya penyakit kardiovaskuler artherosklerotik. Faktor risiko tersebut antara lain terdiri dari dislipidemia atherogenik, peningkatan tekanan darah, peningkatan kadar glukosa plasma, keadaann prototombik, dan proinflamasi (Semiardji, 2004). Saat ini berkembang beberapa kriteria definisi dari sindroma metabolik yang pada akhirnya memiliki tujuan yang sama yaitu mengenali sedini mungkin gejala gangguan metabolik sebelum seseorang jatuh ke dalam beberapa komplikasi yang terjadi. Beberapa kriteria definisi sindroma metabolik yang sering digunakan antara lain WHO tahun 1998, European Group for The Study of Insulin Resistance (EGIR) tahun 1999, National Cholesterol Education Program Third Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) tahun 2001, dan American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) tahun 2003.. Secara garis besar, terdapat kepentingan klinis dari kriteria-kriteria tersebut.

Antara lain disebutkan oleh WHO pada tahun 1998 yang menekankan bahwa resistensi insulin merupakan penyebab primer dari sindrom. Selain itu, WHO juga mengizinkan penggunaan terminologi sindroma metabolik untuk digunakan pada pasien DM tipe 2 yang juga memenuhi kriteria lain. Pada tahun

Universitas Sumatera Utara

1999, EGIR mengajukan revisi dari definisi WHO. EGIR menggunakan terminologi sindroma resistensi insulin. Pada tahun 2001, NCEP ATP III tidak memasukkan resistensi insulin dalam kriteria. Hal ini disebabkan sulitnya melakukan pengukuran dan standardisasi resistensi insulin. AACE pada tahun 2003 merevisi kriteria ATP III untuk kembali berfokus pada resistensi insulin sebagai penyebab primer dari faktor risiko metabolik. Kriteria mayor lainnya adalah toleransi glukosa terganggu, peningkatan trigliserida, penurunan HDL, peningkatan tekanan darah, dan obesitas.

Saat ini ada dua set kriteria untuk sindroma metabolik, salah satu yang diajukan oleh World Health Organization (WHO) dan yang lainnya oleh Institut Kesehatan Nasional (NIH). Definisi ini bekerja sama dan mencakup beberapa unsur abnormalitas glukosa / insulin, tekanan darah dan lipid , dan obesitas. Secara umum seseorang yang diklasifikasikan dengan Sindrom Metabolik kriteria WHO juga didiagnosis dengan menggunakan kriteria NIH. Fakta bahwa dua set standar ada menunjukkan bahwa pemahaman dan penggunaan istilah Sindrom metabolik yang baru dan berkembang (David, 2004).

Tabel 2.4 - Definisi Sindrom Metabolik World Health Organization 1.Pinggang hip ratio> 0,85 pada wanita dan> 0,9 pada pria atau indeks massa tubuh> 30kg/m2 2.Trigliserida> 150 mg% dan / atau kolesterol HDL <35% mg (pria) atau <40% mg (wanita) 3.Tekanan darah> 140/90 mm Hg 4.Peningkatan sekresi albumin dalam urin

Universitas Sumatera Utara

National Institutes of Health 1.obesitas perut: lingkar pinggang> 35 cm pada wanita atau 40 inci pada laki-laki 2.Trigliserida> 150 mg% 3.HDL-kolesterol <50 mg% pada wanita atau <40 mg% pada laki-laki 4.Tekanan darah> 130/85 mm Hg 5.Glukosa plasma puasa> 110 mg% 2.2.2 Patogenesis Sindroma Metabolik

Menurut ATP III komponen-komponen sindroma metabolik terdiri dari : a. obesitas abdominal adalah bentuk dari obesitas yang paling kuat berhubungan dengan sindroma metabolik. Hal ini dapat terlihat secara klinis dengan meningkatnya lingkar perut. b. dislipidemia atherogenik bermanifestasi dengan penurunan kadar HDLC, peningkatan kadar trigliserid, dan small dense LDL. c. peningkatan tekanan darah berhubungan dengan obesitas dan biasanya terjadi pada resistensi insulin. d. resistensi insulin/intoleransi glukosa terjadi pada sebagian populasi dengan sindroma metabolik. Hal ini berhubungan erat dengan komponen sindroma metabolik lainnya dan berbanding lurus dengan risiko PKV (penyakit kardiovaskuler). e. keadaan proinflamasi meningkatkan kadar hsCRP sebagai akibat dilepaskannya sitokin proinflamasi merupakan pertanda risiko terjadinya myocard infarct. f. keadaan prototombik memiliki karakteristik peningkatan plasminogen activator inhibitor (PAI-1), fibrinogen, dan faktor VII. Peningkatan

faktor risiko metabolik selalu berhubungan dengan tingginya akumulasi

Universitas Sumatera Utara

jaringan adiposa abdominal, terutama jaringan lemak visceral. Salah satu karakteristik obesitas abdominal/lemak visceral adalah terjadinya pembesaran sel-sel lemak, sehingga sel-sel lemak tersebut akan mensekresi produk-produk metabolik, diantaranya sitokin proinflamasi, prokoagulan, peptida inflamasi, dan angiotensinogen. Produk-produk dari sel lemak dan peningkatan asam lemak bebas dalam plasma bertanggung jawab terhadap berbagai penyakit metabolik seperti diabetes, penyakit jantung, hiperlipidemia, gout, dan hipertensi.

2.2.3 Manifestasi Klinik Sindroma metabolik

ATP III menyatakan bahwa penyakit kardiovaskuler merupakan manifestasi utama sindroma metabolik. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh NHANES yang menyebutkan bahwa sindroma metabolik memiliki hubungan kuat dan konsisten dengan infark miokard/stroke atau infark miokard dengan stroke. ATP III juga menyebutkan bahwa sindroma metabolik memiliki hubungan dengan beberapa keadaan seperti polikistik ovarii, fatty liver, batu empedu kolesterol, asma, sleep apnea, dan beberapa jenis kanker.

2.2.4 Epidemiologi

Prevalensi Sindrom Metabolik bervariasi tergantung pada definisi yang digunakan dan populasi yang diteliti. Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik (dengan menggunakan kriteria NCEP-ATP III) bervariasi dari 16% pada laki-laki kulit hitam sampai 37% pada wanita Hispanik. Prevalensi Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat badan.

Universitas Sumatera Utara

Karena populasi penduduk Amerika yang berusia lanjut makin bertambah dan lebih dari separuh mempunyai berat badan lebih atau gemuk , diperkirakan Sindrom Metabolik melebihi merokok sebagai faktor risiko primer terhadap penyakit kardiovaskular. Sindrom metabolik juga merupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2 dikemudian hari. Terdapat beberapa penelitian mengenai prevalensi sindroma metabolik di Indonesia. Di Semarang 297 penderita DM tipe 2 yang menjalani rawat jalan di poliklinik Endokrinologi RS Dr. Kariadi, 52, 2% pasien memenuhi kriteria WHO dan 73% memenuhi kriteria ATP III. Di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya didapatkan bahwa dari 100 orang, 29% memenuhi kriteria WHO dan 31% memenuhi kriteria ATP III (Tjokroprawiro, 2006). Di Makasar dilaporkan pada sebuah studi yang dilakukan John M.F. Adam pada Oktober 2002 hingga Januari 2003, dari 227 pria berumur 21- 81 tahun, 56,4% memenuhi kriteria ATP III.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.3 Kerangka berpikir Sindroma Metabolik

Hipertensi: NO Tonus simpatis angiotensinogen

Jaringan Lemak Visceral

Keadaan prototombik & proinflamasi: PAI-1 , fibrinogen , TNF , adinopektin , IL-1 , IL-6 , hsCRP

Produksi asam lemak bebas

Akumulasi lemak di berbagai organ

Hepar Oto Skelet Pankreas

Penurunan pengikatan & degradasi insulin

VLDL

Dislipidemia atherogenik

Penumpukan lemak intraseluler

Resistensi insulin

Hiperinsulinemi

PAI-1 Memblok transduksi sinyal insulin

Hiperinsulinemi

Disfungsi sel

Intramuscular
glucose uptake

Universitas Sumatera Utara

2.3 Tekanan Darah dan Hubungan Dengan Obesitas 2.3.1 Definisi Tekanan Darah

Tekanan darah ialah daya dorong ke semua arah pada seluruh permukaan yang tertutup pada dinding bagian dalam jantung dan pembuluh darah. Cara mengukur tekanan darah adalah dengan menggunakan alat yang di sebut spygmomanometer. Lengan atas di balut dengan selembar kantong karet yang dapat digembungkan, yang terbungkus dalam sebuah manset dan yang di gandengkan dengan sebuah pompa dan manometer. Dengan memompa maka tekanan dalam kantong karet cepat naik sampai 200 mmHg yang cukup untuk menjepit sama sekali arteri brakhial, sehingga tidak ada darah yang dapat lewat, dan denyut nadi pergelangan menghilang. Kemudian tekanan diturunkan sampai suatu titik di mana denyut dapat dirasakan atau lebih tepat, bila dengan menggunakan stetoskop denyut arteri brakhialis pada lekukan siku dengan jelas dapat didengar. Pada titik ini tekanan yang tampak pada kolom air raksa dalam manometer dianggap tekanan sistole. Kemudian tekanan di atas arteri brakhialis perlahan- lahan di kurangi sampai bunyi jantung atau pukulan denyut arteri dengan jelas dapat di dengar atau dirasakan. Dan titik di mana bunyi menghilang di anggap tekanan diastolik (Sherwood, L., 2001).

Menurut The Sixth Report Of The Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure (JNC 6), klasifikasi tekanan darah pada dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prehipertensi,hipertensi derajat 1, hipertensi derajat 2, dan hipertensi derajat 3.

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.5 Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 6

Klasifikasi Tekanan Darah Normal Prehipertensi Hipertensi Stadium I Hipertensi Stadium II Hipertensi Stadium III

Tekanan Sistolik dan Diastolik (mmHg) <120 dan <80 120-139 atau 80-89 140-159 atau 90-99 >160 atau >100 > 180 atau > 110

Klasifikasi Pengukuran Tekanan Darah Orang Dewasa Dengan Usia Diatas 18 tahun menurut The Sixth Report Of The Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure (JNC), Tahun 1997. Manakala menurut The Seventh Report Of The Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure (JNC 7),klasifikasi tekanan darah pada dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prehipertensi,hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.

Table 2.6 Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah Normal Pre Hipertensi Hipertensi Derajat 1

Tekanan Sistolik dan Diastolik (mmHg) <120 dan < 80 120-139 atau 80-89

140 159 atau 90 99

Universitas Sumatera Utara

Derajat 2

>160 atau >100

Klasifikasi Pengukuran Tekanan Darah Orang Dewasa Dengan Usia Diatas 18 tahun menurut The Seventh Report Of The Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure (JNC), Tahun 2003.

2.3.2 Definisi Hipertensi

Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90mmHg (Kaplan N.M. , 2006). Tekanan darah diukur dengan sphygmomanometer yang telah dikalibrasi dengan tepat (80% dari ukuran manset menutupi lengan) setelah pasien beristirahat nyaman, posisi duduk punggung tegak. Hipertensi didiagnosis berdasarkan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik. Ketika tekanan darah sistolik dan diastolik berada pada pada kategori yang berbeda, maka dipilih kategori yang lebih tinggi untuk mengklasifikasikan tekanan darah individu.

2.3.3 Etiologi dan Klasifikasi Table 2.7 Klasifikasi hipertensi menurut WHO/ISH Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Optimal Normal Normal tinggi

< 120 < 130 130 -139 (<140)

< 80 < 85 85 89 (<90)

Universitas Sumatera Utara

Hipertensi Derajat 1 ( ringan ) Borderline Derajat 2 ( sedang ) Derajat 3 ( berat ) Hipertensi sistolik yang terisolasi Borderline a. Hipertensi Primer (essensial) 140 159 140 149 160 179 180 140 140 149 90 99 90 94 100 109 110 < 90 < 90

Onset hipertensi essensial biasanya muncul pada usia antara 25-55 tahun, sedangkan usia di bawah 20 tahun jarang ditemukan. Patogenesis hipertensi essensial adalah multifaktorial. Faktor-faktor yang terlibat dalam patogenesis hipertensi essensial antara lain faktor genetik, hipertaktivitas sistem saraf simpatis, sistem renin angiotensin, defek natriuresis, natrium dan kalsium intraseluler, serta konsumsi alkohol secara berlebihan.

b. Hipertensi Sekunder

Hipertensi sekunder memiliki patogenesis yang spesifik. Hipertensi sekunder dapat terjadi pada individu dengan usia sangat muda tanpa disertai riwayat hipertensi dalam keluarga. Individu dengan hipertensi pertama kali pada usia di atas 50 tahun atau yang sebelumnya diterapi tapi mengalami refrakter terhadap terapi yang diberikan mungkin mengalami hipertensi sekunder. Penyebab hipertensi sekunder antara lain penggunaan estrogen, penyakit ginjal,

Universitas Sumatera Utara

hipertensi vaskuler ginjal, hiperaldosteronisme primer dan sindroma cushing, feokromsitoma, koarktasio aorta, kehamilan, serta penggunaan obat-obatan.

2.3.4 Hipertensi dengan Faktor Risiko Obesitas - Hipertensi pada Obesitas

Berbagai penelitian epidemiologik telah membuktikan adanya hubungan yang kuat antara obesitas dan hipertensi. Data yang diperoleh dari NHANES pada populasi orang Amerika Serikat memberikan gambaran yang jelas mengenai hubungan linier antara kenaikan rasio lingkar pinggang dan pinggul dengan tekanan darah sistolik dan diastolik serta tekanan nadi. Farmingham study (2007) melaporkan risiko terjadinya hipertensi sebesar 65% pada wanita dan 78% pada laki-laki berhubungan langsung dengan obesitas dan kelebihan berat badan. Mekanisme penyebab utama terjadinya hipertensi pada obesitas diduga berhubungan dengan kenaikan volume tubuh, peningkatan curah jantung, dan menurunnya resistensi vaskuler sistemik. Beberapa mekanisme lain yang berperan dalam kejadian hipertensi pada obesitas antara lain peningkatan sistem saraf simpatik, meningkatnya aktivitas renin angiotensin aldosteron (RAAS), peningkatan leptin, peningkatan insulin, peningkatan asam lemak bebas (FFA),peningkatan endotelin 1, terganggunya aktivitas natriuretic peptide (NP), serta menurunnya nitrit oxide (NO).

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.4 Kerangka berpikir Hipertensi Pengukuran Rasio Lingkar Pinggang Dan Pinggul

Obesitas tubuh bagian atas

Akumulasi lemak di truncal

Reabsorbsi Na Insulin Free Fatty Acid RAAS Leptin Nitrit Oxide Natriuretic peptide Retensi cairan Blood volume Cardiac output

Resistensi vaskular Aktivitas saraf simpatis vaskuler Tekanan darah

HIPERTENSI

Universitas Sumatera Utara