Anda di halaman 1dari 3

BAGIAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON

Nama Dokter Muda NIM Ta!""a# u$%a!

I& IDENTITAS 'ASIEN Nama Umur Jenis kelamin Suku Agama Alamat Tanggal Pemeriksaan II& ANAMNESA Ke#u(a! utama : R%)a*at +e!*ak%t ,ekara!" : : : : : : : :

R%)a*at +e!*ak%t da(u#u

R%)a*at +e!*ak%t ke#uar"a :

III& 'EMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Statu, Ge!era#%, Kepala Kulit Telinga Hidung Mulut eher T!raks A"d!men Statu, O-ta#mo#o"% : : : : : : : C!r : Pulm! : : : : : : : : mmHg kali/menit kali/menit C

OD VISUS KOREKSI 'OSISI BOLA MATA GERAKAN BOLA MATA 'AL'EBRA CONJUNGTIVA TARSALIS CONJUNGTIVA BULBI CORNEA CAMERA OCULI ANTERIOR IRIS 'U'IL

OS

LENSA

IV& DIAGNOSA

V& TERA'I

VI& 'ROGNOSIS #ua ad $itam #ua ad fun%ti!nam : :

C%re.o!/

01231

'e!"u$%

45555555555555556

Anda mungkin juga menyukai