SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat : AGUS SUSIANTO : Harapan Mukti, 03 April 1993 : Harapan Mukti, Rt 00 Rw 00!, "e#$ Tan%ung Ra&a, "ab$ Me'u%i

Men&atakan dengan 'ebenarn&a bahwa 'a&a ber'edia mengikuti kegiatan PORPROV Tahun !01( dan 'anggup mentaati di'iplin &ang berlaku$ )emikian pern&ataan ini 'a&a buat dengan 'ebnarn&a, dalam keadaan 'ehat %a'mani dan r*hani, dan tanpa pak'aan dari pihak manapun$

Tan%ung Ra&a,!( +anuari !01( Yang Membuat ,ern&ataan,

AGUS SUSIANTO

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama -mur Alamat : ALI ROHMAT : ( Tahun : Harapan Mukti, Rt 00 Rw 00!, "e#$ Tan%ung Ra&a, "ab$ Me'u%i

Adalah .rang Tua "andung dari : Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat : AGUS SUSIANTO : Harapan Mukti, 03 April 1993 : Harapan Mukti, Rt 00 Rw 00!, "e#$ Tan%ung Ra&a, "ab$ Me'u%i )engan ini /a&a memberikan 01in kepada anak 'a&a untuk mengkuti kegiatan PORPROV Tahun !01($ )emikian pern&ataan ini 'a&a buat dengan 'ebenarn&a, dalam keadaan 'ehat %a'mani dan r*hani, dan tanpa pak'aan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan 'ebagai mana me'tin&a$

Tan%ung Ra&a,!( +anuari !01( Yang Memberi 01in,

ALI ROHMAT