Anda di halaman 1dari 62

PEDOMAN PENATALAKSANAAN TB (KONSENSUS TB) BAB I PENDAHULUAN 1.

EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah men anangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency . !aporan WHO tahun 2""# menyatakan bah$a terdapat %&% 'uta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2""2& dimana (&9 'uta adalah kasus BT) (Basil Tahan )sam) positi*. +etiap detik ada satu orang yang terin*eksi tuberkulosis di dunia ini& dan sepertiga penduduk dunia telah terin*eksi kuman tuberkulosis. ,umlah terbesar kasus TB ter'adi di )sia tenggara yaitu (( - dari seluruh kasus TB di dunia& namun bila dilihat dari 'umlah pendduduk& terdapat 1%2 kasus per 1"".""" penduduk..i )*rika hampir 2 kali lebih besar dari )sia tenggara yaitu (/" per 1"".""" pendduduk .iperkirakan terdapat 2 'uta kematian akibat tuberkulosis pada tahun 2""2. ,umlah terbesar kematian akibat TB terdapat di )sia tenggara yaitu 02/.""" orang atau angka mortaliti sebesar (9 orang per 1"".""" penduduk. )ngka mortaliti tertinggi terdapat di )*rika yaitu %( per 1"".""" penduduk& dimana pre1alensi H23 yang ukup tinggi mengakibatkan peningkatan epat kasus TB yang mun ul. .i 2ndonesia berdasarkan +ur1ei 4esehatan 5umah Tangga (+45T) tahun 2""1 didapatkan bah$a penyakit pada sistem pernapasan merupakan penyebab kematian kedua setelah sistem sirkulasi. Pada +45T 1992 disebutkan bah$a penyakit TB merupakan penyebab kematian kedua& sementara +45T 2""1 menyebutkan bah$a tuberkulosis adalah penyebab kematian 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 1 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

pertama pada golongan penyakit in*eksi. +ementara itu dari hasil laporan yang masuk ke subdit TB P27P! .epartemen 4esehatan tahun &2""1 terdapat /".##( penderita BT) positi* yang diobati (2(- dari 'umlah perkiraan penderita BT) positi* ). Tiga perempat dari kasus TB ini berusia 1/ 8 #9 tahun. Pada tahun 2""# WHO memperkirakan setiap tahunnya mun ul 11/ orang penderita tuberkulosis paru menular (BT) positi*) pada setiap 1"".""" penduduk. +aat ini 2ndonesia masih menduduki urutan ke ( di dunia untuk 'umlah kasus TB setelah 2ndia dan 9hina. 2. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in*eksi Mycobacterium tuberculosis omple: (. BIOMOLEKULER MYCOBACTERIUM TUBERCULO I Morfologi dan S r!" !r Ba" #ri Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung& tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar "&( 8 "&0 m dan pan'ang 1 8 # m. .inding M.tuberculosis sangat kompleks& terdiri dari lapisan lemak ukup tinggi (0"-). Penyusun utama dinding sel 7.tuberculosis ialah asam mikolat& lilin kompleks ( omple:;$a:es)& trehalosa dimikolat yang disebut < ord *a tor=& dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam 1irulensi. )sam mikolat merupakan asam lemak berantai pan'ang (90" 8 99") yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh 'embatan *os*odiester. >nsur lain yang terdapat pada diniding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. +truktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebebkan bakteri M.tuberculosis bersi*at tahan asam& yaitu apabila sekali di$arnai& tahan terhadap $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ % Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

upaya penghilangan ?at $arna tersebut dengan larutan asam 8 alkohol. 4omponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid& polisakarida dan protein. 4arakteristik antigen M.tuberculosis dapat diidenti*ikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . +aat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 1# k.a (kilo.alton)& 19 k.a& (% k.a& 0/ k.a yang memberikan sensiti1iti dan spesi*isiti yang ber1ariasi dalam mendiagnosis TB. )da 'uga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). )ntigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup& ontohnya antigen (".""" & protein 7TP #" dan lain lain. Bio&ol#"!l#r M!tuber"ulosis @enom M.tuberculosis mempunyai ukuran #&# 7b (mega base) dengan kandungan guanin (@) dan sitosin (9) terbanyak. .ari hasil pemetaan gen& telah diketahui lebih dari 10/ gen dan penanda genetik yang dibagi dalam ( kelompok. 4elompok 1 gen yang merupakan sek$ens .A) mikobakteria yang selalu ada ( onser1ed) sebagai .A) target& kelompok 22 merupakan sek$ens .A) yang menyandi antigen protein ber'umlah& sedangkan kelompok 222 adalah sek$ens .A) ulangan seperti elemen sisipan. @en pab dan gen groB! masing masing menyandi protein berikatan pos*at misalnya protein (% k.a dan protein ke'ut panas (heat sho k protein) seperti protein 0/ k.a& gen kat@ menyandi katalase;peroksidase dan gen 10+r5A) (rrs) menyandi protein ribosomal +12 sedangkan gen rpoB menyandi 5A) polimerase. +ek$ens sisipan .A) (2+) adalah elemen genetik yang mobil. !ebih dari 10 2+ ada dalam mikobakteria antara lain 2+011"& 2+1"%1 dan elemen seperti 2+ ( 2+;like element). .eteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik P95 dan 5C!P. 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan ' Tuberkulosis di Indonesia

BAB II PATOGENESIS 1. TUBERKULOSIS PRIMER

4uman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di 'aringan paru& dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik& yang disebut sarang primer atau a*ek primer. +arang primer ini mugkin timbul di bagian mana sa'a dalam paru& berbeda dengan sarang reakti1asi. .ari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menu'u hilus (lim*angitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelen'ar getah bening di hilus (lim*adenitis regional). )*ek primer bersama;sama dengan lim*angitis regional dikenal sebagai kompleks primer. 4ompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut D 1. +embuh dengan tidak meninggalkan a at sama sekali (restitution ad integrum) 2. +embuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang @hon& garis *ibrotik& sarang perkapuran di hilus) (. 7enyebar dengan ara D 1. Perkontinuitatum& menyebar kesekitarnya +alah satu ontoh adalah epituberkulosis& yaitu suatu ke'adian dimana terdapat penekanan bronkus& biasanya bronkus lobus medius oleh kelen'ar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan& dengan akibat atelektasis. 4uman tuberkulosis akan men'alar sepan'ang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut& yang dikenal sebagai epituberkulosis. 2. Penyebaran se ara bronkogen& baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya. Penyebaran ini 'uga ter'adi ke dalam usus (. Penyebaran se ara hematogen dan lim*ogen. 4e'adian penyebaran ini sangat bersangkutan dengan daya tahan $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ ( Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

tubuh& 'umlah dan 1irulensi basil. +arang yang ditimbulkan dapat sembuh se ara spontan& akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat& penyebaran ini akan menimbulkan keadaan ukup ga$at seperti tuberkulosis milier& meningitis tuberkulosa& typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini 'uga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya& misalnya tulang& gin'al& anak gin'al& genitalia dan sebagainya. 4omplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan D 1E +embuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ense*alomeningitis& tuberkuloma ) atau 2E 7eninggal +emua ke'adian diatas adalah per'alanan tuberkulosis primer. 2. TUBERKULOSIS POST)PRIMER .ari tuberkulosis primer ini akan mun ul bertahun;tahun kemudian tuberkulosis post;primer& biasanya pada usia 1/;#" tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang berma am ma am yaitu tuberkulosis bentuk de$asa& localized tuberculosis& tuberkulosis menahun& dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama men'adi problem kesehatan rakyat& karena dapat men'adi sumber penularan. Tuberkulosis post;primer dimulai dengan sarang dini& yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus in*erior. +arang dini ini a$alnya berbentuk suatu sarang pneumonik ke il. Aasib sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu 'alan sebagai berikut D 1. .iresopsi kembali& dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan a at 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 * Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

+arang tadi mula mula meluas& tapi segera ter'adi proses penyembuhan dengan penyebukan 'aringan *ibrosis. +elan'utnya akan membungkus diri men'adi lebih keras& ter'adi perkapuran& dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. +ebaliknya dapat 'uga sarang tersebut men'adi akti* kembali& membentuk 'aringan ke'u dan menimbulkan ka1iti bila 'aringan ke'u dibatukkan keluar. 2. +arang pneumonik meluas& membentuk 'aringan ke'u ('aringan kaseosa). 4a1iti akan mun ul dengan dibatukkannya 'aringan ke'u keluar. 4a1iti a$alnya berdinding tipis& kemudian dindingnya akan men'adi tebal (ka1iti sklerotik). Aasib ka1iti ini D 1E 7ungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. +arang pneumonik ini akan mengikuti pola per'alanan seperti yang disebutkan diatas 2E .apat pula memadat dan membungkus diri (en apsulated)& dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh& tapi mungkin pula akti* kembali& men air lagi dan men'adi ka1iti lagi (E 4a1iti bisa pula men'adi bersih dan menyembuh yang disebut open healed ca ity& atau ka1iti menyembuh dengan membungkus diri& akhirnya menge il. 4emungkinan berakhir sebagai ka1iti yang terbungkus& dan men iut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ + Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

Kavit i

Kaviti non sklerotik e n g h i l a n g

Penebala n Dinding

Kaviti sklerotik

Sarang eksudatif (pneumoni k)

Sarang keju Perkejua n dini

E
n

S a r a n g

P
J
a

k
a

Sara ng enkapsulasi
p
s

!pen healed #avit$

"esi eksudatif

e
n

m
n

u
a

s
h
i

Sembuh

i
k

t
Diresopsi

@ambar 1.
Sarang proliferatif

+ k e m a p e r k e m b a n g a

n sa ra ng tu be r ul os is po st pr im er da n pe r'a la na n pe ny e m

b u h a n n y a

6666666666666666 6666666666666666 6666666666666666 6666666666

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

BAB III PATOLOGI >ntuk lebih memahami berbagai aspek tuberkulosis& perlu diketahui proses patologik yang ter'adi. Batuk yang merupakan salah satu ge'ala tuberkulosis paru& ter'adi karena kelainan patologik pada saluran pernapasan akibat kuman M.tuberculosis. 4uman tersebut bersi*at sangat aerobik& sehingga mudah tumbuh di dalam paru& terlebih di daerah apeks karena pO2 al1eolus paling tinggi. 4elainan 'aringan ter'adi sebagai respons tubuh terhadap kuman. 5eaksi 'aringan yang karakteristik ialah terbentuknya granuloma& kumpulan padat sel makro*ag. 5espons a$al pada 'aringan yang belum pernah terin*eksi ialah berupa sebukan sel radang& baik sel leukosit polimorfonu!leus (P7A) maupun sel *agosit mononu!leus. 4uman berproli*erasi dalam sel& dan akhirnya mematikan sel *agosit. +ementara itu sel mononu!leus bertambah banyak dan membentuk agregat. 4uman berproli*erasi terus& dan sementara makro*ag (yang berisi kuman) mati& sel *agosit mononu!leus masuk dalam 'aringan dan menelan kuman yang baru terlepas. ,adi terdapat pertukaran sel *agosit mononu!leus yang intensi* dan berkesinambungan. +el monosit semakin membesar& intinya men'adi eksentrik& sitoplasmanya bertambah banyak dan tampak pu at& disebut sel epiteloid. +el;sel tersebut berkelompok padat mirip sel epitel tanpa 'aringan diantaranya& namun tidak ada ikatan interseluler dan bentuknya pun tidak sama dengan sel epitel. +ebagian sel epiteloid ini membentuk sel datia berinti banyak& dan sebagian sel datia ini berbentuk sel datia Langhans (inti terletak melingkar di tepi) dan sebagian berupa sel datia benda asing (inti tersebar dalam sitoplasma). !ama kelamaan granuloma ini dikelilingi oleh sel lim*osit& sel plasma& kapiler dan *ibroblas. .i bagian tengah mulai ter'adi nekrosis yang disebut perki'uan& dan 'aringan di sekitarnya men'adi sembab dan 'umlah mikroba berkurang. @ranuloma dapat mengalami beberapa $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ , Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

perkembangan & bila 'umlah mikroba terus berkurang akan terbentuk simpai 'aringan ikat mengelilingi reaksi peradangan. !ama kelamaan ter'adi penimbunan garam kalsium pada bahan perki'uan. Bila garam kalsium berbentuk konsentrik maka disebut in in Liesegang . Bila mikroba 1irulen atau resistensi 'aringan rendah& granuloma membesar sentri*ugal& terbentuk pula granuloma satelit yang dapat berpadu sehingga granuloma membesar. +el epiteloid dan makro*ag menghasilkan protease dan hidrolase yang dapat men airkan bahan kaseosa. Pada saat isi granuloma men air& kuman tumbuh epat ekstrasel dan ter'adi perluasan penyakit. 5eaksi 'aringan yang ter'adi berbeda antara indi1idu yang belum pernah terin*eksi dan yang sudah pernah terin*eksi. Pada indi1idu yang telah terin*eksi sebelumnya reaksi 'aringan ter'adi lebih epat dan keras dengan disertai nekrosis 'aringan. )kan tetapi pertumbuhan kuman tretahan dan penyebaran in*eksi terhalang. 2ni merupakan mani*estasi reaksi hipersensiti1iti dan sekaligus imuniti.

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

BAB I. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 1. TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang 'aringan paru& tidak termasuk pleura (selaput paru) 1. 1. B#rda/ar 0a/il 1#&#ri"/aan da0a" (BTA) TB paru dibagi dalam D Tuberkulosis Paru BT) (F) 1E 2E +ekurang;kurangnya 2 dari ( spesimen dahak menun'ukkan hasil BT) positi* Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT) positi* dan kelainan radiologik menun'ukkan gambaran tuberkulosis akti* Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT) positi* dan biakan positi*

(E

2.

T!2#r"!lo/i/ Par! BTA ()) 1E Hasil pemeriksaan dahak ( kali menun'ukkan BT) negati*& gambaran klinik dan kelainan radiologik menun'ukkan tuberkulosis akti* serta tidak respons dengan pemberian antibiotik spektrum luas Hasil pemeriksaan dahak ( kali menun'ukkan BT) negati* dan biakan M.tuberculosis positi* ,ika belum ada hasil pemeriksaan dahak& tulis BT) belum diperiksa

2E (E

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ 13 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

B#rda/ar"an Ti1# P#nd#ri a Tipe penderita ditentukan berdasarkan ri$ayat pengobatan sebelumnya. )da beberapa tipe penderita yaitu D 1. 4asus baru )dalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan O)T atau sudah pernah menelan O)T kurang dari satu bulan ((" dosis harian) 4asus kambuh (relaps) )dalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap& kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BT) positi* atau biakan positi*. Bila hanya menun'ukkan perubahan pada gambaran radiologik sehingga di urigai lesi akti* kembali& harus dipikirkan beberapa kemungkinan D 1E 2n*eksi sekunder 2E 2n*eksi 'amur (E TB paru kambuh (. 4asus pindahan (Trans*er 2n) )dalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Penderita pindahan tersebut harus memba$a surat ru'ukanGpindah 4asus lalai berobat )dalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan& dan berhenti 2 minggu atau lebih& kemudian datang kembali berobat. >mumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BT) positi*.

2.

#.

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 11 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

/.

4asus @agal 1E )dalah penderita BT) positi* yang masih tetap positi* atau kembali men'adi positi* pada akhir bulan ke;/ (satu bulan sebelum akhir pengobatan) 2E )dalah penderita dengan hasil BT) negati* gambaran radiologik positi* men'adi BT) positi* pada akhir bulan ke;2 pengobatan dan atau gambaran radiologik ulang hasilnya perburukan 4asus kronik )dalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BT) masih positi* setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan penga$asan yang baik 4asus bekas TB 1E Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan 'ika ada *asilitas" negati* dan gambaran radiologik paru menun'ukkan lesi TB inakti*& terlebih gambaran radiologik serial menun'ukkan gambaran yang menetap. 5i$ayat pengobatan O)T yang adekuat akan lebih mendukung 2E Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan lesi TB akti*& namun setelah mendapat pengobatan O)T selama 2 bulan ternyata tidak ada perubahan gambaran radiologik

0.

H.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 1% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

TUBERKULOSIS EKSTRA PARU Batasan D Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru& misalnya pleura& selaput otak& selaput 'antung (peri ardium)& kelen'ar lim*e& tulang& persendian& kulit& usus& gin'al& saluran ken ing& alat kelamin& dll. .iagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur spesimen positi*& atau histologi& atau bukti klinis kuat konsisten dengan TB ekstraparu akti*& yang selan'utnya dipertimbangkan oleh klinisi untuk diberikan obat anti tuberkulosis siklus penuh. TB di luar paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakit& yaitu D 1. TB di l!ar 1ar! ringan 7isalnya D TB kelen'ar lim*e& pleuritis eksudati1a unilateral& tulang (ke uali tulang belakang)& sendi dan kelen'ar adrenal. 2. TB dil!ar 1ar! 2#ra 7isalnya D meningitis& millier& perikarditis& peritonitis& pleuritis eksudati1a bilateral& TB tulang belakang& TB usus& TB saluran ken ing dan alat kelamin. 4a a an 5 1I Jang dimaksud dengan TB paru adalah TB pada parenkim paru. +ebab itu TB pada pleura atau TB pada kelen'ar hilus tanpa ada kelainan radiologik paru& dianggap sebagai penderita TB di luar paru. 1I Bila seorang penderita TB paru 'uga mempunyai TB di luar paru& maka untuk kepentingan pen atatan penderita tersebut harus di atat sebagai penderita TB paru. 2I Bila seorang penderita ekstra paru pada beberapa organ& maka di atat sebagai ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat. 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 1' Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

%& paru

%& paru &%' (()

%&

%& paru &%' (()

%& esktra paru

Kasus baru Kasus kambuh

Kasus pindah %ipe Penderita %& paru Kasus lalai berobat Kasus gagal pengobatan Kasus kronik Kasus bekas %&

@ambarK +kema klasi*ikasi tuberkulosis $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ 1( Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

BAB . DIAGNOSIS 1. GAMBARAN KLINIK .iagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan ge'ala klinik& pemeriksaan *isikG'asmani& pemeriksaan bakteriologik& radiologik dan pemeriksaan penun'ang lainnya G#6ala "lini" @e'ala klinik tuberkulosis dapat dibagi men'adi 2 golongan& yaitu ge'ala respiratorik (atau ge'ala organ yang terlibat) dan ge'ala sistemik. 1. @e'ala respiratorik 1E batuk ) ( minggu 2E batuk darah (E sesak napas #E nyeri dada @e'ala respiratorik ini sangat ber1ariasi& dari mulai tidak ada ge'ala sampai ge'ala yang ukup berat tergantung dari luas lesi. 4adang penderita terdiagnosis pada saat medical chec! up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit& maka penderita mungkin tidak ada ge'ala batuk. Batuk yang pertama ter'adi karena iritasi bronkus& dan selan'utnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. @e'ala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat& misalnya pada lim*adenitis tuberkulosa akan ter'adi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelen'ar getah bening& pada meningitis tuberkulosa akan terlihat ge'ala meningitis& sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 1* Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

ge'ala sesak napas L kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat airan. 2. @e'ala sistemik 1E .emam 2E ge'ala sistemik lainD malaise& anoreksia& berat badan menurun

keringat

malam&

P#&#ri"/aan 7a/&ani Pada pemeriksaan 'asmani kelainan yang akan di'umpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru& kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (a$al) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. 4elainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah ape: dan segmen posterior & serta daerah ape: lobus in*erior. Pada pemeriksaan 'asmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial& am*orik& suara napas melemah& ronki basah& tanda;tanda penarikan paru& dia*ragma L mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosa& kelainan pemeriksaan *isik tergantung dari banyaknya airan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak& pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat airan. Pada lim*adenitis tuberkulosa& terlihat pembesaran kelen'ar getah bening& tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor)& kadang;kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelen'ar tersebut dapat men'adi < old abs ess=

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ 1+ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

P#&#ri"/aan Ba" #riologi" 1. Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak& airan pleura& li#uor cerebrospinal& bilasan bronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoal1eolar (bron hoal1eolar la1ageGB)!)& urin& *ae es dan 'aringan biopsi (termasuk biopsi 'arum halusGB,H) 2. 9ara pengumpulan dan pengiriman bahan 9ara pengambilan dahak ( kali& setiap pagi ( hari berturut; turut atau dengan araD 1E +e$aktuGspot (dahak se$aktu saat kun'ungan) 2E .ahak Pagi ( keesokan harinya ) (E +e$aktuGspot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) Bahan pemeriksaanGspesimen yang berbentuk airan dikumpulkanGditampung dalam pot yang bermulut lebar& berpenampang 0 m atau lebih dengan tutup berulir& tidak mudah pe ah dan tidak bo or. )pabila ada *asiliti& spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas ob'ek (di*iksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil B,H& dapat dibuat sediaan apus kering di gelas ob'ek atau untuk kepentingan biakan dan u'i resistensi dapat ditambahkan Aa9l "&9- (;/ ml sebelum dikirim ke laboratorium. +pesimen dahak yang ada dalam pot ('ika pada gelas ob'ek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium& harus dipastikan telah tertulis identitas penderita yang sesuai dengan *ormulir permohonan pemeriksaan laboratorium. 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 18 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

Bila lokasi *asiliti laboratorium berada 'auh dari klinikGtempat pelayanan penderita& spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui 'asa pos. 9ara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saringD 1E 4ertas saring dengan ukuran 1" : 1" m& dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya 2E .ahak yang representati* diambil dengan lidi& diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak 1F1 ml (E 4ertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu u'ung yang tidak mengandung bahan dahak #E .ibiarkan tergantung selama 2# 'am dalam suhu kamar di tempat yang aman& misal di dalam dus /E Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik ke il 0E 4antong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi HE .i atas kantong plastik dituliskan nama penderita dan tanggal pengambilan dahak %E .imasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui 'asa pos ke alamat laboratorium. (. 9ara pemeriksaan dahak dan bahan lain Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain ( airan pleura& liMuor erebrospinal& bilasan bronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoal1eolar (B)!)& urin& *ae es dan 'aringan biopsi& termasuk B,H) dapat dilakukan dengan ara 1E 7ikroskopik 2E biakan $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ 1, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

Pemeriksaan mikroskopikD 7ikroskopik biasa D pe$arnaan Niehl;Aielsen pe$arnaan 4inyoun @abbett

7ikroskopik *luoresensD

pe$arnaan auramin; rhodamin (khususnya untuk s reening)

>ntuk mendapatkan hasil yang lebih baik& dahak dipekatkan lebih dahulu dengan ara sebagai berikut D 1E 7asukkan dahak sebanyak 2 8 # ml ke dalam tabung sentri*uge dan tambahkan sama banyaknya larutan AaOH #2E 4o oklah tabung tersebut selam / 8 1" menit atau sampai dahak men air sempurna (E Pusinglah tabung tersebut selama 1/ 8 (" menit pada (""" rpm #E Buanglah airan atasnya dan tambahkan 1 tetes indi ator *enol;merahpada sediment yang ada dalam tabung tersebut& $arnanya men'adi merah /E Aetralkan reaksi sedimen itu dengan berhati;hati meneteskan larutan H9l 2n ke dalam tabung sampai ter apainya $arna merah 'ambu ke kuning;kuningan 0E +edimen ini selan'utnya dipakai untuk membuat sediaan pulasan (boleh 'uga dipakai untuk biakan M.tuberculosis ) lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari ( kali pemeriksaan ialah bila D 2 kali positi*& 1 kali negati* * 7ikroskopik positi* 1 kali positi*& 2 kali negati* * ulang BT) ( kali & kemudian bila 1 kali positi*& 2 kali negati* * 7ikroskopik positi* bila ( kali negat* * 7ikroskopik negati* 2nterpretasi pemeriksaan mikroskopik diba a dengan skala bronkhorst atau 2>)T!. 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 1- Tuberkulosis di Indonesia

9atatan D Bila terdapat *asiliti radiologik dan gambaran radiologik menun'ukkan tuberkulosis akti*& maka hasil pemeriksaan dahak 1 kali positi*& 2 kali negati* tidak perlu diulang. Pemeriksaan biakan kumanD Pemeriksaan biakan 7.tuber ulosis dengan metode kon1ensional ialah dengan ara D 1E Bgg base media (!o$enstein;,ensen& Oga$a& 4udoh) 2E )gar base media D 7iddle brook 7elakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti& dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan 'uga Mycobacterium other than tuberculosis (7OTT). >ntuk mendeteksi 7OTT dapat digunakan beberapa ara& baik dengan melihat epatnya pertumbuhan& menggunakan u'i nikotinamid& u'i niasin maupun pen ampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul P#&#ri"/aan Radiologi" Pemeriksaan standar ialah *oto toraks P) dengan atau tanpa *oto lateral. Pemeriksaan lain atas indikasi D *oto apiko;lordotik& oblik& 9T;+ an. Pada pemeriksaan *oto toraks& tuberkulosis dapat memberi gambaran berma am;ma am bentuk (multi*orm) . @ambaran radiologik yang di urigai sebagai lesi TB akti* D 1E Bayangan bera$an G nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba$ah 2E 4a1iti& terutama lebih dari satu& dikelilingi oleh bayangan opak bera$an atau nodular (E Bayangan ber ak milier #E B*usi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral ('arang) @ambaran radiologik yang di urigai lesi TB inakti* + Cibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ %3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

4alsi*ikasi atau *ibrotik 1E 4ompleks ranke 2E CibrotoraksGCibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura !uluh Paru (.estroyed !ung ) D 1E @ambaran radiologik yang menun'ukkan kerusakan 'aringan paru yang berat& biasanya se ara klinis disebut luluh paru . @ambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis& multika1iti dan *ibrosis parenkim paru. +ulit untuk menilai akti1iti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut. 2E Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan akti1iti proses penyakit !uas lesi yang tampak pada *oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BT) dahak negati*) D 1E !esi minimal 9 bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari 1olume paru yang terletak di atas chondrostemal $unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari 1ertebra torakalis # atau korpus 1ertebra torakalis / (sela iga 2) dan tidak di'umpai ka1iti 2E !esi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal. P#&#ri"/aan P#n!n6ang +alah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya $aktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis se ara kon1ensional. .alam perkembangan kini ada beberapa teknik baru yang dapat mengidenti*ikasi kuman tuberkulosis se ara lebih epat. %olymerase chain reaction (P95)D Pemeriksaan P95 adalah teknologi anggih yang dapat mendeteksi .A)& termasuk .A) M.tuberculosis. +alah satu 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 %1 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

1.

masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. 9ara pemeriksaan ini telah ukup banyak dipakai& kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan P95 dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepan'ang pemeriksaan tersebut diker'akan dengan ara yang benar dan sesuai standar. )pabila hasil pemeriksaan P95 positi* sedangkan data lain tidak ada yang menun'ang kearah diagnosis TB& maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB O Pada pemeriksaan deteksi 7.tb tersebut diatas& bahan G spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun luar paru sesuai dengan organ yang terlibat. 2. Pemeriksaan serologi& dengan berbagai metoda a.1D 1. Enzym lin!ed immunosorbent assay (B!2+)) Teknik ini merupakan salah satu u'i serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigen;antibodi yang ter'adi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam $aktu yang ukup lama. 2. Mycodot >'i ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. >'i ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (!)7) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. +isir plastik ini kemudian di elupkan ke dalam serum penderita& dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesi*ik anti !)7 dalam 'umlah yang memadai yang sesuai dengan akti1iti penyakit& maka akan timbul perubahan $arna pada sisir yang dapat dideteksi dengan mudah

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ %% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

>'i peroksidase anti peroksidase (P)P) >'i ini merupakan salah satu 'enis u'i yang mendeteksi reaksi serologi yang ter'adi (. 29T >'i 2mmuno hromatographi tuber ulosis (29T tuber ulosis) adalah u'i serologik untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. >'i 29T tuberculosis merupakan u'i diagnostik TB yang menggunakan / antigen spesi*ik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis& diantaranya antigen 7.tb (% k.a. 4e / antigen tersebut diendapkan dalam bentuk # garis melintang pada membran immunokromatogra*ik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) dismaping garis kontrol. +erum yang akan diperiksa sebanyak (" l diteteskan ke bantalan $arna biru& kemudian serum akan berdi*usi mele$ati garis antigen. )pabila serum mengandung antibodi 2g@ terhadap M.tuberculosis& maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis $arna merah muda. >'i dinyatakan positi* bila setelah 1/ menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. .alam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh& para klinisi harus hati hati karena banyak 1ariabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. +aat ini pemeriksaan serologi belum bisa dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis Pemeriksaan B)9TB9 .asar teknik pemeriksaan biakan dengan B)9TB9 ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan 9O2 yang akan dideteksi gro&th inde'nya oleh mesin ini. +istem ini dapat 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 %' Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

(.

men'adi salah satu alternati* pemeriksaan biakan se ara epat untuk membantu menegakkan diagnosis. #. Pemeriksaan 9airan Pleura Pemeriksaan analisis airan pleura L u'i 5i1alta airan pleura perlu dilakukan pada penderita e*usi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. 2nterpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah u'i 5i1alta positi* dan kesan airan eksudat& serta pada analisis airan pleura terdapat sel lim*osit dominan dan glukosa rendah Pemeriksaan histopatologi 'aringan Bahan histopatologi 'aringan dapat diperoleh melalui biopsi paru dengan trans bronchial lung biopsy (TB!B)& trans thoracal biopsy (TTB)& biopsi paru terbuka& biopsi pleura& biopsi kelen'ar getah bening dan biopsi organ lain diluar paru. .apat pula dilakukan biopsi aspirasi dengan 'arum halus (B,H Pbiopsi 'arum halus). Pemeriksaan biopsi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis& terutama pada tuberkulosis ekstra paru .iagnosis pasti in*eksi TB didapatkan bila pemeriksaan histopatologi pada 'aringan paru atau 'aringan diluar paru memberikan hasil berupa granuloma dengan perke'uan 0. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menun'ukkan indikator yang spesi*ik untuk tuberkulosis. !a'u endap darah ( !B.) 'am pertama dan kedua sangat dibutuhkan. .ata ini sangat penting sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan nilai keseimbangan biologik penderita& sehingga dapat digunakan untuk salah satu respon terhadap pengobatan penderita serta kemungkinan sebagai predeteksi tingkat penyembuhan penderita. .emikian pula kadar lim*osit bisa menggambarkan biologikG daya tahan tubuh penderida & yaitu dalam keadaan supresi G tidak. !B. sering meningkat pada proses akti*& tetapi la'u endap darah yang

/.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ %( Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. !im*ositpun kurang spesi*ik. H. >'i tuberkulin Pemeriksaan ini sangat berarti dalam usaha mendeteksi in*eksi TB di daerah dengan pre1alensi tuberkulosis rendah. .i 2ndonesia dengan pre1alensi tuberkulosis yang tinggi& pemeriksaan u'i tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berarti& apalagi pada orang de$asa. >'i ini akan mempunyai makna bila didapatkan kon1ersi dari u'i yang dilakukan satu bulan sebelumnya atau apabila kepositi*an dari u'i yang didapat besar sekali atau bula. Pada pleuritis tuberkulosa u'i tuberkulin kadang negati*& terutama pada malnutrisi dan in*eksi H23. ,ika a$alnya negati* mungkin dapat men'adi positi* 'ika diulang 1 bulan kemudian. +ebenarnya se ara tidak langsung reaksi yang ditimbulkan hanya menun'ukkan gambaran reaksi tubuh yang analog dengan Q a) reaksi peradangan dari lesi yang berada pada target organ yang terkena in*eksi atau b) status respon imun indi1idu yang tersedia bila menghadapi agent dari basil tahan asam yang bersangkutan (7.tuber ulosis).

6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 %* Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

)lternati* 1D

%ersangka Penderita %& (Suspek %&)

Periksa Dahak Se,aktu- Pagi- Se,aktu (SPS) .asil &%' (// .asil &%' ///

.asil &%' ((( ((/

Periksa 0onsen Dada

&eri 'ntibiotik Spektrum "uas

.asil endukung %&

.asil %idak endukung %&

%idak 'da Perbaikan

'da Perbaik an

1langi Periksa Dahak SPS

Penderita %& &%' (()

.asil &%' ((( ((/

.asil &%' ///

Periksa 0onsen Dada

.asil endukung %& &uka n %&Pen$ak

.asil 0onsen 2egatif it lain

%& &%' (/) 0onsen Pos

)lur diagnosis $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ P2TB $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ @am $$$$$$$$ bar... $ $ Tuberkulosis di Indonesia

a d a

pen$ akit paru lain

3ejala Klinis ( P4

telah tersin gkirka n)

+
Sputum &%'

enetap

%& paru &%' (()

%& Paru &%' (/)

Perburukan

4oto lama

& Paru &ekas %& (bila

Tuberkulosis di Indonesia

0onsen toraks

Pen$akit paru lain

eragukan %erapi Eksjuventies 1ntuk %&


4oto lama tidak ada Evaluasi 0onsen

toraks 5/6 bulan

Perburukan

Perbaikan

&ukan %&

%& Paru

a ()lt @ambar... +kema alur ernat di i* 2) ag no si s T B pa ru pa da or an g de $ as

BAB .I PENGOBATAN TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis terbagi men'adi 2 *ase yaitu *ase intensi* (2;( bulan) dan *ase lan'utan # atau H bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. 1. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) Obat yang dipakaiD 1. ,enis obat utama (lini 1) yang digunakan adalahD 1E 5i*ampisin 2E 2AH (E Pira?inamid #E +treptomisin /E Btambutol 2. 4ombinasi dosis tetap (Ci:ed dose ombination) 4ombinasi dosis tetap ini terdiri dari D 1E Bmpat obat antituberkulosis dalam satu tablet& yaitu ri*ampisin 1/" mg& isonia?id H/ mg& pira?inamid #"" mg dan etambutol 2H/ mg dan 2E Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet& yaitu ri*ampisin 1/" mg& isonia?id H/ mg dan pira?inamid. #"" mg (. ,enis obat tambahan lainnya (lini 2) 1E 4anamisin 2E 4uinolon (E Obat lain masih dalam penelitian Q makrolid& amoksilin F asam kla1ulanat #E .eri1at ri*ampisin dan 2AH Do/i/ OAT 1E 5i*ampisin . 1" mgG kg BB& maksimal 0""mg 2;(RG minggu atau BB S 0" kg D 0"" mg D #/" BB #";0" kg mg $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ %, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

BB T #" kg D ("" mg .osis intermiten 0"" mg G kali 1E 2AH / mgGkg BB& maksimal (""mg& 1" mg :kg BB ( R seminggu& 1/ mgGkg BB 2 R semingggu atau ("" mgGhari untuk de$asa. lntermiten D 0"" mg G kali 1E Pira?inamid D *ase intensi* 2/ mgGkg BB& (/ mgGkg BB ( R semingggu& /" mg Gkg BB 2 R semingggu atau D BB S 0" kg D 1/"" mg BB #";0" kg D 1 """ mg 2% T #" kg D H/" mg 2E Btambutol D *ase intensi* 2"mg Gkg BB& *ase lan'utan 1/ mg Gkg BB& ("mgGkg BB (R seminggu& #/ mgGkg BB 2 R seminggu atau D 2% S0"kg D 1/"" mg D 1""" BB #" ;0" kg mg D H/" BB T #" kg mg .osis intermiten #" mgG kgBBG kali 1E +treptomisinD1/mgGkgBB atau BB S0"kg D 1"""mg BB #" ; 0" kg D H/" mg BB T #" kg D sesuai BB 1E 4ombinasi dosis tetap 5ekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap& penderita hanya minum obat (;# tablet sehari selama *ase intensi*& sedangkan *ase lan'utan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman pengobatan. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut& bila mengalami e*ek samping serius harus diru'uk ke rumah sakit G *asiliti yang mampu menanganinya. Ef#" Sa&1ing OAT 5 +ebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e*ek samping. Aamun sebagian ke il dapat mengalami e*ek samping& oleh karena itu pemantauan 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 %Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

kemungkinan ter'adinya e*ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. B*ek samping yang ter'adi dapat ringan atau berat& bila e*ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian O)T dapat dilan'utkan. 1. 2sonia?id (2AH) B*ek samping ringan dapat berupa tanda;tanda kera unan pada syara* tepi& kesemutan& rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. B*ek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 1"" mg perhari atau dengan 1itamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. 4elainan lain ialah menyerupai de*isiensi piridoksin (syndrom pellagra) B*ek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih "&/- penderita. Bila ter'adi hepatitis imbas obat atau ikterik& hentikan O)T dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus 2. 5i*ampisin 1E B*ek samping ringan yang dapat ter'adi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah D 1; +indrom *lu berupa demam& menggigil dan nyeri tulang 2; +indrom perut berupa sakit perut& mual& tidak na*su makan& muntah kadang;kadang diare (; +indrom kulit seperti gatal;gatal kemerahan 2E

B*ek samping yang berat tapi 'arang ter'adi ialah D 1; Hepatitis imbas obat atau ikterik& bila ter'adi hal tersebut O)T harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus 2; Purpura& anemia hemolitik yang akut& syok dan gagal gin'al. Bila salah satu dari ge'ala ini ter'adi& $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ '3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

ri*ampisin harus segera dihentikan dan 'angan diberikan lagi $alaupun ge'alanya telah menghilang 1; +indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas 5i*ampisin dapat menyebabkan $arna merah pada air seni& keringat& air mata& air liur. Warna merah tersebut ter'adi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada penderita agar dimengerti dan tidak perlu kha$atir. (. Pira?inamid B*ek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Ayeri sendi 'uga dapat ter'adi (beri aspirin) dan kadang; kadang dapat menyebabkan serangan arthritis @out& hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. 4adang;kadang ter'adi reaksi demam& mual& kemerahan dan reaksi kulit yang lain. Btambutol Btambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya keta'aman& buta $arna untuk $arna merah dan hi'au. 7eskipun demikian kera unan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai& 'arang sekali ter'adi bila dosisnya 1/;2/ mgGkg BB perhari atau (" mgGkg BB yang diberikan ( kali seminggu. @angguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. +ebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi +treptomisin B*ek samping utama adalah kerusakan syara* kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. 5isiko e*ek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur penderita.

#.

/.

6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 '1 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

5isiko tersebut akan meningkat pada penderita dengan gangguan *ungsi ekskresi gin'al. @e'ala e*ek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus)& pusing dan kehilangan keseimbangan. 4eadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi "&2/gr. ,ika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). 5eaksi hipersensiti1iti kadang ter'adi berupa demam yang timbul tiba;tiba disertai sakit kepala& muntah dan eritema pada kulit. B*ek samping sementara dan ringan ('arang ter'adi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat ter'adi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi "&2/gr +treptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada $anita hamil sebab dapat merusak syara* pendengaran 'anin. Ta2#l 1; Ef#" /a&1ing ringan dari OAT Ef#" /a&1ing P#n<#2a2 Tidak na*su makan& mual& sakit perut Ayeri sendi 4esemutan sGd rasa terbakar di kaki 5i*ampisin Pyra?inami d 2AH

P#nanganan Obat diminum sebelum tidur mala m

Warna kemerahan pada air seni

5i*ampisin

Beri aspirin Gallopurinol 1itami Beri n B0 (piridoksin) 1"" mg perh ari pen'elasa Beri n& tidak perlu diberi apa;apa

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ '% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

Ta2#l %9 Ef#" /a&1ing 2#ra Ef#" /a&1ing kemeraha @atal dan n pada kulit Tuli @angguan keseimbangan 2kteri k

dari OAT P#n<#2a 2 +emua 'enis O)T +treptomisin +treptomisin Hampir O)T semu a

P#nanganan Beri antihistamin L die1aluasi ketat +treptomisin dihentikan +treptomisin dihentikan Hentikan semua O)T ikteri sampai k menghilang Hentikan semua O)T *ungs L lakukan u'i i hati Hentikan ethambutol Hentikan 5i*ampisin

Bingung dan muntah 2

Hampir obat

semu a

@angguan penglihatan d Purpu a ra n ren'atan (syok )

Bthambu tol 5i*ampis in

Penanganan e*ek samping obatD 1E B*ek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi se ara simptomatik 2E @angguan sendi karena pira?inamid dapat diatasi dengan pemberian salisilat G allopurinol (E B*ek samping yang serius adalah hepatits imbas obat. Penanganan seperti tertulis di atas #E Penderita dengan reaksi hipersensiti* seperti timbulnya rash pada kulit yang umumnya disebabkan oleh 2AH dan ri*ampisin& dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan;lahan dengan penga$asan yang ketat. .esensitisasi ini tidak bisa dilakukan terhadap obat lainnya /E 4elainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia& syok atau gagal gin'al karena ri*ampisin&

gangguan penglihatan karena etambutol& gangguan ner1us 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 ''

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

32ll karena streptomisin dan dermatitis e:*oliati1e dan agranulositosis karena thia eta?on 1E Bila sesuatu obat harus diganti maka paduan obat harus diubah hingga 'angka $aktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik. 2. PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi men'adiD 1E TB paru (kasus baru)& BT) positi* atau lesi luas 5HNB G # Paduan obat yang diberikan D 2 5H 5HNB G )lternat* D 2 #5(H( atau (program P2TB) 2 5HNBG 0HB Paduan ini dian'urkan untuk 1. TB paru BT) (F)& kasus baru 2. TB paru BT) (;)& dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru) (. TB di luar paru kasus berat Pengobatan *ase lan'utan& bila diperlukan dapat diberikan selama H bulan& dengan paduan 25HNB G H 5H& dan alternati* 25HNBG H5(H(& seperti pada keadaanD 1. TB dengan lesi luas 2. .isertai penyakit komorbid (.iabetes 7elitus& Pemakaian obat imunosupresi G kortikosteroid) (. TB kasus berat (milier& dll) Bila ada *asiliti biakan dan u'i resistensi& pengobatan disesuaikan dengan hasil u'i resistensi

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ '( Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

TB Paru (kasus baru)& BT) negati* Paduan obat yang diberikan D 2 5HN G # 5H )lternati* D 2 5HNG #5(H( atau 0 5HB Paduan ini dian'urkan untuk D 1. TB paru BT) negati* dengan gambaran radiologik lesi minimal 2. TB di luar paru kasus ringan 2E TB paru kasus kambuh Pada TB paru kasus kambuh minimal menggunakan # ma am O)T pada *ase intensi* selama ( bulan (bila ada hasil u'i resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil u'i resistensi). !ama pengobatan *ase lan'utan 0 bulan atau lebih lama dari pengobatan sebelumnya& sehingga paduan obat yang diberikan D ( 5HNB G 0 5H Bila tidak ada G tidak dilakukan u'i resistensi& maka alternati* diberikan paduan obat D 2 5HNB+G1 5HNBG/ 5(H(B( (Program P2TB) 1E TB Paru kasus gagal pengobatan Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil u'i resistensi& dengan minimal menggunakan # ;/ O)T dengan minimal 2 O)T yang masih sensiti* ( seandainya H resisten& tetap diberikan). .engan lama pengobatan minimal selama 1 ; 2 tahun . 7enunggu hasil u'i resistensi dapat diberikan dahulu 2 5HNB+ & untuk kemudian dilan'utkan sesuai u'i resistensi 1; Bila tidak ada G tidak dilakukan u'i resistensi& maka alternati* diberikan paduan obat D 2 5HNB+G1 5HNBG/ H(5(B( (Program P2TB) 2; .apat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal (; +ebaiknya kasus gagal pengobatan diru'uk ke ahli paru

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 '* Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

TB Par! "a/!/ lalai 2#ro2a Penderita TB paru kasus lalai berobat& akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut D 1; Penderita yang menghentikan pengobatannya T 2 minggu& pengobatan O)T dilan'utkan sesuai 'adual 2; Penderita menghentikan pengobatannya ) 2 minggu 1) Berobat ) # bulan & BT) negati* dan klinik& radiologik negati*& pengobatan O)T +TOP 2) Berobat S # bulan& BT) positi* D pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktu pengobatan yang lebih lama () Berobat T # bulan& BT) positi* D pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang sama #) Berobat T # bulan & berhenti berobat S 1 bulan & BT) negati*& akan tetapi klinik dan atau radiologik positi* D pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang sama /) Berobat T # bulan& BT) negati*& berhenti berobat 2; # minggu pengobatan diteruskan kembali sesuai 'adual. 2E TB Par! "a/!/ "roni" 1; Pengobatan TB paru kasus kronik& 'ika belum ada hasil u'i resistensi& berikan 5HNB+. ,ika telah ada hasil u'i resistensi& sesuaikan dengan hasil u'i resistensi (minimal terdapat 2 ma am O)T yang masih sensiti* dengan H tetap diberikan $alaupun resisten) ditambah dengan obat lain seperti kuinolon& betalaktam& makrolid 2; ,ika tidak mampu dapat diberikan 2AH seumur hidup (; Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan #; 4asus TB paru kronik perlu diru'uk ke ahli paru

9atatan D TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ '+ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

P#na ala"/anaan TB 1ar! di R!&a0 Sa"i : Klini" Pra" #" Do" #r

Program P2 TB * B1aluasiG Collo$ ;up * sepenuhnya Program 1; Paduan obatD ProgramG WHO 2; Obat gratis 1F) B1aluasi !ab.& *oto toraks& penderita bayar sendiri

Pengobatan 2ndi1idual& disertai e1aluasi G *ollo$;up 1E Paduan Obat & Pedoman P.P2 (rekomendasi WHO)

2E Obat L B1aluasi bayar sendiri

(.

PENGOBATAN SUPORTIF : SIMPTOMATIK Pengobatan yang diberikan kepada penderita TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi ra$at& dapat ra$at 'alan. +elain O)T kadang perlu pengobatan tambahan atau suporti*Gsimtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi ge'alaGkeluhan. 1. Penderita ra$at 'alan 1. 7akan makanan yang bergi?i& bila dianggap perlu dapat diberikan 1itamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk penderita tuberkulosis& ke uali untuk penyakit komorbidnya)

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 '8 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

Bila demam dapat diberikan obat penurun panasGdemam 2. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi ge'ala batuk& sesak napas atau keluhan lain. 2. Penderita ra$at inap 1. 2ndikasi ra$at inap D TB paru disertai keadaanGkomplikasi sbb D 1; Batuk darah (pro*us) 2; 4eadaan umum buruk (; Pneumotoraks #; Bmpiema /; B*usi pleura masi* G bilateral 0; +esak napas berat (bukan karena e*usi pleura) TB di luar paru yang mengan am 'i$a D 1; TB paru milier 2; 7eningitis TB 2. #. Pengobatan suporti* G simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi ra$at

TERAPI PEMBEDAHAN lndi"a/i o1#ra/i 1. 2ndikasi mutlak 1. +emua penderita yang telah mendapat O)T adekuat tetapi dahak tetap positi* 2. Penderita batuk darah yang masi* tidak dapat diatasi dengan ara konser1ati* (. Penderita dengan *istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi se ara konser1ati* lndikasi relati* 1. Penderita dengan dahak negati* dengan batuk darah berulang 2. 4erusakan satu paru atau lobus dengan keluhan

2.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ ', Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

+isa ka1iti yang menetap. Tindakan 2n1asi* (+elain Pembedahan) 1E Bronkoskopi 2E Punksi pleura (E Pemasangan W+. (Water +ealed .rainage) 4riteria +embuh 1E BT) mikroskopik negati* dua kali (pada akhir *ase intensi* dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat 2E Pada *oto toraks& gambaran radiologik serial tetap samaG perbaikan (E Bila ada *asiliti biakan& maka kriteria ditambah biakan negati* /. E.ALUASI PENGOBATAN B1aluasi penderita meliputi e1aluasi klinik& bakteriologik& radiologik& dan e*ek samping obat& serta e1aluasi keteraturan berobat. E=al!a/i "lini" 1E Penderita die1aluasi setiap ( minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selan'utnya setiap 1 bulan 2E B1aluasi D respons pengobatan dan ada tidaknya e*ek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit (E B1aluasi klinik meliputi keluhan & berat badan& pemeriksaan *isik. E=al!a/i 2a" #riologi" (3 ) % ) + :-) 1E Tu'uan untuk mendeteksi ada tidaknya kon1ersi dahak 2E Pemeriksaan L e1aluasi pemeriksaan mikroskopik 1; +ebelum pengobatan dimulai 2; +etelah 2 bulan pengobatan (setelah *ase intensi*) 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 'Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

; Pada akhir pengobatan 1E Bila ada *asiliti biakan D pemeriksaan biakan (" ; 2 8 0G9) E=al!a/i radiologi" (3 ) % > +:-) Pemeriksaan dan e1aluasi *oto toraks dilakukan padaD 1E +ebelum pengobatan 2E +etelah 2 bulan pengobatan (E Pada akhir pengobatan E=al!a/i #f#" /a&1ing /#?ara "lini" 1E Bila mungkin sebaiknya dari a$al diperiksa *ungsi hati& *ungsi gin'al dan darah lengkap 2E Cungsi hatiQ +@OT&+@PT& bilirubin& *ungsi gin'al D ureum& kreatinin& dan gula darah & asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau e*ek samping pengobatan (E )sam urat diperiksa bila menggunakan pira?inamid #E Pemeriksaan 1isus dan u'i buta $arna bila menggunakan etambutol /E Penderita yang mendapat streptomisin harus diperiksa u'i keseimbangan dan audiometri 0E Pada anak dan de$asa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan a$al tersebut. Jang paling penting adalah e1aluasi klinik kemungkinan ter'adi e*ek samping obat. Bila pada e1aluasi klinik di urigai terdapat e*ek samping& maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan e*ek samping obat sesuai pedoman E=al!/i "# #ra !ran 2#ro2a 1E Jang tidak kalah pentingnya selain dari paduan obat yang digunakan adalah keteraturan berobat. .iminum G tidaknya obat tersebut. .alam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat yang diberikan kepada penderita& keluarga dan lingkungan 2E 4etidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ (3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

E=al!a/i 1#nd#ri a <ang #la0 /#&2!0 Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap die1aluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh untuk mengetahui ter'adinya kekambuhan. Jang die1aluasi adalah mikroskopik BT) dahak dan *oto toraks. 7ikroskopik BT) dahak (&0&12 dan 2# bulan setelah dinyatakan sembuh. B1aluasi *oto toraks 0& 12& 2# bulan setelah dinyatakan sembuh.

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 (1 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

Ta2#l '; Ring"a/an 1ad!an o2a


Ka #gor i 2 Ka/!/ ; TB paru BT) F& BT) ; & lesi luas ; TB di luar paru kasus berat ; 4ambuh ; @agal pengobatan Pad O2a !an Dia6!r"an 25HNB G #5H atau 2 5HNB G 0 HB atau 25HNB G #5(H( ;( 5HNB G 0 5H ;2 5HNB+ lalu sesuai hasil u'i resistensi atau 25HNB+G15 HNB /5(H(B( 22 ;TB paru lalai berobat Bila strepto misin alergi& dapat G diganti kanamis in @a ng K# #ra ngan

22

222

;TB paru BT) neg. lesi minimal ;TB di luar paru kasus ringan

la +esu m pengobat ai a an sebelumn berhe ya& lama nti minu oba kead m t dan aan klini k& bakteriologik L i sa n (lih radiologik at i at uraiannya) atau 15HNB 25HNB+ G G /5(H(B ( 2 5HN G # 5H atau 0 5HB atau 25HN G # 5(H( +esuai u'i resistensi atau H seumur hidup +esuai u'i resistensi F kuinolon atau H seumur hidup

23

; 4ronik

23

; 7.5 TB

9atatan D Obat yang digunakan dalam Program Aasional TB

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

BAB .II RESISTEN GANDA (M!l i Dr!g R#/i/ an?#: MDR) D#fini/i 5sistensi ganda menun'ukkan M.tuberculosis resisten terhadap ri*ampisin dan 2AH dengan atau tanpa O)T lainnya +e ara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi men'adi D 1E 5esistensi primer ialah apabila penderita sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB 2E 5esistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah penderitanya sudah pernah ada ri$ayat pengobatan sebelumnya atau tidak (E 5esistensi sekunder ialah apabila penderita telah punya ri$ayat pengobatan sebelumnya. !aporan pertama tentang reistensi ganda datang dari )merika +erikat& khususnya pada penderita TB dan )2.+ yang menimbulkan angka kematian H"- 89"- dalam $aktu hanya # sampai 10 minggu. <WHO 5eport on Tuber ulosis Bpidemi 199/= menyatakan bah$a resitensi ganda kini menyebar di berbagai belahan dunia. !ebih dari /" 'uta orang mungkin telah terin*eksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap beberapa obat anti tuberkulosis khususnya ri*ampisin dan 2AH& serta kemungkinan pula ditambah obat antituberkulosis yang lainnya. TB paru kronik sering disebabkan oleh 7.5 )da beberapa penyebab ter'adinya resitensi terhadap obat tuberkulosis& yaitu D 1E Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis 2E Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat& baik karena 'enis obatnya yang tidak tepat misalnya hanya memberikan 2AH dan etambutol pada a$al pengobatan& maupun karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan& misalnya memberikan ri*ampisin dan 2AH sa'a pada 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 (' Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah ukup tinggi 1E Pemberian obat yang tidak teratur& misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop& setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi& demikian seterusnya 2E Cenomena < addition syndrome= (9ro*ton& 19%H)& yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu ter'adi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama& maka <penambahan= (addition) satu ma am obat hanya akan menambah pan'ang nya da*tar obat yang resisten (E Penggunaan obat kombinasi yang pen ampurannya tidak dilakukan se ara baik& sehingga mengganggu bioa1ailabiliti obat #E Penyediaan obat yang tidak reguler& kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan;bulan /E Pemakaian obat antituberkulosis ukup lama& sehingga kadang menimbulkan kebosanan 0E Pengetahuan penderita kurang tentang penyakit TB HE Belum menggunakan strategi .OT+ %E 4asus 7.5;TB ru'uk ke ahli paru P#ngo2a an T!2#r"!lo/i/ R#/i/ #n Ganda (MDR) 1E Pengobatan 7.5;TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk penderita 7.5;TB. Pemberian pengobatan pada dasarnya <tailor made=& bergantung dari hasil u'i resistensi dengan menggunakan minimal 2;( O)T yang masih sensiti* dan obat tambahan lain yang dapat digunakan yaitu golongan *luorokuinolon (o*loksasin dan sipro*loksasin)& aminoglikosida (amikasin& kanamisin dan kapreomisin)& etionamid& sikloserin& klo*a?imin& amoksilinF as.kla1ulanat. +aat ini paduan yang dian'urkan O)T yang masih sensiti* minimal 2 8 ( O)T dari obat lini 1 ditambah dengan obat lain (lini 2) golongan kuinolon& yaitu 9ipro*loksasin dosis 2 : /"" mg atau o*loksasin 1 : #"" mg

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (( Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan $aktu yang lama yaitu minimal 12 bulan& bahkan bisa sampai 2# bulan 1E Hasil pengobatan terhadap resisten ganda tuberkulosis ini kurang menggembirakan. Pada penderita non;H23& kon1ersi hanya didapat pada sekitar /"- kasus& sedangkan response rate didapat pada 0/- kasus dan kesembuhan pada /0- kasus. 1E Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan tera$asi se ara baik merupakan salah satu kun i penting men egah dan mengatasi masalah resisten ganda. 4onsep )irectly Obser ed *reatment +hort ,ourse (.OT+) merupakan salah satu upaya penting dalam men'amin keteraturan berobat penderita dan menanggulangi masalah tuberkulosis khususnya resisten ganda 2E Prioritas yang dian'urkan bukan pengobatan 7.5& tetapi pen egahan 7.5;TB (E Pen egahan resistensi dengan ara pemberian O)T yang tepat dan penga$asan yang baik

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 (* Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

BAB .III PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS 1 TB MILIER 1E 5a$at inap 2E Paduan obatD 2 5HNBG # 5H (E Pada keadaan khusus (sakit berat)& tergantung keadaan klinik& radiologik dan e1aluasi pengobatan & maka pengobatan lan'utan dapat diperpan'ang sampai dengan H bulan 25HNBG H 5H #E Pemberian kortikosteroid tidak rutin& hanya diberikan pada keadaan 1; Tanda G ge'ala meningitis 2; +esak napas (; Tanda G ge'ala toksik #; .emam tinggi /E 4ortikosteroidD prednison (";#" mgGhari& dosis diturunkan /;1" mg setiap /;H hari& lama pemberian # ; 0 minggu.

B. PLEURITIS EKSUDATI.A TB (EFUSI PLEURA TB) Pad!an o2a 5 %RHAE:(RH; 1E 2E (E (. B1akuasi airan& dikeluarkan seoptimal mungkin& sesuai keadaan penderita dan berikan kortikosteroid .osis steroid D prednison (";#" mgGhari& diturunkan /;1" mg setiap /;H hari& pemberian selama (;# minggu. Hati;hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan .7. >langan e1akuasi airan bila diperlukan

TB DI LUAR PARU Paduan obat 2 5HNBG 1 " 5H. Prinsip pengobatan sama dengan TB paru menurut )T+& misalnya pengobatan untuk TB tulang& TB sendi dan TB kelen'ar& meningitis pada bayi dan anak lama pengobatan 12 bulan. Pada

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (+ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

TB diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. Tindakan bedah dilakukan untuk D 1E 7endapatkan bahan G spesimen untuk pemeriksaan (diagnosis) 2E Pengobatan DU perikarditis konstrikti1a 1U kompresi medula spinalis pada penyakit PottVs Pemberian kortikosteroid diperuntukkan pada perikarditis TB untuk men egah konstriksi 'antung& dan pada meningits TB untuk menurunkan ge'ala sisa neurologik. #. TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS (DM) 1E 2E (E #E /E 0E /. Paduan obatD 2 5HN(B;+)G # 5H dengan regulasi baikG gula darah terkontrol Bila gula darah tidak terkontrol& *ase lan'utan H bulan D 2 5HN(B;+)G H 5H .7 harus dikontrol Hati;hati dengan penggunaan etambutol& karena e*ek samping etambutol ke mataQ sedangkan penderita .7 sering mengalami komplikasi kelainan pada mata Perlu diperhatikan penggunaan ri*ampisin akan mengurangi e*ekti1iti obat oral anti diabetes (sul*onil urea)& sehingga dosisnya perlu ditingkatkan Perlu kontrol G penga$asan sesudah pengobatan selesai& untuk mengontrol G mendeteksi dini bila ter'adi kekambuhan

TB PARU DENGAN HI. : AIDS 1E 2E (E Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi )T+ yaituD 2 5HNBG5H diberikan sampai 0;9 bulan setelah kon1ersi dahak 7enurut WHO paduan obat dan lama pengobatan sama dengan TB paru tanpa H23 G )2.+. ,angan berikan Thia eta?on karena dapat menimbulkan toksik yang hebat pada kulit.

6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 (8 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

Obat suntik kalau dapat dihindari ke uali 'ika sterilisasinya ter'amin 1E ,angan lakukan desensitisasi O)T pada penderita H23 G )2.+ (mis 2AH& ri*ampisin) karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati 2E 2AH diberikan terus menerus seumur hidup. (E Bila ter'adi 7.5& pengobatan sesuai u'i resistensi 0. TB PARU PADA KEHAMILAN DAN MEN@USUI 1E 2E (E #E Tidak ada indikasi pengguguran pada penderita TB dengan kehamilan O)T tetap dapat diberikan ke uali streptomisin karena e*ek samping streptomisin pada gangguan pendengaran 'anin (Bropa) .i )merika O)T tetap diberikan ke uali streptomisin dan pira?inamid untuk $anita hamil Pada penderita TB dengan menyusui& O)T L )+2 tetap dapat diberikan& $alaupun beberapa O)T dapat masuk ke dalam )+2& akan tetapi konsentrasinya ke il dan tidak menyebabkan toksik pada bayi Wanita menyusui yang mendapat pengobatan O)T dan bayinya 'uga mendapat pengobatan O)T dian'urkan tidak menyusui bayinya& agar bayi tidak mendapat dosis berlebihan Pada $anita usia produkti* yang mendapat pengobatan TB dengan ri*ampisin dian'urkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal& karena dapat ter'adi interaksi obat yang menyebabkan e*ekti1iti obat kontrasepsi hormonal berkurang. TB Par! dan Gagal Gin6al 1E ,angan menggunakan O)T streptomisin& kanamisin dan apreomy in

/E

0E

1.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

+ebaiknya hindari penggunaan etambutol karena $aktu paruhnya meman'ang dan ter'adi akumulasi etambutol. .alam keadaan sangat diperlukan& etambutol dapat diberikan dengan penga$asan kreatinin 1E +edapat mungkin dosis disesuaikan dengan *aal gin'al (99T& >reum& 4reatnin) 2E 5u'uk ke ahli Paru 2. TB Par! d#ngan K#lainan Ha i 1E Bila ada ke urigaan gangguan *ungsi hati& dian'urkan pemeriksaan *aal hati sebelum pengobatan 2E Pada kelainan hati& pira?inamid tidak boleh digunakan (E Paduan Obat yang dian'urkan G rekomendasi WHOD 2 +H5BG0 5H atau 2 +HBG1" HB #E Pada penderita hepatitis akut dan atau klinik ikterik & sebaiknya O)T ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan + dan B maksimal ( bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilan'utkan dengan 0 5H /E +ebaiknya ru'uk ke ahli Paru H#1a i i/ I&2a/ O2a 1E .ikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat; obat hepatotoksik (drug indu ed hepatitis) 2E Penatalaksanaan 1; Bila klinik (F) (2kterik WFX& ge'ala G mual& muntah WFX) * OAT S o1 2; Bila klinis (;)& !aboratorium terdapat kelainanD Bilirubin S 2 * O)T +top +@OT& +@PT S / kali D O)T stop +@OT& +@PT S ( kali& ge'ala (F) D O)T stop +@OT& +@PT S ( kali& ge'ala (;) * teruskan pengobatan& dengan penga$asan

(.

6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan (- Tuberkulosis di Indonesia

Pad!an OAT <ang dian6!r"an 5 1E +top O)T yang bersi*at hepatotoksik (5HN) 2E +etelah itu& monitor klinik dan laboratorium. Bila klinik dan laboratorium normal kembali (bilirubin& +@OT& +@PT)& maka tambahkan H (2AH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (("" mg). +elama itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium saat 2AH dosis penuh & bila klinik dan laboratorium normal & tambahkan ri*ampisin& desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). +ehingga paduan obat men'adi 5HB+ (E Pira?inamid tidak boleh digunakan lagi

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ *3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

BAB IB KOMPLIKASI

1; 2; (; #; /; 0;

Batuk darah Pneumotoraks !uluh paru @agal napas @agal 'antung B*usi pleura

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 *1 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia

BAB B DIRECTLY OB ER#ED TREATME$T %ORT COUR E (DOTS) Organisasi 4esehatan .unia (WHO) menyatakan bah$a kun i keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi .OT+& yang 'uga telah dianut oleh negara kita. Oleh karena itu pemahaman tentang .OT+ merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. .OT+ mengandung lima komponen& yaitu D 1. 4omitmen pemerintah untuk men'alankan program TB nasional 2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BT) mikroskopik (. Pemberian obat 'angka pendek yang dia$asi se ara langsung& dikenal dengan istilah .OT (.ire tly Obser1ed Therapy) #. Pengadaan O)T se ara berkesinambungan /. 7onitoring serta pen atatan dan pelaporan yang (bakuGstandar) baik 2stilah .OT diartikan sebagai penga$asan langsung menelan obat 'angka pendek setiap hari oleh Penga$as 7enelan Obat (P7O) P#ngaCa/an dila"!"an ol#0 5 Penderita berobat 'alan 1. !angsung di depan dokter 2. Petugas kesehatan (. Orang lain (kader& tokoh masyarakat dll) #. +uamiG2striG4eluargaGOrang serumah P#nd#ri a diraCa +elama pera$atan di rumah sakit yang bertindak sebagai P7O adalah petugas 5+& selesai pera$atan untuk pengobatan selan'utnya sesuai dengan berobat 'alan. T!6!an 5 1E 7en apai angka kesembuhan yang tinggi $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ *% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

7en egah putus berobat 1E 7engatasi e*ek samping obat 2E 7en egah resistensi .alam melaksanakan .OT& sebelum pengobatan pertama kali dimulai harus diingatD 1E Tentukan seorang P7O Berikan pen'elasan kepada penderita bah$a harus ada seorang P7O dan P7O tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat pen'elasan tentang .OT 2E Persyaratan P7O P7O bersedia dengan sukarela membantu penderita TB sampai sembuh selama 0 bulan. P7O dapat berasal dari kader dasa$isma& kader PPT2& P44& atau anggota keluarga yang disegani penderita (E Tugas P7O Bersedia mendapat pen'elasan di poliklinik& memberikan penga$asan kepada penderita dalam hal minum obat& mengingatkan penderita untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai 'ad$al& memberitahukan G mengantar penderita untuk kontrol bila ada e*ek samping obat& bersedia antar 'emput O)T 'ika penderita tidak bisa datang ke 5+ Gpoliklinik #E Petugas PPT2 atau Petugas +osial >ntuk pengaturanGpenentuan P7O& dilakukan oleh P475+ (Penyuluhan 4esehatan 7asyarakat 5umah +akit)& oleh PB54B+7)+ (Pera$atan 4esehatan 7asyarakat) atau PHA (Publi Health Aurse)& paramedis atau petugas sosial /E Petugas sosial 2alah 1olunteer yang mau dan mampu beker'a sukarela& mau dilatih .OT. Penun'ukan oleh 5+ atau dibantu PPT2& 'ika mungkin diberi penghargaan atau uang transport Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting& penyuluhan dapat dilakukan se ara D 0E PerorangaG2ndi1idu Penyuluhan terhadap perorangan (penderita maupun keluarga) dapat dilakukan di unit ra$at 'alan& di apotik saat mengambil obat dll 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 *' Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia

4elompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok penderita& kelompok keluarga penderita& masyarakat pengun'ung 5+ dll 4ara &#&2#ri"an 1#n<!l!0an 1E +esuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada 2E 7ateri yang disampaikan perlu diu'i ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selan'utnya (E Beri kesempatan untuk menga'ukan pertanyaan& terutama hal yang belum 'elas #E @unakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti& kalau perlu dengan alat peraga (brosur& lea*let dll)

DOTS PLUS 1E 7erupakan strategi pengobatan dengan menggunakan / komponen .OT+ 2E Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2 (E .OT+ Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan strategi .OT+ #E +trategi .OT+ Plus merupakan ino1asi pada pengobatan 7.5; TB

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $ *( Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia

BAB BI PEN4EGAHAN Pen egahan dapat dilakuka dengan ara D 1E Terapi pen egahan 2E .iagnosis dan pengobatan TB paru BT) positi* untuk men egah penularan Terapi pen egahan D 4emopro*ilaksis diberikan kepada penderita H23 atau )2.+. Obat yang digunakan pada kemopro*ilaksis adalah 2sonia?id (2AH) dengan dosis / mg G kg BB (tidak lebih dari ("" mg ) sehari selama minimal 0 bulan.

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6 ** Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia