Encephalitis emergency

Sekar Satiti Divisi Neuroinfeksi

 Seorang laki-laki, 23 tahun, dibawa oleh keluarganya ke Instalasi Rawat Darurat dengan penurunan kesadaran Keluarga menginformasikan bahwa 3 hari sebelum tidak sadar, pasien menderita infeksi saluran nafas atas disertai demam tinggi, kejang, dan mengeluh nyeri kepala

Gambaran klinik suspek Ensefalitis

Anamnesis:
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran Mendadak Demam Kejang
3

Gambaran klinik suspek Ensefalitis

Akut: Trauma kepala ? Vaskular ? -------> stroke Infeksi ? ------> Ensefalitis
Penurunan kesadaran Kejang Defisit neurologis

Gambaran klinik suspek Ensefalitis

Gejala prodromal?
ISPA, batuk, malaise, penurunan intake makan/minum, diare, mual, muntah?

Paparan sebelumnya?
Kontak dengan penyakit menular, perjalanan jauh, pekerjaan, gigitan binatang, serangga, nyamuk, imunisasi, tatto, penyalahguna NAPZA?

Gejala neurologis?
Nyeri kepala, fotofobia, kaku leher, sulit tidur, perubahan perilaku, kejang?

Gambaran klinik suspek Ensefalitis

Pelacakan: Infeksi primer ---- infeksi sekunder
Langsung Hematogen Neuronal Iatrogenic infections
Shunt infection Pasca LP Pasca craniotomy Intracranial pressure monitor placement (ICP)

Penyebaran Langsung

Hematogen
Contoh: TBC pulmoner/ekstra pulmoner Pneumonia Pharyngitis, Influensa Abses ginggiva Endokarditis Typhoid Gastroenteritis Infeksi CMV Malaria Infeksi HIV

Neuronal
Contoh: Herpes Simplex Virus Herpes Zoster Virus Rabies Virus

Virus
DNA virus
Herpes simplex type 1, 2 Cytomegalovirus Ebstein-Barr Varicella Zoster

RNA VIRUS
Japanese encephalitis Poliovirus Measles virus Mumps virus Influenza virus Rabies virus Human immunodeficiency virus type 1

10

Bakteri
Gram negatif
Neisseria meningitidis Escherichia coli Salmonella typhosa Haemophilus influenzae Rickettsia

Gram positif
Streptococcus Staphylococcus Clostridium tetani

Mycobacterium TB Non MTB

Mycobact avium complex Mycobact kansasii
11

Parasit
Treponema pallidum /spirocheta Toxoplasma gondii Malaria Leptospira Taenia solium

12

Fungi
Cryptococcus neoformans Coccidioides Candida Aspergillus

13

Gambaran klinik suspek Ensefalitis

Defisit neurologis
Penurunan kesadaran
Gangguan perilaku (gangg. kognitif) Gaduh gelisah (delirium) Banyak tidur, kontak bisa baik (somnolent) Banyak tidur, kontak sulit (stupor) Coma

14

Gambaran klinik suspek Ensefalitis

Paresis saraf kranial, misalnya,
Paresis n. XII: disartria Paresis n. II: gangguan visus Paresis n. X: disfagia

Gangguan lain:
Area talamus: hemihipestesi Area motorik: hemiparesis Area ganglia basalis: gerakan involunter Refleks patologis atau clonus: positif
15

Gambaran klinik suspek Ensefalitis

ANAMNESIS PEMERIKSAAN KLINIS

Penilaian ABCD dan cek GDS

Kontraindikasi LP: GCS tdk stabil Respons pupil jelek Abnormal posture Papiledema Seizure Bradikardia + HT DEM + Trombositopenia Terapi antikoagulan Insufisiensi resp Syok sepsis

Kontraindikasi klinik utk LP cito ?

Tidak

Ya
Malick MM Gibani, Rachel L Brown British Journal of Hospital Medicine, January 2014, Vol 75, No 1

Bila tertunda: >6 jam Masukkan Tx

Tidak ada kontraindikasi LP

Pungsi Lumbal
Cek tekanan LCS, glukosa, protein, Mikroskopi & kultur, PCR, laktat, oligoclonal band

LP ulang sth 24-48 jam

Tidak

LCS suspek Ensefalitis?

Ya

Terapi masuk

Head CT Scan atau MRI

Ada kontraindikasi LP
Kontraindikasi LP: Signifikan brain shift/ Edema Sisterna basal sempit Alternatif Dx

Head CT Scan
segera

Bila tertunda: >6 jam Masukkan Tx

LP

Tidak

Hasil Ro ?
Kontraindikasi LP

Ya

Terapi masuk

Ya LP ulang sth 24-48 jam Tidak LCS suspek Ensefalitis?

Gambaran LCS
Normal WBC %PMNs 0-5 0-15 Bacterial >1,000 90 Viral 100-1,000 <50 Fungal/ TB 100-500 <50 Parameningeal Focus/Abscess 10-1,000 <50

Glucose CSF:Blood glucose

Protein

45-65
0.6 20-45

<40
<0.4 >150

45-65
0.6 50-100

30-45
<0.4 100-500

45-65
0.6 50->150

-Kultur dan sensitivitas -PCR - Cek tekanan LCS, PCR, laktat, oligoclonal band

19

Terapi empirik
Clinical setting Community-acquired Therapy Ceftriaxone 2gr/12jam + Vancomycin 1-1,5 gr/12 jam, +/- Ampicillin 2 gr/4 jam Penicillin G 3-4 mu/4 jam + Vancomycin 1-1,5gr/12 jam Vancomycin 1-1,5 gr/12 jam + Ceftazidime 2 gr/8 jam (ceftriaxone 2 gr/12 jam atau cefotaxime 2 gr/4 jam), +/Ampicillin 2 gr/4 jam

Closed head trauma

High risk patients Compromised hosts Neurosurgical Open head injury Nosocomial Elderly

Clinical setting
Suspected viral

Therapy
Aciclovir : neonate-3 months: 20 mg/BB 3 months-12 years: 500mg/m2 >12 years: 10 mg/BB
Diberikan /8 jam

Suspected edema serebri

Dexametason 10mg initial doses, dilanjutkan 4mg/6jam, tappering of sth 2 hari Mannitol, 1 to 1,5 g/kg of 20% in a bolus, followed by 0,25 to 0,5 g/kg every 4 to 6 hours Phenytoin, 4-6 mg/kg/day given in 2
to 3 divided doses

Suspected convulsion

Diazepam, 5 mg to 10 mg initially, intravenous

Prognosis
Tergantung pada penyebab Keparahan penyakit Usia pasien Beberapa komplikasi dapat terjadi pasca ensefalitis, antara lain: gangguan pendengaran dan bicara, kebutaan, kerusakan otak permanen, gangguan perilaku, penurunan fungsi kognitif, kejang, dan gangguan gerak

(Chaudhuri & Kennedy, 2002).

Take Home Message

Ensefalitis akut emergensi Setiap pasien dengan demam dan gangguan kesadaran atau defisit neurologis evaluasi ensefalitis Diagnosis ensefalitis KLINIS Tepat diagnosis & cepat penanganan prognosis lebih baik

Selamat buat Dokter2 baru Sugeng Makaryo.....

24