UMUM IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : ___________________________ 2. Umur : ___________________________ 3. Alamat : ___________________________ ___________________________ 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 5.

Pendidikan : 1. SD/SMP 2. SMA 3. Akademi/Sarjana 6. Pekerjaan : 1. Petani 2. Pedagang 3. Buruh 4.Wiraswasta 5. PNS 7. Suku Bangsa : __________________________ 8. Pendapatan 1. < Rp. 800.000 2. Rp. 800.000-1.500.000 3. > Rp. 1.500.000 II. Penggunaan Air 1. Apakah anda dan keluarga anda menggunakan mata air sebagai sumber air bersih ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah dalam 1 hari anda kontak langsung dengan air mata air lebih dari 3 kali? a. Ya b. Tidak (Jika jawaban ya sebutkan berapa lama waktu anda : ____________) 4. Apakah dalam melakukan aktifitas sehari-hari, apakah lama saudara berada didalam atau kontak dengan air mata air lebih dari 1 jam? a. Ya b. Tidak (Jika jawaban ya sebutkan berapa lama waktu anda : ____________) 5. Apakah keluarga Saudara menggunakan air mata air sebagai sumber air minum? a. Ya b. Tidak (Jika jawaban tidak sebutkan: _______________________________) 6. Apakah keluarga Saudara menggunakan air mata air untuk mandi? a. Tidak b. Ya (Jika jawaban tidak sebutkan: _______________________________) 7. Apakah Keluarga Saudara menggunakan air mata air untuk mencuci? a. Ya b. Tidak Jika ya, mencuci apa saja?(_________________________________)

Keluarga memiliki sendiri alat penjernih air a. ya b. Tidak

keluarga menyimpan stock air bersih selama musim kemarau a. ya b . tidak air bekas pakai digunakan berulang untuk kebutuhan rumah tangga a. ya b. Tidak