STATUS PASIEN RUANGAN I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal Masuk Agama uku Tanggal Pemeriksaan II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Ke#ang 2. Keluhan Tambahan 3. Riwayat Penya it Se a!an" : : : An. AAP : 1 tahun : Laki-laki : Kuta Alam : 03 Juli 2013 : Islam : A!eh : 0" Juli 2013

Pasien $i%a&a ke ' U()A $engan keluhan ke#ang. Ke#ang ini ter#a$i se#ak 1*+ #am M' . ,rekuensi ke#ang -" kali $engan $urasi . 10 $etik setia/ kali ke#ang. Ke#ang $irasakan mun!ul /a$a $aerah ke/ala lalu men#alar ke $aerah kaki. e%elumn0a /asien mengeluh $emam tinggi se#ak 2 hari 0ang lalu. (emam ti$ak turun $engan 1%at /enurun /anas* $isertai muntah se%an0ak 2 kali %erisi makanan 0ang $imakan* k1nsistensi !air* 21lume . 3 a4ua gelas. Keluhan %atuk /ilek $ikeluhkan %ersamaan $engan $emam. Mual 567* 8AK $an 8A8 $alam %atas n1rmal. #. Riwayat Penya it Dahulu : 'i&a0at ke#ang se%elumn0a $isangkal 'i&a0at trauma $isangkal : $isangkal : 1%at /enurun /anas

$. Riwayat Penya it Kelua!"a 9. Riwayat Pen""unaan %bat

1
8agian : M, Ilmu Kesehatan Anak ,K-UN ;IA< 8an$a A!eh* Juli 2013

=. Riwayat Kehamilan

: I%u /asien AN> ke $1kter s/esialis 2 kali $an %i$an se%an0ak 3 kali. Pasien meru/akan anak /ertama

?. Riwayat &e!'alinan A. Riwayat Imuni'a'i PEMERIKSAAN (ISIK - Kea$aan Umum - Kesa$aran - <eart 'ate - uhu - Perna@asan - Kea$aan CiDi 88 : A*+ kg* P8 : ?0 !m* LK: ""*+ 88:U : 0 s:$ -1 ( P8:U : -1 s:$ -2 ( 88:T8 : 1 s:$ -1 ( Kulit Earna Turg1r : a&1 matang : >e/at Kem%ali

: 0-9 %ulan A I eksklusi@ 9 %ulan-sekarang A I6%u%ur merah : 2B* teta/i /asien lu/a #enis 2aksin 1%at

: Tam/ak sakit se$ang : >1m/1s mentis :121 B:menit : 39*= 1> : 3? B:menit :

Parut >a!ar >0an1sis : 5-7 I!terus Fe$ema Anemia : 5-7 : 5-7 : 5-7

: 5-7

Ke&ala 'am%ut Ea#ah : <itam* sukar $i!a%ut : imetris* 1e$ema 5-7* $e@1rmitas 5-7 2
8agian : M, Ilmu Kesehatan Anak ,K-UN ;IA< 8an$a A!eh* Juli 2013

Mata

: >1n#un!ti2a /u!at 5 -:- 7* ikterik 5-:- 7* sekret 5-:- 7* re@leks !aha0a 56:67* Pu/il is1k1r %ulat 3 mm:3 mm : erumen 5-:-7 : ekret 5-:-7

Telinga <i$ung Mulut

8i%ir Li$ah T1nsil ,aring )ehe! Ins/eksi Pal/asi Th*!a+ Ins/eksi - tatis - (inamis

: 8i%ir /u!at 5 - 7* muk1sa %asah 567* sian1sis 5 - 7 : Trem1r 5 - 7* hi/eremis 5 - 7 : <i/eremis 5-:- 7 T1 G T1 : <i/eremis 5 - 7

: imetris* retraksi 5 - 7 : TVJ R-2 cmH2O* Pem%esaran KC8 5-7.

: imetris* !ar$i! %ulging 5 - 7* %entuk n1rm1!hest : Perna@asan a%$1min1th1rakal* retraksi su/rasternal 5 - 7* retraksi

inter!1stal 5 - 7* retraksi e/igastrium 5 - 7 Pa!u Ins/eksi Pal/asi (e/an 8elakang Perkusi (e/an 8elakang Auskultasi (e/an 2esikuler 2esikuler 3
8agian : M, Ilmu Kesehatan Anak ,K-UN ;IA< 8an$a A!eh* Juli 2013

: imetris statis* $inamis Kanan ,remitus N ,remitus N s1n1r s1n1r s1n1r Kiri ,remitus N ,remitus N s1n1r

8elakang ,antun" Ins/eksi Pal/asi Perkusi

2esikuler

2esikuler

: I!tus >1r$is ti$ak terlihat : I!tus >1r$is ti$ak tera%a* thrill 5 - 7 : 8atas-%atas #antung Atas Kiri Kanan : ela iga III : $ua #ari me$ial linea mi$-!la2i!ularir : linea /arasternal kanan

Auskultasi Ab-*men

: 8J I - 8J II * murmur 5 - 7* gall1/ 5 - 7

Ins/eksi : imetris* $istensi 5 - 7* 2ena k1lateral 5 - 7 Pal/asi : N0eri Tekan 5 - 7* $e@ans mus!ular 5 - 7 <e/ar: ti$ak tera%a Lien : ti$ak tera%a Cin#al Perkusi : 8all1tement ti$ak tera%a : Tim/ani* shi@ting $ullness 5-7

Auskultasi : Peristaltik 5n1rmal7 Genetalia Anu' Tulan" .ela an" Kelen/a! )im0e E 't!emita' Kanan ian1sis Fe$ema Statu' P'i iat!i : ika/ $an tingkah laku : $%n "
8agian : M, Ilmu Kesehatan Anak ,K-UN ;IA< 8an$a A!eh* Juli 2013

: $alam %atas n1rmal : 567 : imetris : Pem%esaran KC8 5 - 7 u/eri1r Kiri In@eri1r -

Kanan Kiri

 Perse/si $an /1la /ikir : $%n STATUS NEUR%)%GIS A. C > : H" M9 I+J 1+ Pu/il Is1k1r* %ulat* ukuran 3mm 'e@lek >aha0a langsung : 'e@lek !aha0a ti$ak langsung : 6:6* 6:6 Tan$a 'angsang Meningeal 5T'M7 Tan$a Peningkatan Tekanan Intra Kranial 5TIK7 .. An""*ta Ge!a Ata' M1t1rik - Pergerakan - Kekuatan - T1nus - Tr1@i 'e@lek - 8is!e/s - Tris!e/s :6:6 :6:6 :6:6 :-:akti@: akti@ : ++++ : ++++ ::-

- <1@@man Tr1mner : - : 1. An""*ta Ge!a .awah M1t1rik - Pergerakan - Kekuatan - T1nus - Tr1@i 'e@lek - Patella - A!hilles - 8a%inski - >ha$$1k :6:6 :6:6 :-::-:+
8agian : M, Ilmu Kesehatan Anak ,K-UN ;IA< 8an$a A!eh* Juli 2013

: akti@: akti@ : ++++: ++++ :6:6 :-:-

- C1r$1n - F//enheim Kl1nus - Paha - Kaki Tan$a Lase4ue Tan$a Kernig ensi%ilitas - 'asa uhu - 'asa n0eri - 'asa 'a%a

:-::-:-

:-::-:: 5-:-7 : 5-:-7

: $%n : $%n : $%n

D. K**!-ina'i2 1a!a be!/alan -an Ke'eimban"an Kesan: $alam %atas n1rmal E. Ge!a an Abn*!mal : 3 (un"'i 4e"etati0 Miksi (e@ekasi : Ink1ntinensia Urine 5 - 7 : Ink1ntinensia Al2i 5 - 7

PEMERIKSAAN )A.%RAT%RIUM Tanggal: 2+ Maret 2013

hem1gl1%in leuk1sit Thr1m%1sit <emat1krit C( : 10*2 mg:$l : 10*+ B10-3:ul : 212 B10-3:ul : 2AK : 11= mg:$l

9
8agian : M, Ilmu Kesehatan Anak ,K-UN ;IA< 8an$a A!eh* Juli 2013

 Ur >r

: 1" mg:$l : 0*+ mg:$l

RESUME 1. I-enti0i a'i An. AAP* Laki-laki* 1 tahun 1 %ulan 2. Peme!i 'aan Anamnesa Pasie Pasien $i%a&a ke ' U()A $engan keluhan ke#ang. Ke#ang ini ter#a$i se#ak 1*+ #am M' . ,rekuensi ke#ang -" kali $engan $urasi . 10 $etik setia/ kali ke#ang. Ke#ang $irasakan mun!ul /a$a $aerah ke/ala lalu men#alar ke $aerah kaki. e%elumn0a /asien mengeluh $emam tinggi se#ak 2 hari 0ang lalu. (emam ti$ak turun $engan 1%at /enurun /anas* $isertai muntah se%an0ak 2 kali %erisi makanan 0ang $imakan* k1nsistensi !air* 21lume . 3 a4ua gelas. Keluhan %atuk /ilek $ikeluhkan %ersamaan $engan $emam. Mual 567* 8AK $an 8A8 $alam %atas n1rmal. Vital Sign - Kea$aan Umum - Kesa$aran - <eart 'ate - uhu - Perna@asan Status Internus Status Neurologis : $%n : : Tam/ak sakit rse$ang : >1m/1s mentis : 121 B:menit : 39*= 1> : 3? B:menit

=
8agian : M, Ilmu Kesehatan Anak ,K-UN ;IA< 8an$a A!eh* Juli 2013

C > : H" M9 I+ J 1+* /u/il is1k1r 3mm:3mm* re@lek !aha0a 56:67* re@lek !aha0a ti$ak langsung 56:67* T'M 5-7* L TIK 5-7. DIAGN%SA Ke#ang (emam K1m/leks TERAPI (a!ma *l*"i' II,( $eBtr1se + K Na>L 0*22+K 2+ gtt:i 5mikr17 In#eksi Am/i!illin 220 mg : 9 #am 5i27 In#eksi $eBametas1n 1*+ mg : ? #am 5i27 selama 2 hari tes1li$ su// + mg k:/ tes1li$ s0r/ 3B !th M Para!etam1l s0r 5k:/7 N*n 0a!ma *l*"i' 8e$ rest PR%GN%SIS N1u a$ 2itam Nu1 a$ @un!ti1nam Nu1 a$ sana!ti1nam : $u%ia a$ %1nam : $u%ia a$ %1nam : $u%ia a$ %1nam

?
8agian : M, Ilmu Kesehatan Anak ,K-UN ;IA< 8an$a A!eh* Juli 2013