PRESENTASI KASUS TB PARU BTA POSITIF LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan kepada : dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh : Sabrina Anggraini $ari%a R&%a B'((a $. N)r *ani'+ (G A! !" "# (G A! !" # (G A! !" ,#

S$F IL$U PEN-AKIT .ALA$ FAKULTAS KE.OKTERAN UNI/ERSITAS 0EN.ERAL SOE.IR$AN RSU. PROF. .r. $ARGONO SOEKAR0O PUR1OKERTO !" 2 1

LE$BAR PENGESA*AN PRESENTASI KASUS TB PARU BTA POSITIF LESI LUAS KASUS BARU

Disusun oleh :

Telah dipresentasikan pada Tanggal, Maret 2014

Pembimbing,

dr. Indah ahma!ati, "p.P

BAB I LAPORAN KASUS I. I.ENTITAS PEN.ERITA #ama %sia 'enis kelamin "tatus +gama Pekerjaan +lamat : "dr. $ : 1& tahun : (aki)laki : *elum Menikah : Islam : Pelajar : ,andatapa 04-02

Tanggal masuk : 01 Maret 2014 Tanggal periksa : 0. Maret 2014 #o. /M II. SUB0EKTIF 1. 2. 3eluhan %tama "esak na4as i!a5at Pen5akit "ekarang Pasien "dr. $ usia 1& tahun datang ke I,D "M" pada hari "abtu, 1 Maret 2014 pukul 16.00 7I*. 3eluhan utama sesak na4as 5ang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. "esak dirasakan sepanjang hari seperti dada terikat ken8ang. "esak dirasakan sangat mengganggu karena berlangsung terus menerus. "esak semakin memberat ketika pasien berakti9itas dan sedikit berkurang saat pasien istirahat atau tiduran. "elain sesak na4as, pasien juga merasakan batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.. *atuk semakin meberat dan sering apabila malam hari. Pasien merasa 8ukup terganggu dengan keadaan tersebut sehingga ia memilih berhenti bekerja. Pasien sudah membeli obat batuk di apotek dalam bentuk sirup, namun batuk tidak kunjung membaik. : 000121

*atuk a!aln5a kering, namun lama kelamaan menjadi berdahak putih kehijauan. Pasien tidak mengeluh batuk darah. Pasien tidak mengeluh dada terasa sakit. Pasien mengakui demam pada malam hari. Pasien mengaku na4su makan tidak berkurang, keringat malam hari 5ang ban5ak dan berat badan menurun dari 4. kg menjadi 40 kg. .. i!a5at Pen5akit Dahulu a. b. 8. d. e. 4. g. 4. i!a5at keluhan serupa i!a5at mondok i!a5at :+T i!a5at hipertensi i!a5at ken8ing manis i!a5at asma i!a5at alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

i!a5at Pen5akit 3eluarga a. b. 8. d. e. 4. i!a5at keluhan serupa i!a5at mondok i!a5at hipertensi i!a5at ken8ing manis i!a5at asma i!a5at alergi i!a5at "osial ;konomi a. /ommunit5 Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. umah satu dengan 5ang lain berdekatan. <ubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. "ebelum sakit, Pasien mengakui memiliki : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

0.

tetangga 5ang sering batuk)batuk dan sudah lama tidak sembuh) sembuh jarakn5a sekitar 2 rumah sari rumah pasien. b. <ome Pasien tinggal di rumah nenek dengan ukuran 2 = 6 m. beralaskan plester. Pasien tinggal berdua bersama nenek semenjak umur & tahun. Pasien mengakui bah!a rumah nenekn5a pengap, 8aha5a matahari sedikit 5ang masuk. 3amar pasien berukuran . = . m. pasien sering tidur berdua dengan nenek pasien. 'endela kamar 10 = 60 8m, sering di buka bila siang hari. "atu bulan 5ang lalu pasien memutuskan untuk bekerja di restoran 5ang berada di /ila8ap. Pasien tinggal di mess 5ang sudah disediakan oleh pengelola. %kuran kamar berkisar 4 = . m. dihuni dua orang. Teman sekamar pasien sering merokok, namun tidak pernah memiliki gejala 5ang sama dengan pasien. 3amar pasien di /ila8ap tergolong ban5ak sinar matahari 5ang masuk, jendela berukuran 10 = 00 8m, tidak dibuka pada siang hari. (antai beralaskan ubin. 8. :88upational Pasien adalah seorang kar5a!an adalah sendiri. d. Personal habit Pasien mengaku makan sehari 1)2 kali sehari, dengan nasi sebagai sumber karbohidrat utama, sa5ur dan lauk daging atau ikan sesekali. Pasien mengaku jarang berolahraga dan mempun5ai kebiasaan minum kopi setiap hari. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. I. OB0EKTIF 1. Pemeriksaan >isik a. 3eadaan %mum b. 3esadaran : sedang : 8ompos mentis, ,/" ? 10 ;4M6@0 0 estoran, dengan !aktu kerja & = 10 jam. Pendapatan pasien perbulan dengan jam kerja tersebut p.000,000 perbulan. Pembia5aan rumah sakit ditanggung olah *P'". Pembia5aan kebutuhan sehari)hari dibia5ai oleh pasien

8. ** d. T* e. @ital sign

: 40 kg : 162 8m

) Tekanan Darah : 110-20 mm<g ) #adi ) ) "uhu d. "tatus ,eneralis 1A 3epala *entuk ambut : meso8hepal, simetris : !arna hitam, tidak mudah di8abut, distribusi merata, tidak rontok 2A Mata ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Palpebra 3onjungti9a "8lera Pupil ;=opthalmus (apang pandang (ensa ,erak mata Tekanan bola mata #istagmus otore B)-)A de4ormitas B)-)A n5eri tekan B)-)A na4as 8uping hidung B)-)A de4ormitas B)-)A 6 : edema B)-)A ptosis B)-)A : anemis B)-)A : ikterik B)-)A : re4lek 8aha5a BC-CA, isokor : B)-)A : tidak ada kelainan : keruh B)-)A : normal : nomal : B)-)A : 120=-menit : 24=-menit : .2, 1 o/

.A Telinga -

4A <idung -

dis8harge B)-)A bibir sianosis B)A bibir kering B)A lidah kotor B)A Trakhea 3elenjar l5mphoid 3elenjar th5roid '@P : de9iasi trakhea B)-)A : tidak membesar, n5eri B)A : tidak membesar : nampak, tidak kuat angkat

0A Mulut ) ) ) )

6A (eher

&A Dada aA Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak B)A, retraksi B)A, jejas B)A : 9o8al 4remitus kanan ? kiri ketinggalan gerak kanan ? kiri : sonor pada lapang paru kiri dan kanan

- +uskultasi : suara dasar 9esikuler sama kanan dan kiri suara tambahan rhonki basah halus basalis ditemukan pada kedua lapang paru bA 'antung - Inspeksi : i8tus 8ordis nampak pada "I/ @ (M/ sinistra - Palpasi : i8tus 8ordis teraba di "I/ @ (M/ sinistra, tidak kuat angkat - Perkusi : batas jantung kanan atas *atas jantung kiri atas *atas jantung kanan ba!ah *atas jantung kiri ba!ah 2A +bdomen ) Inspeksi : datar & : "I/ II (P"D : "I/ II (P"" :"I/ I@ (P"D : "I/ @ (M/"

- +uskultasi : "1D"2, reguler, murmur B)A, gallops B)A

) ) )

+uskultasi Perkusi Palpasi

: bising usus BCA normal : t5mpani,tes pekak sisi B)A, pekak beralih B)A : hepar dan lien tidak teraba

1A ;kstrimitas ) ) 2. "uperior In4erior : de4ormitas B)A, jari tubuh B)-)A, edema B)-)A : de4ormitas B)A, jari tubuh B)-)A, edema B)-)A

Pemeriksaan penunjang a. Tes sputum "P" Bdilakukan di "%D Margono "oekarjoA Bse!aktu, pagi, se!aktuA : C ) ) Pe!arnaan E# 1= : 2C - positi4 dua Pe!arnaan E# 2= : 1C - positi4 satu Pe!arnaan E# .= : .C - positi4 tiga b. >oto rontgen thoraks Bdilakukan di "%D *an5umasA

8. Darah lengkap <emoglobin (eukosit <ematokrit : 2, 2 g-dl : 1610 u( : 26F ( 2 (

;ritrosit Trombosit M/@ M/< M/</ D7 MP@ *it)ng0'ni% *aso4il ;osino4il *atang "egmen (im4osit Monosit Kimia K(ini3 ",:T ",PT +sam urat $i3r&bi&(&gi

: .,4 G6- u( : .21.000-u( : &6.& >l : 24.0 pg : .1.1F : 110.1F : 1.0 4( : 0.1F : 0.0F : 2.0F : 21.4F : 10.2F : 6.. F

( ( ( ( <

( < (

: 24 %-( : 01 %-( : 1,1 mg-Dl (

Pe!arnaan E# 1= *T+ I (eukosit ;pitel *T+ I (eukosit ;pitel *T+ I (eukosit ;pitel : 2C - positi4 dua : positi4 : positi4 : 1C - positi4 satu : positi4 : positi4 : .C - positi4 tiga : positi4 : positi4 1

Pe!arnaan E# 2=

Pe!arnaan E# .=

II.

ASSESS$ENT Diagnosis 3linis: T* paru *T+ BCA lesi luas kasus baru

III. PLANNING 1. Diagnosis 3erja: T* paru *T+ BCA lesi luas kasus baru 2. Terapi a. >armakologi 1A I@>D ( 20 tpm 2A Inj. /e4tria=one 2=1 gr .A Inj. anitidin 2=1 amp 4A Po. "anmol .=1 tab 0A Po. +mbro=ol s5r .=1 8th 6A Po. :+T 4 >D/ 1=. tab b. #on >armakologi 1A ;dukasi pasien dan keluarga pasien mengenai pen5akit T*, pen5ebab, penularan, pengobatan, e4ek samping obat dan komplikasin5a. 2A ;dukasi mengenai kebersihan lingkungan rumah, seperti buka 9entilasi setiap hari agar sinar matahari dan udara masuk juga edukasi untuk selalu membersihkan rumahn5a. .A Makan makanan 5ang bergiHi 4A Screening pada anggota keluarga 5ang lain apabila ada 5ang mengalami gejala 5ang sama dan untuk tindakan pen8egahan juga pengobatan lebih a!al jika keluarga lain sudah tertular. .. 8. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan 4aal paru dengan spirometri Monitoring 10

a. 3eadaan umum dan kesadaran b. Tanda 9ital 8. ;9aluasi klinis ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Pasien die9aluasi setiap 2 minggu sampai akhir bulan kedua pengobatan, selanjutn5a tiap 1 bulan mulai bulan ketiga. ;9aluasi respon pengobatan dan ada tidakn5a e4ek samping obat serta ada tidakn5a komplikasi ;9aluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan 4isik "ebelum pengobatan dimulai "atu minggu pada akhir bulan ke 2 pengobatan Bsetelah 4ase intensi4A +khir bulan kelima pengobatan Pada akhir pengobatan "ebelum pengobatan "etelah 2 bulan pengobatan Pada akhir pengobatan Periksa 4ungsi hati B",:T, ",PT, bilirubinA Periksa 4ungsi ginjal B ureum, kreatininA Periksa ,D", ,2PP, asam urat Pemeriksaan 9isus Pemeriksaan keseimbangan dan pendengaran d. ;9aluasi bakteriologis

e. ;9aluasi radiologi

4. ;9aluasi e4ek samping

g. ;9aluasi keteraturan obat d. Prognosis 3eberhasilan kesembuhan pen5akit tuberkulosis tergantung pada: a. b. 8. d. 3epatuhan minum obat 3omunikasi dan edukasi serta penga!asan minum obat %mur penderita Pen5akit 5ang men5ertai 11

e.

esistensi obat : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

+d 9itam +d 4ungsionam +d sanationam

12

BAB II PE$BA*ASAN . P'n'ga3an .iagn&%i% TB par) BTA (4# ('%i ()a% 3a%)% bar) a. +namnesis 1A 3eluhan %tama: "esak na4as 2A i!a5at Pen5akit "ekarang Pasien "dr. $ usia 1& tahun datang ke I,D "M" pada hari "abtu, 1 Maret 2014 pukul 16.00 7I*. 3eluhan utama sesak na4as 5ang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. "esak dirasakan sepanjang hari seperti dada terikat ken8ang. "esak dirasakan sangat mengganggu karena berlangsung terus menerus. "esak semakin memberat ketika pasien berakti9itas dan sedikit berkurang saat pasien istirahat atau tiduran. "elain sesak na4as, pasien juga merasakan batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. *atuk semakin meberat dan sering apabila malam hari. Pasien merasa 8ukup terganggu dengan keadaan tersebut sehingga ia memilih berhenti bekerja. Pasien sudah membeli obat batuk di apotek dalam bentuk sirup, namun batuk tidak kunjung membaik. *atuk a!aln5a kering, namun lama kelamaan menjadi berdahak putih kehijauan. Pasien tidak mengeluh batuk darah. Pasien tidak mengeluh dada terasa sakit. Pasien mengakui demam pada malam hari. Pasien mengaku na4su makan tidak berkurang, keringat malam hari 5ang ban5ak dan berat badan menurun dari 4. kg menjadi 40 kg. "ebelumn5a pasien belum pernah mengalami keluhan 5ang sama, tidak pernah mengkonsumsi :+T, tidak memiliki asma, pen5akit T*, allergi, dan pen5akit jantung. *egitu pula keluarga pasien. +dapun +namesis 4aktor resiko 5ang dapat ditemukan 5aitu: aA Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. 5ang lain berdekatan 1. umah satu dengan

bA Pasien mengakui memiliki tetangga 5ang sering batuk)batuk dan sudah lama tidak sembuh)sembuh, jarakn5a sekitar 2 rumah dari rumah pasien 8A Pasien tinggal bersama nenekn5a. Pasien mengakui bah!a rumah nenekn5a pengap, 8aha5a matahari sedikit 5ang masuk. 3amar pasien berukuran . = . m. pasien sering tidur berdua dengan nenek pasien. 'endela kamar 10 = 60 8m, sering di buka bila siang hari. dA Pasien tinggal di mess 5ang sudah disediakan oleh pengelola. %kuran kamar berkisar 4 = . m. dihuni dua orang. Teman sekamar pasien sering merokok, namun tidak pernah memiliki gejala 5ang sama dengan pasien. 3amar pasien di /ila8ap tergolong ban5ak sinar matahari 5ang masuk, jendela berukuran 10 = 00 8m, tidak dibuka pada siang hari. eA Tingkat sosial ekonomi 5ang tergolong rendah. Pendapatan pasien perbulan dengan jam kerja tersebut adalah p.000,000 perbulan. Pembia5aan rumah sakit ditanggung olah *P'". Pembia5aan kebutuhan sehari)hari dibia5ai oleh pasien sendiri. 4A "tatus ,iHi 5ang kurang. Pasien mengaku makan sehari 1)2 kali sehari, dengan nasi sebagai sumber karbohidrat utama, sa5ur dan lauk daging atau ikan sesekali. Pasien mengaku jarang berolahraga dan mempun5ai kebiasaan minum kopi setiap hari. b. Pemeriksaan >isik 1A +ntropometri ** T* 2A @ital "ign ) Tekanan Darah : 110-20 mm<g ) #adi ) ) "uhu : 120=-menit : 24=-menit : .2, 1 o/ 14 : 40 3g : 162 8m

.A Pemeriksaan Pulmo Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak B)A, retraksi B)A,jejas B)A Palpasi Perkusi : 9o8al 4remitus kanan ? kiri ketinggalan gerak kanan ? kiri : sonor pada lapang paru kiri dan kanan suara tambahan ronkhi basah halus basalis ditemukan pada kedua lapang paru <asil pemeriksaan 4isik pada pulmo ditemukan adan5a suara ronkhi basah halus karena adan5a sekret didalam saluran napas. "uara tambahan !heeHing tidak ditemukan pada pasien karena tidak terdapat obstruksi pada saluran napas pasien. 8. Pemeriksaaan Penunjang 5'3 %p)t)m tangga( ", $ar't !" 2 *T+ BC-C-CA F&t& Th&ra3% AP tangga( ", F'br)ari !" 2 Pulmo: 8orakan 9askuler meningkat, tampak ber8ak in4iltrat pada lapang paru kanan dan paru kiri, menunjukkan gambaran T* paru !. Tinda3 Lan6)t P'nanganan Pa%i'n Pasien mendapat terapi :+T kategori I B2 <E;- 4 .<.A karena pasien termasuk dalam tipe *T+ BCA kasus baru, pasien belum pernah mendapatkan pengobatan :+T sebelumn5a dan terdapat 2 hasil spesimen dahak BCA serta gambaran 4oto thora= menunjukan gambaran tuberkulosis akti4. Pengobatan T* bertujuan untuk men5embuhkan pasien, men8egah kematian, men8egah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan men8egah terjadin5a resistensi kuman terhadap :+T. Prinsip dari pengobatan :+T adalah harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah 8ukup dan dosis sesuai dengan kategori pengobatan. +uskultasi: suara dasar 9esikuler sama kanan dan kiri

10

Pasien dan keluarga harus diedukasi dan dia!asi mengenai e4ek samping obat selama pasien menjalani pengobatan. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan 4ungsi hati, pemeriksaan 4ungsi ginjal sejak a!al pengobatan harus diperhatikan untuk digunakan sebagai data dasar melihat pen5akit pen5erta dan e4ek samping obat. ;4ek samping 5ang sering terjadi seperti kesemutan, rasa terbakar di kaki dan n5eri otot akibat dari isoniaHid sehingga biasan5a dapat berkurang dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan 9itamin * kompleks. "elain itu juga dapat terjadi sindrom 4lu berupa demam, menggigil dan n5eri tulang, gatal)gatal pada kulit dan sindrom perut akibat dari ri4ampisin dan dapat men5ebabkan !arna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. 7arna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbaha5a. <al ini harus diberitahukan kepada pasien dan keluarga agar mereka mengerti dan tidak perlu kha!atir. ;4ek samping lain seperti penurunan 4ungsi hati diakibatkan piraHinamid, penurunan 9isus diakibatkan etambutol. ;9aluasi dan monitoring harus dilakukan. ;9aluasi klinis 5ang perlu dilakukan meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan 4isik. ;9aluasi bakteriologis sputum B*T+A bertujuan untuk mendeteksi ada tidakn5a kon9ersi dahak. Pemeriksaan *T+ dilakukan selama . kali, 5aitu pada akhir bulan ke tiga, pada satu bulan sebelum pengobatan berakhir dan pada akhir pengobatan. "elain itu, harus dilakukan e9aluasi keteraturan berobat dan diminum-tidakn5a obat tersebut, karena ketidakteraturan dalam pengobatan akan men5ebabkan timbuln5a resistensi. :leh sebab itu, sangat penting dilakukann5a pen5uluhan atau pendidikan 5ang diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungan5a mengenai pen5akit dan keteraturan obat. Dalam menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang Penga!as Minum :bat BPM:A. "5arat)s5arat PM:, 5aitu: a. "eseorang 5ang dikenal, diper8a5a dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.

16

b. *ersedia dilatih dan atau mendapat pen5uluhan bersama)sama dengan pasien. "ebaikn5a PM: 5ang diutamakan adalah petugas kesehatan, misaln5a *idan di Desa, Pera!at, Pekar5a, "anitarian, 'uru Immunisasi, dan lain lain. *ila tidak ada petugas kesehatan 5ang memungkinkan, PM: dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, P33, atau tokoh mas5arakat lainn5a. PM: merupakan kun8i dari keberhasilan D:T" tersebut. PM: memiliki beberapa tugas penting 5aitu: a. Menga!asi pasien T* agar menelan obat se8ara teratur sampai selesai pengobatan B6)1 bulanA b. Memberi dorongan dan semangat kepada pasien 8. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada !aktu 5ang telah ditentukan ataupun bila terdapat indikasi lain d. Memberi pen5uluhan kepada pasien I keluarga pasien mengenai pen5akit T* dan menga!asi keluarga pasien 5ang mempun5ai gejala)gejala men8urigakan T* agar melakukan pemeriksaan. In4ormasi penting 5ang perlu dipahami PM: untuk disampaikan kepada pasien dan keluargan5a: a. T* dapat disembuhkan dengan berobat teratur. b. T* bukan pen5akit keturunan atau kutukan. 8. /ara penularan T*, gejala)gejala 5ang men8urigakan dan 8ara pen8egahann5a. d. /ara pemberian pengobatan pasien Btahap intensi4 dan lanjutanA. e. Pentingn5a penga!asan supa5a pasien berobat se8ara teratur. 4. 3emungkinan terjadin5a e4ek samping obat dan perlun5a segera meminta pertolongan ke pela5anan kesehatan. Deteksi dini melalui s8reening terhadap orang 5ang beresiko tertular juga penting dilakukan. 3emungkinan penularan bakteri tuberkulosis lebih 8epat dengan keadaan rumah 5ang mendukung seperti lembab, matahari tidak masuk, 9entilasi 5ang tidak memadai. 3emungkinan penularan pada keluarga pasien sangat besar sehingga perlu dilakukan skrining T* paru terhadap keluarga pasien 5ang tinggal serumah dan kontak erat dengan pasien. 1&

BAB III KESI$PULAN 1. Tuberkulosis merupakan pen5akit 5ang disebabkan oleh in4eksi

Mycobacterium tuberculosis. 2. Penegakan diagnosis pen5akit T* berdasarkan anamnesis, pemeriksaan 4isik, dan pemeriksaan penunjang. .. 3lasi4ikasi pen5akit T* berdasarkan hasil pemeriksaan dahak terbagi menjadi *T+ BCA dan B)A, sedangkan berdasarkan tipe pasien dibedakan menjadi kasus baru, kambuh, drop out, gagal, kronik, dan bekas T*. 4. Pengobatan T* menggunakan obat anti tuberkulosis 5ang terbagi menjadi dua 4ase 5aitu 4ase intensi4 dan 4ase lanjutan, selain itu dapat diberikan kombinasi->D/ atau se8ara tunggal dengan dosis dan !aktu minum 5ang berbeda. 0. Monitoring dan e9aluasi selama pengobatan T* 5aitu dari keadaan klinis, sputum bakterilogis, 4oto radilogis, e4ek samping obat dan keteraturan pengobatan 6. ;4ek samping dari obat)obatan T* harus die9aluasi serta diedukasikan kepada pasien dan keluarga agar mengerti dan tidak kha!atir. &. 3eberhasilan pengobatan T* tergantung pada kepatuhan minum obat dan pen5akit 5ang men5ertai.

12

.AFTAR PUSTAKA 1. PDPI. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 'akarta: Indah :44set /itra ,ra4ika 2. Pedoman #asional. 2006. Penanggulangan Tuberkulosis. 'akarta: Departemen 3esehatan epublik Indonesia .. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2001. Tuberculosis Paru dalam IPDs Compedium of Indonesia Medicine Medin4o8omm Indonesia. 122)142 st !dition . 'akarta : PT.

11

"ampiran . #oto $otgen T%oraks

20