Anda di halaman 1dari 26

BAB I PENDAHULUAN Nervus trigeminus merupakan yang terbesar dari semua nervus cranial.

Nervus ini mengirimkan informasi sensorik dari wajah, mulut dan rongga hidung, serta sebagian besar kulit kepala dan menghantarkan pasokan motorik ke otot-otot pengunyahan. Penyakit yang melibatkan nervus trigeminus bisa menyebabkan trigeminal neuralgia, yaitu gangguan fungsi sensori atau fungsi motorik dalam distribusi nervus trigeminus.1 Neuralgia trigeminal sudah dikenal dan tertulis dalam kepustakaan medis sejak abad ke-16. Pada kepustakaan lama disebut juga dengan tic douloureux karena nyeri sering disertai spasme otot wajah pada sisi yang sama sehingga pasien tampak meringis atau disebut pula tic convulsive. Neuralgia trigeminal merupakan suatu kumpulan gejala yang ditandai dengan serangan nyeri yang hebat secara mendadak disertai spasme wajah dalam waktu singkat. !nsiden neuralgia trigeminal terjadi berkisar "# dari 1##.### populasi dan paling sering ditemukan pada orang berusia lebih dari $# tahun atau lanjut usia. !nsidennya akan meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Pada usia muda lebih banyak disebabkan oleh tumor dan sklerosis multiple. %asus familial ditemukan pada &' kasus. (idak terdapat perbedaan ras dan etnis serta insidensi pada wanita kali lebih besar dibanding pria. )ejala dan tanda dari neuralgia trigeminal adalah rasa nyeri berat paroksismal tajam, yang terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan berlangsung selama beberapa detik sampai beberapa menit, tiba-tiba dan berulang. *iantara serangan biasanya ada interval bebas nyeri dan umumnya unilateral. Penegakkan diagnosis neuralgia trigeminal dapat dilakukan dengan anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik umum dan neurologis, serta pemeriksaan penunjang. Neuralgia trigeminal perlu dibedakan dengan nyeri wajah lainnya. Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan neuralgia trigeminal yang klasik atau simptomatik. (erapi pada pasien ini ada macam, yaitu medikamentosa dan pembedahan.

BAB II
1

PEMBAHASAN 2.1 Definisi Neuralgia trigeminal merupakan suatu bangkitan nyeri +nyeri paroksismal, sepanjang salah satu cabang N.- +biasanya ramus !! atau !!!, yang timbul karena terangsangnya suatu .trigger /one0 di sekitar mulut. 1ewaktu bangkitan, wajah penderita di sisi neuralgia berada dalam keadaan kejang sehingga dinamai pula Tic Douloereux. 2iasanya terjadi pada sisi ipsilateral dan sangat jarang terjadi pada sisi bilateral. 3da dua jenis (rigeminal Neuralgia, yaitu klasik4tipikal dan simptomatik4atipikal. Neuralgia trigeminal klasik ditandai dengan periode singkat nyeri tertusuk yang berhubungan dengan area pencetus yang sempit dan mereda dalam kurun waktu tertentu. Pada jenis atipikal, periode nyeri terbakar terasa lebih lama, dengan rasa ketidaknyamanan yang konstan antara serangan dan gangguan sensorik.5,6 2.2 Epidemiologi (idak ada studi sistematik mengenai prevalensi dari neuralgia trigeminal, namun suatu kutipan yang diperkirakan diterbitkan pada tahun 1667 mengatakan bahwa prevalensi dari neuralgia trigeminal mendekati 1$,$ per 1##.### orang di 3merika 1erikat. ,5 1umber lain mengatakan bahwa insiden tahunannya adalah &-$ per 1##.### orang, dimana menandakan tingginya prevalensi. *i beberapa tempat, penyakit ini jarang ditemukan. 8nsetnya usia diatas &# tahun pada 6#' penderita. Neuralgia trigeminal sedikit lebih umum terjadi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan dan biasanya timbul setelah umur $# tahun, jarang setelah umur "# tahun. !nsiden familial sedikit lebih tinggi + ', dibanding insiden sporadik. 9aktor resiko epidemiologis +umur, ras, kebiasaan merokok dan minum alkohol, diperkirakan penting dalam hubungannya dengan apakah wajah atas atau wajah bawah yang terkena. 1 Perbandingan frekuensi antara laki-laki dan perempuan adalah :5, sedangkan perkembagan dari neuralgia trigeminal pada usia muda dihubungkan dengan kemungkinan dari multiple sklerosis. Neuralgia trigeminal yang idiopatik khas terjadi pada dekade kelima kehidupan, tapi dapat pula terjadi pada semua umur, sedangkan simptomatik atau neuralgia trigeminal sekunder cenderung terjadi pada pasien yang lebih muda.&,$ 2.3 Anatomi dan Fisiologi
2

Nervus trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik. 1erabut motoriknya mempersarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus internus et eksternus, tensor timpani, omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus.

am!a" 1. 3natomi dari nervus trigeminus

!nti motoriknya terletak di pons. 1erabut-serabut motoriknya bergabung dengan serabut-serabut sensorik nervus trigeminus yang berasal dari ganglion )asseri. 1erabutserabut sensoriknya menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba dan perasaan proprioseptif. %awasannya ialah wajah dan mukosa lidah dan rongga mulut serta lidah, dan rongga hidung. !mpuls proprioseptif, terutama berasal dari otot-otot yang dipersarafi oleh cabang mandibular sampai ke ganglion )asseri.5,6 ;abang pertama N.- ialah cabang oftalmikus. !a menghantarkan impuls protopatik dari bola mata serta ruang orbita, kulit dahi sampai verte<. !mpuls sekretomotorik dihantarkan ke glandula lakrimalis. 1erabut-serabut dari dahi menyusun nervus frontalis. !a masuk melalui ruang orbita melalui foramen supraorbitale. 1erabutserabut dari bola mata dan rongga hidung bergabung menjadi seberkas saraf yang dikenal sebagai nervus nasosiliaris. 2erkas saraf yang menuju ke glandula lakrimalis dikenal sebagai nervus lakrimalis. %etiga berkas saraf, yakni nervus frontali, nervus nasosiliaris dan nervus lakrimalis saling mendekat pada fisura orbitalis superior dan di belakang fisura tersebut bergabung menjadi cabang ! N.-. +nervus oftalmikus,. ;abang tersebut menembus duramater dan melanjutkan perjalanan di dalam dinding sinus
3

kavernosus. Pada samping prosesus klinoideus posterior ia keluar dari dinding tersebut dan berakhir di ganglion )asseri.5,6 ;abang kedua ialah cabang maksilaris yang hanya tersusun oleh serabut-serabut somatosensorik yang menghantarkan impuls protopatik dari pipi, kelopak mata bagian bawah, bibir atas, hidung dan sebagian rongga hidung, geligi rahang atas, ruang nasofarings, sinus maksilaris, palatum molle dan atap rongga mulut. 1erabut-serabut sensorik masuk ke dalam os. maksilaris melalui foramen infraorbitalis. 2erkas saraf ini dinamakan nervus infraorbialis. 1araf-saraf dari mukosa cavum nasi dan rahang atas serta geligi atas juga bergabung dalam saraf ini dan setelahnya disebut nervus maksilaris, cabang !! N.-. !a masuk ke dalam rongga tengkorak melalui foramen rotundum kemudian menembus duramater untuk berjalan di dalanm dinding sinus kavernosus dan berakhir di ganglion )asseri. ;abang maksilar nervus - juga menerima serabut-serabut sensorik yang berasal dari dura fossa crania media dan fossa pterigopalatinum.5,6 ;abang mandibularis +cabang !!! N.-. tersusun oleh serabut somatomotorik dan sensorik serta sekretomotorik +parasimpatetik,. 1erabut-serabut somatomotorik muncul dari daerah lateral pons menggabungkan diri dengan berkas serabut sensorik yang dinamakan cabang mandibular ganglion gasseri. 1ecara eferen, cabang mandibular keluar dari ruang intracranial melalui foramen ovale dan tiba di fossa infratemporalis. *isini nervus meningea media +sensorik, yang mempersarafi meninges menggabungkan diri pada pangkal cabang madibular. *i bagian depan fossa infratemporalis, cabang !!! N.-. bercabang dua . =ang satu terletak lebih belakang dari yang lain. ;abang belakang merupakan pangkal dari saraf aferen dari kulit daun telinga +nervus aurikulotemporalis,, kulit yang menutupi rahang bawah, mukosa bibir bawah, dua pertiga bagian depan lidah +nervus lingualis,, glandula parotis dan gusi rahang bawah + nervus dentalis inferior, dan serabut eferen yang mempersarafi otot-otot omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus ;abang anterior dari cabang madibular terdiri dari serabut aferen yang menghantarkan impuls dari kulit dan mukosa pipi bagian bawah dan serabut eferen yang mempersarafi otot-otot temporalis, masseter, pterigoideus dan tensor timpani. 1erabut-serabut aferen sel-sel ganglion gasseri bersinaps di sepanjang wilayah inti nukleus sensibilis prinsipalis +untuk raba dan tekan,serta nukleus spinalis nervi trigemini +untuk rasa nyeri, dan dikenal sebagai tractus spinalis nervi trigemini.5,6 2.# Etiologi
4

%ebanyakan kasus neuralgia trigeminal penyebabnya idiopatik, meskipun tidak sedikit yang berhubungan dengan kompresi pada saraf trigeminal. Penyebab-penyebab dari terjadinya neuralgia trigeminal adalah penekanan mekanik oleh pembuluh darah, malformasi arteri vena disekitarnya, penekanan oleh lesi atau tumor, sklerosis multipel, kerusakan secara fisik dari nervus trigeminus oleh karena pembedahan atau infeksi, dan yang paling sering adalah faktor yang tidak diketahui. Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke batang otak yang paling sering terjadi, sedangkan di atas bagian nervus trigeminus atau portio minor jarang terjadi.&,$ 2.$ Patofisiologi Patofisiologi terjadinya suatu neuralgia trigeminal sesuai dengan penyebab terjadinya penyakit tersebut. Penyebab-penyebab dari terjadinya neuralgia trigeminal adalah penekanan mekanik oleh pembuluh darah, malformasi arteri vena disekitarnya, penekanan oleh lesi atau tumor, sklerosis multiple, kerusakan secara fisik dari nervus trigeminus oleh karena pembedahan atau infeksi, dan yang paling sering adalah faktor yang tidak diketahui.$ Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke brain stem yang paling sering terjadi, sedangkan diatas bagian nervus trigeminus4portio minor jarang terjadi. Pada orang normal pembuluh darah tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus. Penekanan ini dapat disebabkan oleh arteri atau vena baik besar maupun kecil yang mungkin hanya menyentuh atau tertekuk pada nervus trigeminus. 3rteri yang sering menekan akar nervus ini adalah arteri cerebelar superior. Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkan hilangnya lapisan mielin +demielinisasi, pada serabut saraf. 1ebagai hasilnya terjadi peningkatan aktivitas aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus trigeminus dan menimbulkan gejala trigeminal neuralgia. (eori ini sama dengan patofisiologi terjadinya neuralgia trigeminal oleh karena suatu lesi atau tumor yang menekan atau menyimpang ke nervus trigeminus.$,11 Pada kasus sklerosis multiple yaitu penyakit otak dan korda spinalis yang ditandai dengan hilangnya lapisan mielin yang membungkus saraf, jika sudah melibatkan sistem nervus trigeminus maka akan menimbulkan gejala neuralgia trigeminal. Pada tipe ini sering terjadi secara bilateral dan cenderung terjadi pada usia muda sesuai dengan kecenderungan terjadinya sclerosis multiple.11,1 3danya perubahan pada mielin dan akson diperkirakan akan menimbulkan potensial aksi ektopik berupa letupan spontan pada saraf. 3ktivitas ekstopik ini
5

terutama disebabkan karena terjadinya perubahan ekspresi dan distribusi saluran ion natrium sehingga menurunnya nilai ambang membran. %emungkinan lain adalah adanya hubungan ephaptic antar neuron, sehingga serabut saraf dengan nilai ambang rendah dapat mengaktivasi serabut saraf yang lainnya dan timbul pula cross after discharge.&,11 1elain itu aktivitas aferen menyebabkan dikeluarkannya asam amino eksitatori glutamat. )lutamat akan bertemu dengan reseptor glutamat alfa-amino-3-hidroxy-5methyl-4-isaxole propionic acid +AM A, di post sinap sehingga timbul depolarisasi dan potensial aksi. 3ktivitas yang meningkat akan disusul dengan aktifnya reseptor glutamat lain !-Methyl-D-Aspartate +!MDA, setelah ion magnesium yang menyumbat saluran di reseptor tersebut tidak ada. %eadaan ini akan menyebabkan saluran ion kalsium teraktivasi dan terjadi peningkatan kalsium intra seluler. >ekanisme inilah yang menerangkan terjadinya sensitisasi sentral.11,1 2.% &lasifi'asi Neuralgia trigeminal menurut "nternational #eadache $ociety, dibagi atas idiopatik dan simptomatik. 1. Neuralgia trigeminal klasik : jika dalam pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis serta pemeriksaan penunjang tidak ditemukan penyebab dari nyeri wajah. . Neuralgia trigeminal simptomatik : penyebab nyeri wajahnya dapat diketahui dari pemeriksaan penunjang.7 Perlu dibedakan antara nyeri pada orofasial lainnya dengan trigeminal neuralgia. 2erikut tabel yang menunjukan klasifikasi nyeri orofasial: yaitu

(a!el 1. %lasifikasi Nyeri 8rofasial.7

2.)

e*ala &linis )ejala klinis neuralgia trigeminal adalah nyeri yang sangat hebat, yang

digambarkan oleh sebagian besar penderita sebagai nyeri yang paling buruk dari semua nyeri yang pernah mereka rasakan, dan pada kasus yang lebih berat, risiko bunuh diri pada penderita ini meningkat. Nyeri pada neuralgia trigeminal bersifat paroksismal. *i antara episode nyeri, penderita tidak merasakan gejala apapun, kecuali perasaan takut akan serangan nyeri yang berikutnya. 1ensasi nyeri yang dirasakan seperti terbakar, seperti petir yang tiba-tiba menyambar. 1erangan nyeri yang bersifat paroksismal ini dapat berlangsung selama 1$ menit atau lebih. 9rekuensi serangan bervariasi dari beberapa kali dalam sehari sampai beberapa kali dalam sebulan. %etika rasa sakit menyerang, penderita tidak dapat berbicara, bahkan penderita seringkali menggosok atau mencubit wajahnya untuk menghilangkan sensasi nyeri tersebut. )erakan wajah dan rahang juga dapat menimbulkan rasa nyeri. %adang-kadang, terdapat lakrimasi ipsilateral yang prominen. (idak ada penurunan sensorik yang ditemukan setelah serangan paroksismal tersebut terjadi, tetapi penderita bisa saja mengeluhkan suatu hiperestesia fasial.",7,11 2.+ Diagnosis Pada saat ini belum ada tes yang dapat diandalkan dalam mendiagnosa neuralgia trigeminal. *iagnosis neuralgia trigeminal dapat ditegakkan dengan anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik umum dan neurologis, serta pemeriksaan penunjang.7 1. 3namnesis *ari anamnesis, informasi yang yang dapat diperoleh pada penderita neuralgia trigeminal adalah nyeri wajah unilateral yang bersifat menyayat dan dipicu oleh gerakan mengunyah atau aktivitas yang serupa atau dengan menyentuh area wajah yang terkena. Neuralgia trigeminalmengenai bagian kanan wajah lima kali lebih sering
7

dibandingkan dengan bagian kiri wajah. 2eberapa penderita dapat mengalami sindrom pre-neuralgia trigeminal beberapa minggu sampai beberapa tahun sebelumnya sebelum benar-benar mengalami neuralgia trigeminal. >ereka mengeluhkan nyeri pada sinus yang tak kunjung sembuh atau sakit gigi yang berjam-jam, yang dipicu oleh gerakan memindahkan rahang atau ketika sedang minum. 1ayangnya, penderita seringkali berkunjung ke dokter gigi untuk pertama kali. *an beberapa di antara mereka membaik dengan pengobatan carbama/epin.",7 %arakteristik gejala neuralgia trigeminaladalah adanya ?/ona pemicu@, yang mana jika terstimulasi, akan menimbulkan nyeri tipikal yang paroksismal. Aona-/ona ini meliputi area pipi, bibir, atau hidung yang dapat distimulus oleh gerakan wajah, mengunyah, menerapkan make up, bercukur atau, rangsangan sentuh. Penderita neuralgia trigeminal tidak akan melakukan gerakan ekspresi wajah selama percakapan, tidak makan selama berhari-hari, atau bahkan menghindari tiupan angin untuk mencegah terjadinya serangan. ",7 %riteria diagnosis neuralgia trigeminal klasik +menurut !B1,: a. 1erangan nyeri paroksismal yang berlangsung dari hitungan detik sampai menit, mempengaruhi satu atau lebih divisi dari nervus trigeminus dan memenuhi kriteria 2 dan ;.
b. Nyeri memiliki setidaknya satu dari karakteristik berikut:

!ntens, tajam, superfisial atau menusuk-nusuk. *iawali dari daerah pemicu atau faktor pemicu.

c. 1erangan yang stereotip pada individu pasien.

d. (idak ada bukti defisit neurologis secara klinis.


e. (idak berkaitkan dengan penyakit lain.

%riteria diagnosis neuralgia trigeminal simptomatik +menurut !B1,: a. 1erangan nyeri paroksismal yang berlangsung dari hitungan detik sampai menit, dengan atau tanpa denyi yang menetap di antara serangan, mempengaruhi satu atau lebih divisi dari nervus trigeminus dan memenuhi kriteria 2 dan ;.
b. Nyeri memiliki setidaknya satu dari karakteristik berikut:

!ntens, tajam, superfisial atau menusuk-nusuk.


8

*iawali dari daerah pemicu atau faktor pemicu.

c. 1erangan yang stereotip pada individu pasien. d. 3kibat lesi kausatif, selain kompresi vaskular, telah dilakukan pemeriksaan penunjang dan atau pada eksplorasi fossa posterior.11 . Pemeriksaan Neurologis 1ensorik dari N.Pemeriksaan sensibilitas pada daerah dermatom N.-, yakni daerah -1 oftalmikus, - maksilaris, dan -5 mandibularis. >otorik dari N.3da beberapa permeriksaan, yaitu: >erapatkan gigi: raba m. masseter dan m. temporalis, bandingkan kiri dan kanan. 2uka mulut: melihat adanya deviasi rahang dan jika ada trismus. >enggerakan rahang ke kiri-kanan melawan tahanan pemeriksa dan menonjolkan rahang: untuk mengetahui sisi yang paresis. >enggigit tongue spatula dengan geraham: membandingkan kedalaman bekas gigitan kiri-kanan. Ceflek Ceflek masseter: letakkan satu jari di dagu pasien dan diketuk dengan palu reflek. Positif bila mulut tertutup akibat kontraksi m. masseter dan m. temporalis. Ceflek kornea: ada , reflek kornea langsung dan konsensuil. Pasien melirik ke lateral, dengan kapas pemeriksa mengusapkan ujung kapas pada limbus. Positif atau normalnya pasien berkedip. Ceflek menetek: bila bibir penderita disentuh dengan pensil, ada kecenderungan penderita menyedot pensil tersebut. Ceflek bersin: penggelitikan mukosa hidung, positif bila responnya bersin. Nyeri (ekan Perhatikan bila ada nyeri tekan pada daerah keluarnya cabang nervus trigeminus, yaitu pada foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, dan foramen mentale.6
9

5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan neuralgia trigeminal yang idiopatik atau simptomatik. Pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi. %T $can kepala digunakan untuk melihat keberadaan tumor. 1klerosis multiple dapat terlihat dengan Magnetic &esonance "maging +>C!,. >C! ini sering digunakan sebelum tindakan pembedahan untuk melihat kelainan pembuluh darah. !ndikasi pemeriksaan >C! pada pasien neuralgia trigeminal adalah mereka yang berusia di bawah 6# tahun, terutama untuk meniadakan tumor sebagai diagnosis banding. (eknologi ;( 1can dan >C! sering digunakan untuk melihat adanya tumor atau abnormalitas lain yang menyebabkan sakit tersebut. Pemeriksaan >C(3 'high-definition M&" angiography( pada nervus trigeminal dan batang otak dapat menunjukkan daerah nervus yang tertekan oleh vena atau arteri. 1ebagai tambahan, dilakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan stimulus pemicu, dan lokasi pasti dari sakitnya. Pemeriksaan termasuk inspeksi komea, gusi, lidah dan pipi diperlukan untuk melihat bagaimana daerah tersebut merespon sentuhan dan perubahan suhu +panas dan dingin,. 3dapun diferensial diagnosis neuralgia trigeminal beserta gambaran klinisnya dapat dilihat pada tabel berikut:

(a!el 2. %riteria *iagnosis Neuralgia trigeminal 2eserta *iferensial *iagnosis

10

(es neurofisiologi dapat membantu membedakan neuralgia trigeminus dengan neuralgia trigeminalklasik, karena neuralgia mempunyai:

simptomatik

trigeminalsimptomatik

Cefleks trigeminal yang abnormal +spesifisitas 6&', sensitivitas 7"', Nervus trigeminus yang abnormal akan membangkitkan aksi potensial 3danya defisit sensorik pada area yang dipersarafi nervus trigeminus atau adanya keterlibatan pada dua sisi wajah.1

2., Penatala'sanaan .6.1 >edikamentosa 1eperti diketahui terapi dari neuralgia trigeminal ada macam yaitu terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Penanganan lini pertama untuk neuralgia trigeminal adalah terapi medikamentosa. (indakan bedah hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan." 1ebagai suatu penyakit yang memiliki progresivitas dan rasa sakit yang makin menjadi berat dan lebih sering, penambahan dosis dan kombinasi obat-obatan sangatlah dibutuhkan dimana akan menimbulkan suatu efek samping atau kontrol rasa sakit yang tidak edekuat. 1etiap pasien memiliki toleransi yang berbeda terhadap obat-obatan dan rasa sakitnya. Dntuk itu banyak faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam pemberian obat anti konvulsi untuk pengobatan trigeminal neuralgia. Pemberian obat diberikan secara bertahap, diawali dengan dosis minimal, jika terjadi peningkatan progresivitas rasa sakit maka dosis dinaikkan sampai dosis maksimal yang dapat ditoleransi tubuh. Pada penggunaan dosis diatas minimal, dalam pengurangan dosis, juga harus dilakukan secara bertahap. Pemberian obat umumnya dimulai dengan pemberian 1 jenis. *osisnya ditambah sesuai dengan kebutuhan dan toleransinya. Eika 1 jenis obat tidak menunjukan efektifitasnya, obat-obatan alternatif lain dapat dicoba secara tunggal atau kombinasi. ",1#
11

1aat ini obat-obatan yang digunakan untuk terapi adalah obat-obatan anti konvulsi seperti carbama/epine +tegretol,, phenitoin +dilantin,, 8<carba/epine +trileptal,, dan gabapentin +neurontin,. (idak seperti sakit neuropatik lainnya, neuralgia trigeminal hanya merespon anti konvulsan dan tidak merespon anti depresan atau opioid. 8bat anti konvulsan dapat mengurangi serangan neuralgia trigeminal dengan menurunkan hiperaktifitas nukleus nervus trigeminus di dalam brain stem.
,&,",1#

Perlu diingatkan bahwa sebagian besar obat yang digunakan pada penyakit ini mempunyai cukup banyak efek samping. Penyakit ini terutama menyerang mereka yang sudah lanjut usia. 8leh karena itu, pemilihan dan pemakaian obat harus diperhatikan secara cermat kemungkinan timbulnya efek samping. *asar penggunaan obat pada terapi neuralgia trigeminal dan neuralgia saraf lain adalah kemampuan obat untuk menghentikan hantaran impulse afferent yang menimbulkan serangan nyeri."

(a!el 3. 8bat-obatan yang *igunakan *alam Penatalaksanaan Neuralgia (rigeminal 11

12

1. ;arbama/epine ;arbama/epine memperlihatkan efek analgesik yang selektif misalnya pada tabes dorsalis dan neuropati lainnya yang sukar diatasi dengan analgesik biasa. 3walnya obat ini hanya dipergunakan untuk pengobatan trigeminal neuralgia, kemudian ternyata obat ini efektif juga terhadap bangkitan parsial kompleks dan bangkitan tonik-klonik seperti epilepsi. 3tas pertimbangan untung rugi penggunaan carbama/epine maka tidak dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan yang dapat diatasi dengan analgesik biasa. 1ebagian besar penderita neuralgia trigeminal mengalami penurunan sakit yang berarti dengan menggunakan obat ini.6 %arena potensi untuk menimbulkan efek samping sangat luas, khususnya gangguan darah seperti leukopeni, anemia aplastik dan agranulositosis maka pasien yang akan diterapi dengan obat ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan nilai basal dari darah dan melakukan pemeriksaan ulang selama pengobatan. 6 Ffek samping yang timbul dalam dosis yang besar yaitu dro)siness, mental confusion, di**iness+ nystagmus+ ataxia+ diplopia+ nausea+ dan anorexia. (erdapat juga reaksi serius yang tidak berhubungan dengan dosis yaitu allergic s,in rash, gangguan darah seperti leukopenia atau agranulocytosis, atau aplastic anemia, keracunan hati, congestive heart failure, halusinasi dan gangguan fungsi seksual. Pemberian
13

carbama/epine dihentikan jika jumlah lekosit abnormal +rendah,. Eika efek samping yang timbul parah, dosis carbama/epine perhari dapat dikurangi 1-5 per hari, sebelum mencoba menambah dosis per harinya lagi. 6 ;arbama/epine diberikan dengan dosis berkisar ## G 16## mg, dimana hampir "#' memperlihatkan perbaikan gejala. >eta analisa tegretol yang berisi carbama/epine mempunyai number needed to treat +NN(, ,6 + , G 5,5,. *osis dimulai dengan dosis minimal 1- pil perhari, yang secara bertahap dapat ditambah hingga rasa sakit hilang atau mulai timbul efek samping. 1elama periode remisi dosis dapat dikurangi secara bertahap. 6 . 8<carba/epine 8<carba/epine merupakan ketoderivat karbamasepine dimana mempunyai efek samping lebih rendah dibanding dengan karbamasepine dan dapat meredakan nyeri dengan baik. (rileptal atau o<carba/epine merupakan suatu bentuk dari trigretol yang efektif untuk beberapa pasien trigeminal neuralgia.1#,11 *osis umumnya dimulai dengan < 5## mg yang secara bertahap ditingkatkan untuk mengkontrol rasa sakitnya. *osis maksimumnya 1 ## mg per hari. Ffek samping yang paling sering adalah mual+ di**iness+ fati-ue dan tremor. Ffek samping yang jarang timbul yaitu rash, infeksi saluran pernafasan, pandangan ganda dan perubahan elektrolit darah. 1eperti obat anti-sei*ure lainnya, penambahan dan pengurangan obat harus secara bertahap. 1#

5. Phenytoin Phenitoin merupakan golongan hidantoin dimana gugus fenil atau aromatik lainnya pada atom ;$ penting untuk pengendalian bangkitan tonik-klonik. Phenitoin berefek anti konvulsi tanpa menyebabkan depresi umum 11P. 1ifat anti konvulsi obat ini berdasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari fokus ke bagian lain di otak. Ffek stabilisasi membran sel oleh phenitoin juga terlihat pada syaraf tepi dan membran sel lainnya yang juga mudah terpacu misalnya sel sistem konduksi di jantung. Phenitoin juga mempengaruhi perpindahan ion melintasi membran sel, dalam hal ini khususnya dengan lebih mengaktifkan pompa NaH neuron. 2angkitan tonik-klonik dan beberapa bangkitan parsial dapat pulih secara sempurna."

14

Phenitoin harus hati-hati dalam mengkombinasikan dengan carbama/epine karena dapat menurunkan dan kadang-kadang menaikkan kadar phenitoin dalam plasma, sebaiknya dikuti dengan pengukuran kadar obat dalam plasma. " Phenitoin dengan kadar dalam serum 1$- $ g4mI pada $' pasien neuralgia trigeminal dapat meredakan nyeri. %adar obat tersebut di atas dipertahankan selama 5 minggu, jika nyeri tidak berkurang sebaiknya obat dihentikan karena dosis yang lebih tinggi akan menyebabkan toksisitas.",11 Phenytoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita neuralgia trigeminal dengan dosis ##-5## mg dibagi dalam 5 dosis perhari. Phenytoin dapat juga diberikan secara intra vena untuk mengobati kelainan ini dengan eksaserbasi yang berat. *osis maksimum tergantung keparahan efek samping yang ditimbulkannya. Ffek samping yang dapat ditimbulkannya adalah nystagmus+ dysarthria+ ophthalmoplegia dan juga mengantuk serta kebingungan. Ffek lainnya adalah hiperplasia gingival dan hypertrichosis. %omplikasi serius tapi jarang terjadi adalah allergic s,in rashes, kerusakan liver dan gangguan darah.",11 &. 2aclofen 2aclofen tidaklah seefektif carbama/epine atau phenytoin, tetapi dapat dikombinasi dengan obat-obat tersebut. 8bat ini berguna pada pasien yang baru terdiagnosa dengan rasa nyeri relatif ringan, tidak dapat mentoleransi carbama/epin, dan pada penderita multiple sclerosis. *osis awalnya sampai 5 < $ mg dalam sehari, dan secara bertahap ditingkatkan. *osis untuk menghilangkan rasa sakit secara komplit $#-7# mg per hari. 2aclofen memiliki durasi yang pendek sehingga penderita neuralgia trigeminal yang berat membutuhkan dosis setiap -& jam.11 Ffek samping yang paling sering timbul karena pemakaian 2aclofen adalah mengantuk, pusing, nausea dan kelemahan kaki. 2aclofen tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba setelah pemakaian lama karena dapat terjadi halusinasi atau serangan jantung.11 $. )abapentin )abapentin dengan struktur seperti neurotransmiter inhibitor gammaaminobutyric acid +)323,. 8bat ini kemungkinan bekerja dengan memodulasi saluran kalsium pada alfa- delta subunit dari voltage-dependent calcium channel. *osis yang dianjurkan 17##-56## mg4hari. 8bat ini hampir sama efektifnya dengan carbama/epine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. *osis awal biasanya 5 < 5## mg per hari dan ditambah hingga dosis maksimal. Ceaksi merugikan paling sering adalah somnolen,
15

ataksia+ fati-ue dan nystagmus. 1eperti semua obat, penghentian secara cepat harus dihindari.1

am!a" 2. 3lur *iagnosis *an Penatalaksanaan (rigeminal Neuralgia.11

.6. Non >edikamentosa 1ecara umum, bedah saraf dapat membantu penderita neuralgia trigeminal yang memiliki nyeri yang paroksismal dan pada penderita neuralgia trigeminalyang mengenai satu cabang atau lebih, bukan neuralgia trigeminalyang bersifat difus. (indakan bedah biasanya kurang efektif pada penderita neuralgia trigeminal yang disebabkan oleh multipel sklerosis. !ndikasi operasi pada penderita neuralgia trigeminal adalah penderita neuralgia trigeminalyang tidak dapat ditangani lagi dengan medikamentosa, dan pada mereka yang telah melakukan prosedur operasi sebelumnya namun gagal.16
(a!el #. (erapi Pembedahan Pada Neuralgia (rigeminal11

16

(erdapat

beberapa

teknik

operasi

pada

penderita

neuralgia

trigeminaldewasa ini. 3blasi lokal nervus preifer dan eksisi luas dari radiks sensorik sudah tidak diperbolehkan untuk dilakukan lagi. 2eberapa teknik operasi yang direkomendasikan kini adalah sebagai berikut:15

a.

Prosedur perkutaneus ' ercutaneous procedures( (iga prosedur perkutaneus untuk neuralgia trigeminaladalah percutaneous radiofre-uency trigeminal gangliolysis +PC(),, percutaneous retrogasserian glycerol rhi*otomy +PC)C,, dan percutaneous balloon microcompression +P2>,. Pada setiap prosedur, ahli bedah memasukkan trocar atau jarum ke bagian lateral sudut mulut, dan dengan tuntunan fluoroskopik, menuju ke foramen ipsilateral. )anglion )asserian segaris dengan lokasi tersebut.15,16

17

am!a" 3 . 1elama prosedur PC() memberikan aliran panas yangdigunakan untuk menghancurkan rasa sakit yang disebabkan serat saraf.1"

1,

ercutaneous radiofre-uency trigeminal gangliolysis +PC(), PC() merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan kemudian menempatkan jarum pada ganglion )asserian,

mengalirinya dengan arus listrik yang akan memanasi probe, dan membuat suatu lesi termal pada ganglion. >elalui prosedur ini, kejadian nyeri yang rekuren dilaporkan sangat rendah. PC(), sama halnya dengan P2>, merupakan tindakan yang relatif tidak mahal dan menggunakan teknik yang mudah diakses, dan merupakan tindakan minimal invasif, dengan rasio rekurensi nyeri sangat rendah, meskipun ada literatur yang menyebutkan bahwa tindakan ini memiliki rekurensi yang tinggi. 1elain itu, tindakan ini dapat membuat wajah penderita menjadi mati rasa pasca dilakukannya tindakan. 1aat melakukan tindakan PC(), pasien dapat dalam keadaan sadar, cepat pulih, dan dapat pulang ke rumah sehari setelah operasi dilaksanakan. Basil akhirnya sangat tergantung pada keahlian ahli bedah.15,16 , ercutaneous balloon microcompression +P2>,

18

*engan menggunakan teknik P2>, operator akan memasukkan sebuah balon kateter melalui foramen ovale ke dalam ganglion kemudian mengembangkannya selama 1-1# menit. 2eberapa ahli bedah melaporkan hasil akhir yang baik sehubungan dengan penggunaan teknk P>2, dan dapat dibandingkan dengan PC().15,16 5, ercutaneous retrogasserian glycerol rhi*otomy +PC)C, !njeksi gliserol ke dalam ganglion )asserian untuk merusak serabut saraf yang menghantar nyeri telah digunakan sejak lama. (eknik ini mudah dilakukan dan memiliki efisiensi yang tinggi, serta memiliki angka rekurensi yang rendah. Pada teknik PC)C, seperti pada prosedur perkutaneus lainnya, jarum spinal dimasukkan menembus wajah, masuk ke cisterna trigeminal, di mana suatu cistenogram diperoleh dengan menggunakan larutan kontras. 1etelah menghilangkan larutan kontras, ahli bedah akan menginjeksi gliserol anhidrat, kemudian meminta pasien untuk duduk sekitar saraf tersebut terablasi.15,16 b. .amma /nife $urgery +)%1, $tereotatic .amma /nife $urgery +)%1, adalah salah satu teknik terbaru dalam menangani neuralgia trigeminus. (eknik ini merupakan tindakan yang minimal invasif dibandingkan semua teknik operasi, dan tidak terlalu bergantung pada keahlian ahli bedah. (eknik ini lebih efektif dibandingkan dengan prosedur perkutaneus, tetapi teknik ini membutuhkan waktu berminggu-minggu sampai berbulan-bulan untuk memperoleh kesembuhan dan biaya yang dibutuhkan juga lebih besar. )%1 terdiri dari beberapa sinar foton +J ##, yang terkonsenttasi tinggi disertai dengan akurasi yang tinggi untuk memberikan dosis "#-6# )y pada target, yaitu radiks nervus trigeminus. (eknik ini merusak komponen spesifik dari nervus sehingga nervus ini berhenti mengirim sinyal nyeri ke otak. )%1 dapat diindikasikan pada penderita neuralgia trigeminalyang tidak berhasil dengan pengobatan dan prosedur yang telah disebutkan di atas. jam sampai

19

am!a" #. Cadiasi merusak nervus trigeminus +area yang berwarna, agar nervus tersebut berhenti mengirim sinyal nyeri 1&

*ari semua penderita neuralgia trigeminalyang ditangani dengan )%1, 6#' penderita segera terbebas dari nyeri, dan lebih dari "$' penderita terbebas dari nyeri sekitar 1,$ tahun kemudian. Cekurensi terjadi pada $' penderita dalam rentang waktu 1-5 tahun. 3ngka rekurensi rendah pada penderita yang telah sembuh sempurna.1&,16 c. *ekompresi mikrovaskular *ekompresi mikrovaskular adalah prosedur bedah yang klasik pada neuralgia trigeminus, dan merupakan tindakan yang paling efektif. (indakan ini berdasarkan hipotesis bahwa kompresi vaskular di sekitar nervus trigeminus akan mengakibatkan abnormalitas dari fungsi nervus tersebut. *ekompresi mikrovaskular diindikasikan pada penderita neuralgia trigeminalyang usianya lebih muda, terutama pada penderita neuralgia trigeminalyang nyerinya terisolasi pada area oftalmika atau pada seluruh cabang nervus trigeminus dan pada penderita dengan neuralgia trigeminal sekunder. %ini, dekompresi mikrovaskular merupakan tindakan bedah yang paling sering digunakan untuk neuralgia trigeminus. Pada dekompresi mikrovaskular, kulit di belakang telinga diinsisi dan dibuat kraniotomi sebesar 5 cm. 2uka duramater agar nervus trigeminus terlihat, dan indentifikasi pembuluh darah yang menekan nervus saat pembuluh darah masuk ke pons. Teflon felt digunakan untuk mengalasi nervus agar nervus tersebut menjauhi arteri dan vena.1$,16
20

am!a" $. !lustrasi tindakan dekompresi mikrovaskular 1&

am!a" %. *ekompresi mikrovaskular '0annetta procedure( yang digunakan untuk menangani neuralgia trigeminus. 3rteri cerebellar anteroinferior berkontak dengan nervus trigeminus16

Pasca operasi, penderita harus dirawat di ruang intensif, dan nyeri bekas sayatan operasi dapat ditangani dengan analgetik. Banya ada kematian yang dilaporkan oleh Peter Eannetta pasca operasi ini. 1elain nyeri kepala pasca operasi, mati rasa pada daerah wajah, dan gangguan pendengaran juga dapat terjadi.1$,16 d. 1ensory Chi/otomy $ensory &hi*otomy adalah pemotongan irreversibel dari cabang nervus trigeminus yang memberikan koneksi pada batang otak. (ekniknya dengan membuat lubang kecil di belakang tengkorak. 1timulasi probe
21

digunakan untuk mengidentifikasi cabang saraf motorik. ;abang saraf motorik dimana berfungsi saraf mengontrol sensorik otot dimana pengunyah berfungsi harus yang dipertahankan. ;abang

mengirimkan sinyal nyeri dari otak di potong. Pemotongan saraf akan menyebabkan mati rasa pada bagian wajah secara permanen sehingga harus dipertimbangkan karena adanya nyeri kambuhan yang tidak berespon dengan pengobatan lain.1"

am!a" ). 1elama prosedur sensory rhi*otomy, cabang saraf sensory dipotong dan cabang saraf motorik tetap dipertahankan. 1"

2.1- P"ognosis Neuralgia trigeminal bukan merupakan suatu ancaman. (etapi cenderung menjadi lebih parah semakin hari. 2anyak pasien yang berhasil sembuh dengan tindakan pembedahan. 2ahkan beberapa dokter lebih memilih melakukan tindakan pembedahan pada stadium awal dekompresi mikrovaskular untuk mencegah kerusakan demyelinisasi. Kalaupun hal ini masih menjadi suatu kontroversi dan penyebab dari neuralgia trigeminal masih belum jelas.1

22

BAB III PENU(UP

3.1 &esimp.lan Neuralgia trigeminal merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf trigeminal. Casa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang
23

menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. %unci diagnosis adalah riwayat. 9aktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya LseranganL nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi atau 5 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. 2eberapa kasus mulai pada divisi 1. 2iasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek +kurang dari satu menit,, dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang +trigger area atau trigger *one,. Trigger *ones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. 8bat untuk mengatasi Neuralgia trigeminal biasanya cukup efektif. 8bat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang. 2ila ada efek samping, obat lain bisa digunakan sesuai petunjuk dokter tentunya. 2eberapa obat yang biasa diresepkan antara lain ;arbama/epine +(egretol, ;arbatrol,, 2aclofen. 3da pula obat Phenytoin +*ilantin, atau 8<carba/epine +(rileptal,. *okter mungkin akan memberi Iamotrignine +Iamictal, atau )abapentin +Neurontin,. Pasien Neuralgia trigeminal yang tidak cocok dengan obat-obatan bisa memilih tindakan operasi.

24

DAF(A/ PUS(A&A 1. Popovici 9, >ergeani 3, Popescu *, 3nthoci 9. Ceview on the ;auses of Neuralgia trigeminal 1ymptomatic to 8ther *iseases. &omanian 0ournal 1f !eurology . #11. -olume M, No. : 66-" . . 1harav =. 8rofacial Pain : *ental -ascular N Neuropathic, !n: Pain-3n Dpdated Ceview, 1eattle, !31P Press. . ## : &&#- . 5. Prof. *r. ! )usti Ng. )d. Ngoerah. !ervi /ranialis. *alam: Dasar-Dasar "lmu enya,it $araf. Penerbit Dniversitas 3irlangga. 1urabaya. 166#: $ -$5O 5$1. &. %rafft C>. (rigeminal Neuralgia. American 2amily ""+ 6,: 1 61-6. $. 3grawal 3, ;incu C, 2orle C>, 2hola N. !euralgia trigeminal 3 An 1vervie) . 0 Mgims. ##7. -ol 15, No +1,: &# G &&.
6. >arjono, >ahar and Priguna 1idharta. !eurologi /linis Dasar. Eakarta: *ian

hysician . ##7. -olume

CakyatO 1677.p.1&6-$6 ". Ioeser E*, ##1, %ranial !euralgia, !n : 2onica@s >anagement of Pain, Philadelphia, Iipincott Killiam N Kilkins, co : 7$$-61 7. 8lesen E, 1677, %lassification 4 Diagnostic %riteria for #eadache Disorders+ %ranial neuralgias 4 acial pain, 1st ed, 8slo, (he Norwegian Dniv, Press 6. Cose 9; et al, 166", %arbame*epine in the Treatment of !on-sei*ure Disorders 3 Trigeminal !euralgia+ 1ther ;ontemp Pharmacother 7: 1 5-&5 1#. )rant 1> et al, 166 , 1xcacarba*epine. A &evie) of its *rugs &5+6, : 7"5-71 11. >c>illan C. !euralgia trigeminal 6 a debilitating facial pain . &evie)s in #11. $, 1: 6-5 . 1 . Aakr/ewska E>, >c>illan C. Trigeminal !euralgia3The Diagnosis and Management of This 5xcruciating and oorly 7nderstood 2acial ain. Postgraduation >edical Eournal #11. 7": &1#-6. 15. Bollway (, 2rosnan %.,>oore 3E, Newell *K. !eurosurgery ractice. Dnited %ingdom: 1pringerO ##$. p. $76-".
25

ainful Disoreders 4 Affective Disorders, Cev harmacology 4

Therapeutic otential in 5pilepsy+ !euralgia trigeminal 4 Affective disorders , !n :

ain.

rinciples and

1&. Prall E3. Three options for treating trigeminal neuralgia. Neuroscience News #11. , 1: 1-&. 1$. 3nil 1>, %anno (, Katanabe 1, %ato =, 1ano B. Microvascular decompression in trigeminal neuralgia. Pan 3rab Eournal of Neurosurgery ##6. 15, : 1"- 5. 16. 2urchiel %E, Kyler 3C. Neuralgia trigeminal surgery PonlineQ. #1 Pcited #15 3ugust 5#Q. 3vailable from: http:44emedicine.medscape.com4article4 &7655overviewRshowall 1". (ew E, >c>ahon N. Neuralgia trigeminal PonlineQ. #1 . Pcited #15 Eanuary 16Q. 3vailable from: http:44www.mayfieldclinic.com4PF-(C!N.htm

26

Anda mungkin juga menyukai