Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BALITA DI KELURAHAN PADANG BULAN KECAMATAN MEDAN

BARU TAHUN 2010

A. DATA UMUM IBU 1. 2. 3. 4. Nama Ibu : Umur Ibu : Alamat : Pendidikan formal yang pernah ditempuh Ibu a. SD b. SMP c. SMU d. Akademi e. S-1/S-2/S-3

5. Status Pekerjaan Ibu a. PNS b. Peg Swasta c. Petani d. Wiraswasta e. Tidak Bekerja/IRT 6. Jumlah anak 7. Cara Persalinan : : 1. Normal 2. Caesar

B. DATA UMUM BAYI 8. Nama Bayi 9. Umur 10. Jenis Kelamin : : : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Universitas Sumatera Utara

C.PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSKLUSIF 11. Menurut Ibu, apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif? 1. Memberikan ASI saja tanpa makanan lain kecuali vitamin, obat, dan minieral selama 6 bulan. 2. Memberi ASI selama 6 bulan 3. Memberi ASI selama 4 bulan 4. Tidak tahu 12. ASI yang pertama kali keluar setelah lahir disebut kolostrum 1. Benar 2. Salah 3. Tidak tahu 13. Manfaat ASI eksklusif bagi bayi dapat melindungi bayi dari diare 1. Benar 2. Salah 3. Tidak tahu

(3) (2) (1) (0)

(1) (0) (0)

(1) (0) (0)

14. Salah satu manfaat memberikan ASI bagi ibu adalah mengurangi pendarahan setelah persalinan 1. Benar (1) 2. Salah (0) 3. Tidak tahu (0) 15. Mengkonsumsi kacang-kacangan semasa menyusui dapat memperlancar pengeluaran ASI 1. Benar 2. Salah 3. Tidak tahu 16. ASI saja dapat memenuhi kebutuhan zat gizi bayi umur 0-6 bulan 1. Benar 2. Salah 3. Tidak tahu 17. Keuntungan pemberian ASI adalah bayi sehat, lincah, cerdas, dan tidak cengeng 1. Benar 2. Salah 3. Tidak tahu

(1) (0) (0)

(1) (0) (0)

(1) (0) (0)

Universitas Sumatera Utara

18. ASI dapat diberikan - 1 jam setelah lahir 1. Benar 2. Salah 3. Tidak tahu

(1) (0) (0)

D. INFORMASI TENTANG ASI EKSKLUSIF 19. Dimana ibu mendapatkan informasi pentingnya pemberian ASI eksklusif bagi bayi tersebut? 1. Media 2. Petugas kesehatan E. TEMPAT BESALIN 20. Dimana Ibu melahirkan? 1. Praktek Bidan 2. Rumah Sakit 3. Klinik bersalin 4. Rumah 21. Siapa yang menolong persalinan ibu pada anak ibu yang terkecil ini? 1. Dukun 2. Bidan 3. Dokter F. DUKUNGAN KELUARGA 22. Siapa anggota keluarga ibu yang menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif? 1. Suami 2. Orang tua 3. Tidak ada G. PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF 23. Apakah bayi ibu hanya diberi ASI saja selama 6 (enam) bulan tanpa makanan dan minuman tambahan ? 1. Ya 3. Tidak H. Jarak kelahiran 24. Berapa lama jarak kelahiran bayi ibu ini dengan anak ibu sebelumnya 1. anak pertama 3. < 2 tahun 2. > 2 tahun

Universitas Sumatera Utara