Anda di halaman 1dari 29

KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NyJ DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CRONIC KIDNEY DESEASES (CKD) DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR (RSSA) MALANG TANGGAL 4-8 MARET 2014

DISUSUN OLEH NYOMAN VENI TRISNA DEWI NPM : 07.01.0702

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN ANGKATAN IX B SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM MALANG 2014

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Kelolaan ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny J DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CRONIC KIDNEY DESEASES DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR (RSSA) MALANG TANGGAL 4-8 MARET 2014 Telah diperiksa dan disetujui pada: Hari / tanggal Tempat : : NYOMAN VENI TRISNA DEWI 07.01.0702

Figure 1

Pembiming Lahan

Pembimbing Akademik

(.......................)

(.......................)

Mengetahui Kepala Ruangan

(.......................)

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian No. RM Ruang Tggl MRS/Jam Tggl Pengkajian Diagnosa Medis 1. Identitas a. Biodata klien Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Alamat : Ny.J : Perempuan : 51 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SD : Sadan Timur Kalirejo Pasuruan : 11049254 : Hemodialisa : 05-03-2014/10.30 WIB : 05-03-2014/10.30 WIB : CKD

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny.M

Jenis kelamin : Laki-laki Umur Agama Suku/Bangsa : 54 tahun : Islam : Jawa/Indonesia

Pendidikan Alamat

: SD : Sadan Timur Kalirejo Pasuruan

Hub. Dgn klien : Suami 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama 1) Data Subyektif Pasien mengatakan badannya terasa lemas,

sudah melakukan HD selama 2 tahun,kurang nafsu makan dan kadang mual saat makan,BB setelah

hemodialisa (BB kering) 38 kg dan BB sekarang 38 kg 2) Data Obyektif: a) Keadaan umum klien lemah b) Konjungtiva pucat c) BB 38 kg d) Mukosa bibir kering e) TTV TD : 80/50 mmhg N : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt S : 36,5C

3. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Alasan Masuk Rumah sakit Pasien akan melakukan proses Hemodialisa sesuai

dengan jadwal yang telah diberikan.

2) Keluhan Saat Di Data Klien mengatakan badannya terasa lemas, serta

kurang nafsu makan dan kadang mual pada saat makan 4. Riwayat Penyakit dahulu Klien mengatakan pernah mengalami penyakit batu ginjal selama 6 tahun dan telah operasi sejak 2 tahun yang lalu. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang mengalami masalah seperti yang di derita klien sekarang ini.

Genogram

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki Meninggal : Perempuan meninggal : Garis Pernikahan

: Garis Keturunan : Tinggal Serumah : Pasien

6. Data Psikologis a. Status Emosi Emosi klien labil, tampak pasrah dan lemah

dengan kondisinya sekarang selama perawatan. b. Konsep Diri 1) Body Image Pasien menyadari kalau usianya sudah tua dan akan mengalami perubahan fisik 2) Self Ekstrem Pasien hanya bisa pasrah dengan masalah yang ia hadapi sekarang dan umur yang sudah lanjut serta hanya bisa menuruti apa kata keluarganya. 3) Role Pasien mengatakan tidak mampu melakukan

fungsinya sebagai orang tua,apalagi dengan kondisi sekarang ini. 4) Identity Pasien dulu,dirinya mengatakan hanya dirinya yang tidak tidak seperti berdaya

seorang

karena kondisi yang sudah tua dan penyakitnya.

7. Data sosial a. Pendidikan Pendidikan terakhir klien adalah SD b. Sumber Penghasilan Sumber penghasilan penghasilan suaminya klien supir adalah dan dari dirinya

sebagai

sebagai buruh di pabrik. c. Pola Komunikasi Komunikasi menjawab perawat. d. Peran Sosial Pasien baik dengan mengatakan orang selalu baik menjaga itu di hubungan tempat setiap verbal klien baik, klien mampu oleh

pertanyaan

yang

diberikan

lain

tinggalnya dulu maupun di ruang perawatan (dengan pasien dan keluarga pasien). 8. Data Spritual Klien mengatakan kalau dirinya rajin beribadah shalat 5 waktu sesuai dengan ajaran agamanya.

9. Pola Aktivitas NO 1 POLA AKTIVITAS Pola Nutrisi Makan SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

1. Makan 3x1, Lauk, 1. Klien mengatakan pauk yang tersedia kurang nafsu dirumah dengan makan, porsi makan porsi sedang (1 sedikit (1/2 piring), kadangpiring) kadang kadang nambah. tidak dihabiskan

Minum

2. Klien mengaku 2. Minum 8 gelas/hari jarang minum air putih dan lebih sering minum jamu yang diracik sendiri 1. 1x/hari, warna 1. 1x/hari,kadangkuning, dan bau kadang tidak khas feses. pernah BAB/24 jam. warna kuning, bau khas feses. 2. 4-5x/hari, warna 2. 5-6 kali sehari, kuning, bau khas warna kuning, bau urine khas urine 1. Klien sebagai pabrik bekerja 1.Klien masih bekerja buruh sebagai buruh pabrik,klien mengatakan mudah lelah dan badannya sering terasa lemas Klien mengatakan tidurnya tidak terganggu, klien biasa tidur jam 21.00 hingga 05.00 WIB Klien mandi 2x sehari pagi dan sore hari, menggunakan sabun, menggosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2x dalam seminggu

Eliminasi BAB

BAK

Aktivitas

Istirahat/Tidur

Klien mengatakan tidur pada malam hari pukul 21.00 hingga 05.00 WIB Klien mandi 2x sehari pagi dan sore hari,menggunakan sabun, menggosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2x dalam seminggu

Personal Hygine

Ketergantungan

klien bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa di bantu untuk ADLnya dapat terpenuhi secara mandiri

Klien masih bisa melakukan aktivitasnya sendiri, hanya saja klien mengaku mudah lelah dalam beraktivitas

10. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Keadaan fisik : Sedang : Composmentis : Lemah : 80/50 mmhg GCS: E4 V5 M6

d. Tanda-tanda vital : TD

Nadi: 80x/mnt S RR e. Kepala 1. Wajah Tampak simetris, tidak ada nyeri tekan 2. Rambut Distribusi rambut merata, warna hitam. 3. Kulit Kepala Tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan 4. Mata Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak tampak strabismus, tidak ada : 36,50C : 20x/mnt

nyeri tekan pada palpebra

5. Hidung Simetris, tidak terdapat polip dan tidak terdapat nafas cuping hidung. 6. Telinga Simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi 7. Mulut Mukosa bibir kering, gusi tidak ada tandatanda inflamasi, karies gigi ada pada rahang

atas dan bawah, tidak ada nyeri tekan. 8. Lidah Tampak bersih, 9. Leher Tidak ada pelebaran vena jugularis, dan

tidak terdapat nyeri tekan. f. Dada dan Torak 1. Inspeksi Tidak tampak retraksi dinding dada,

RR:20x/menit, tidak ada lesi. 2. Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus sejajar antara dektra dan sinistra. 3. Perkusi Sonor

4. Auskultasi Denyut jantung sama dengan denyut nadi, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat Wheezing, dan tidak ada ronchi. g. Abdomen 1. Inspeksi Bentuk simetris semua kuadran dan tidak ada lesi. 2. Auskultasi Bising usus 8x/menit. 3. Perkusi Dulnes Timpani 4. Palpasi Tidak ada nyeri tekan h. Ekstremitas 1. Atas Akral hangat, tidak ada oedem dan tidak ada Timpani Timpani

nyeri tekan Kekuatan otot : 5 2. Bawah Tidak ada oedem, terdapat nyeri tekan pada kedua kaki Kekuatan otot : 5 5 5

i. Genitalia Klien mengatakan tidak ada masalah pada

genitalianya.

11. DATA SENJANG (PRE HD) a. Data Subyektif Klien mengeluhkan badannya terasa lemas

Klien mengeluh kurang nafsu makan Klien mengeluh mudah lelah saat beraktivitas Klien mengatakan berat badannya saat ini sama

dengan berat badannya sesudah HD yang lalu

b.

Data Obyektif Keadaan umum klien sedang Mukosa bibir kering BB kering 38 kg dan BB pre HD 38 kg TTV TD : 80/50 mmhg N : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt S : 36,5C

ANALISA DATA (PRE HD) Nama :NyJ Ruang: Hemodialisa No.RM : 11049254 Masalah 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

No Tgl Analisa Data 1 2 3 1 05-03- Data Subjektif: 2014 Klien mengatakan kurang nafsu makan dan kadang mual Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang (1/2 piring) Klien mengatakan BB post HD terakhir sama dengan BB saat ini Data Objektif: Keadaan umum klien sedang Mukosa bibir kering BB kering 38 kg BB Pre HD 38 kg

Etiologi 4 CKD

Sekresi protein terganggu Sindrom uremia Produksi asam lambung

Mual, muntah Aliran darah ginjal turun RAA turun

Retensi Na dan H2O Proses Hemodialisa

II. Data Senjang (Intra HD) a. Data Subjektif Klien mengatakan badannya masih terasa lemas dan tidak pusing b. Data Objektif Keadaan umum klien sedang Tampak dilakukan hemodialisa (11.30 WIB) QD : 150, UF Goal : 0,40, UF Rate : Removed : 0,13 Klien tampak meringis P : penusukan jarum VABL Q : seperti di tusuk-tusuk R : pada daerah penusukan S : 3 (1-10)nyeri ringan T : pada saat penusukan dan hilang timbul selama proses hemodialisa TTV TD: 90/60 mmHg N : 64x/mnt RR: 20x/mnt S :36,5 oC.

0,10,

UF

ANALISA DATA (INTRA HD) Nama :NyJ Ruang: Hemodialisa No.RM : 11049254 Masalah 5 Hipotensi

No Tgl Analisa Data 1 2 3 1 05-03- Data Subjektif: 2014 Klien mengatakan badannya masih terasa lemas Data Objektif: Keadaan umum klien sedang TTV TD : 90/60 mmhg N : 64 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5C

Etiologi 4 Proses Hemodialisa Pemakaian dialisa asetat Adanya Ultrafiltrasi yang tinggi Penarikan cairan berlebihan dan cepat ke dalam dialyzer Cairan dan elektrolit dalam tubuh Hipovolemik

2 05-03- Data Subjektif: 2014 Klien mengatakan merasa nyeri pada daerah penusukan Data Objektif: Klien tampak meringis P : penusukan jarum VABL

Proses Hemodialisa

Gangguan rasa nyaman nyeri

Penusukan jarum VABL Zat

Q : seperti di tusuk-tusuk R : pada tanga kanan klien S : 3 (110)nyeri ringan T : pada saat penusukan

Bradikinin,dan serotonin Merangsang reseptor nyeri

Saraf asenden

Hypotalamus

Nyeri

III. Data Senjang (Post HD) pukul 15.00 WIB

a. Data Subjektif Klien mengatakan badannnya masih lemah setelah melakukan hemodialisa Klien mengatakan tidak pusing b. Data objektif Keadaan umum klien sedang Tampak terpasang balutan pada tangan kanan klien (lokasi penusukan) TTV TD : 90/60 mmhg N : 72 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5C

ANALISA DATA (POST HD) Nama :NyJ Ruang: Hemodialisa No.RM : 11049254 Resiko Perdarahan

1 05-03- Data Subjektif: 2014 Klien mengatakan badannya masih terasa lemas Data Objektif: Terdapat balutan pada tangan kanan klien(lokasi penusukan VABL)

Proses Hemodialisa

Pemberian Antikoagulasi

Post Hemodialisa

Pencabutan jarum VABL

Perdarahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan 2. Gangguan 3. Resiko 4. Resiko rasa

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan dengan dengan proses

tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah nyaman nyeri berhubungan berhubungan dengan penusukan jarum VABL terjadinya perdarahan hipotensi ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa berhubungan pembukaan VABL

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (PRE HD) Nama : Ny. J Umur : 51 Tahun NO DIAGNOSA KEP. TUNJUAN 1 2 3 1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi kurang selama 1 x 24 dari kebutuhan jam,diharapka klien dapat mempertahanka tubuh berhubungan nutrisi yang dengan anoreksia, adekuat. Dengan criteria hasil : mual dan muntah Mukosa bibir lembab Konjungtiva tidak anemis BB dalam batas normal Ruangan : Hemodialisa No. RM : 11049254 RENCANA KEP. RASIONALISASI 4 5 1. Kaji status nutrisi klien 1. Sebagai data awal untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi 2. Kaji faktor yang berperan 2. Menyediakan informasi dalam merubah masukan mengenai faktor lain nutrisi yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet 3. Menganjurkan keluarga 3. Mendorong peningkatan untuk menyediakan makanan masukan diet kesukaan klien dalam batas-batas diet 4. Jelaskan rasional 4. Meningkatkan pemahaman pembatasan diet dan paien tentang hubungan hubungannya dengan antara diet, urea, penyakit ginjal dan kadar kreatinin dengan peningkatan urea serta penyakit renal kadar kreatinin

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (INTRA HD) Nama : Ny. J Umur : 51 Tahun NO DIAGNOSA KEP. TUNJUAN 1 2 3 2 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyaman nyeri selama 1 x 4 berhubungan jam,diharapkan klien dapat mempertahanka dengan penusukan nutrisi yang jarum VABL adekuat. Dengan kriteria hasil : klien mampu mengontrol nyeri Klien melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3 Resiko terjadinya Setelah hipotensi berhubungan dengan selama 1 Ruangan : Hemodialisa No. RM : 11049254 RENCANA KEP. RASIONALISASI 4 5 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Menyediakan informasi secara komprehensif dalam penanganan nyeri yang dialami klien 2. Observasi reaksi non 2. mengetahui tingkat verbal dari keparahan nyeri yang ketidaknyamanan dialami klien 3. Ajarkan klien dalam 3. pengurangan nyeri menggunakan tekhnik klien secara non manajemen nyeri (Non farmakologi farmakologi), yaitu tekhnik distraksi dan relaksasi

dilakukan 1. Health Jelaskan dapat x 4 jam

education: 1. Peningkatan pada terjadi pasien pada pengetehauan pasien akan pada membantu

tindakan keperawatan diharapakan

komplikasi apa saja yang

pasien lebih mengenal

ultrafiltrasi pada hemodialisa

hipotensi kriteria hasil:

tidak dengan

hemodialisa

akibat yang sehingga

dari

penyakit lebih dalam

tindakan terjadi

dideritanya akan

lemah berkurang, TTV normmal: TD : Sistolik 130 Diastol: 70-90 3. Berikan posisi nyaman bagi pasien N: 60-100x/mnt, RR: 18-24x/mnt, : 90- 2. Kolaborasi: turunkan pada alat hemodialisa

kooperatif tindakan QB 2. Peningkatan yang diberikan QB

keperawatan dapat

memperbesar kesempatan terjadinya hipotensi yang 3. Posisi dapat ketenangan/ selama yang nyaman rileks tindakan darah saat dapat memberikan

keperawatan dilakukan 4. Observasi TD, N, RR, dan 4. Tekanan S, 1 jam selama HD berlangsung hemodialisa keeadaan pasien

berubah sesuai dengan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (POST HD) Nama : Ny. J Ruangan : Hemodialisa Umur : 51 Tahun No. RM : 11049254 NO DIAGNOSA KEP. TUNJUAN RENCANA KEP. RASIONALISASI 1 2 3 4 5 4 Resiko perdarahan Setelah dilakukan 1. Jelaskan prosedur 1. Memberikan informasi berhubungan dengan pembukaan VABL tindakan keperawatan diharapakan perdarahan terjadi kriteria hasil: Tidak terjadi perdarahan pada luka bekas tusukan, luka bekas tusukan tertutup plester dan kasa, darah tidak keluar dan merembes pada kasa tidak dengan 2. Gunakan pada VABL 3. Kolaborasi: anti diperlukan 4. Tutup steril luka dengan kasa 4. Mencegah kotoran luka menempelnya pada bekas nyeri pemberian 3. Mengurangi nyeri yang jika dirasakan pasien metode proses steril 2. Mencegah pembukaan infeksi terjadinya pembukaan VABL yang akan dilakukan tentang tindakan yang dilakukan pada pasien proses selama 1 x 15 menit

5. Observasi luka/perban

keadaan 5. Mengetahui bekas VABL atau tidak

apakah

darah merembes keluar

pasienkadar kreatinin

IMPLEMENTASI (PRE HD) Nama: Ny. J NO 1 1 TANGGAL 2 05-032014 JAM 3 10.30 WIB NO.DX 4 I PRE HD Ruangan: Hemodialisa IMPLEMENTASI 5 1. Mengkaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi Respon Hasil : klien sering mual jika makan 2. Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan klien dalam batas-batas diet Respon Hasil : keluarga tampak kooperatif 3. Menjelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea serta kadar kreatinin Respon Hasil : keluarga dan klien tampak mengerti dengan penjelasan perawat 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Respon Hasil : P : penusukan jarum VABL Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tangan kanan klien S : 3 (1-10) nyeri ringan T : pada saat penusukan dan hilang timbul selama proses hemodialisa 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Respon Hasil :klien tampak meringis No. RM: 11049254 PARAF 6

05-032014

11.30 WIB

II INTRA HD

3. Ajarkan klien dalam menggunakan tekhnik manajemen nyeri (Non farmakologi), yaitu tekhnik distraksi dan relaksasi Respon Hasil : klien tampak kooperatif

11.45 WIB

III

1. Health education: Menjelaskan pada klien komplikasi apa saja yang dapat terjadi pada hemodialisa Respon Hasil : klien tampak kooperatif dan memperhatikan penjelasan perawat 2. Kolaborasi: menurunkan QB pada alat hemodialisa Respon Hasil : QB : 150 3. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien Respon Hasil : klien dengan posisi semi fowler 4. Observasi TD, N, RR, dan S, 1 jam selama HD berlangsung Respon Hasil : TD : 90/60 mmhg N S : 64 x/mnt : 36,5C RR : 20 x/mnt

05-032014

15.00 WITA

IV

1. Jelaskan prosedur pembukaan VABL yang akan dilakukan Respon Hasil : klien tampak kooperatif 2. Gunakan metode steril pada proses pembukaan VABL Respon Hasil : perawat menggunakan APD pada saat pembukaan VABL 3. Kolaborasi: pemberian anti nyeri jika diperlukan Respon Hasil : klien tidak diberikan anti nyeri 4. Tutup luka dengan kasa steril Respon Hasil : terdapat balutan pada tanga kanan klien (luka post HD)

EVALUASI

Nama : Ny. J NO 1 1 TANGGAL 2 05-032014 PRE HD

Ruangan:Hemodialisa JAM 3 10.50 WIB NO.DX 4 I

No. RM: 11049254 EVALUASI 5

S: Klien mengatakan badannya masih terasa lemas Klien mengatakan sering terasa mual pada saat makan Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat dan akan menjalankan anjuran perawat dirumah Keadaan umum klien sedang Mukosa bibir kering Klien dapat menjelaskan kembali penjelasan perawat yang telah diberikan Mukosa bibir kering BB Pre HD 38 kg BB Post HD 38 kg

O: -

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dipertahankan - Menganjurkan keluarga klien untuk menyediaan makanan kesukaan klien yang masih berada dalam batas-batas diet klien 2 05-032014 INTRA HD 12.00 WIB II S : klien mengatakan terasa nyeri pada daerah penusukan VABL O : k/u sedang klien tidak tampak meringis P : penusukan VABL Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tangan kanan klien S : 2 (1-10)nyeri ringan T : hilang timbul selama proses hemodialisa A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan - Menganjurkan klien untuk melakukan manajemen nyeri secara non farmakologi (distraksi dan relaksasi)

05-032014

12.15 WITA

III

S: Klien mengatakan badannya masih terasa lemas dan tidak merasa pusing O: K/U pasien sedang TTV TD : 90/60 mmhg N : 64 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dipertahankan - Mengobservasi TTV klien setiap 1 jam - Kolaborasi dalam penurunan kecepatan QB

05-032014 POST HD

15.00 WIB

IV

S: pasien mengatakan badannya masih lemas dan tidak pusing O: K/U klien sedang tampak tangan bekas sebelah VABL di kanan mmHg, N: S:

terbalut perban TTV: TD: 90/60 72x/mnt,


o

RR:

20x/mnt,

36,5 C BB post HD: 38 kg A: masalah teratasi P: Intervensi dihentikan(pasien pulang)