FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
Identitas Klien

ma

s Kelamin
ma
mat
ggal Masuk
MR
gnosa Medis

.
.
.
.
: .
: .
: .
: .
:
:
:
:

uhan Utama :

Pengkajian Primer
Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure

Pengkajian Sekunder
Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Kesehatan Keluarga :

ian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi

Laboratorium Darah

Pemeriksaan Lain

Terapi Medis

Nama

: ...

Kelamin : L/P

Usia : .......

No. MR : ..

Jenis

Diagnosa Medis :

TGL./
JAM

SUBJEKT
IF

..
..

OBJEKTI
F

ASSESME
NT
....................
...................

...

...

..

..

PLAN
Tujuan :

.............

.............

Kriteria Hasil :

....

....

Intervensi :

INTERVE
NTION

..

..

..

..

...

..

..

. O

...

..

..

..
A

EVALUA
TION
S
:

.
:

Ttd,
(

. )
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :

Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :