SATUAN KERJA KHUSUS

MINYAK DAN GAS BUMI (SKK MIGAS)

KPS :
PERMOHONAN KERJA PRAKTEK LAPANGAN PADA KONTRAKTOR
PRODUCTION SHARING SKK MIGAS
NO :

/PPL/KPS/2013

SEMUA PERMOHONAN KERJA PRAKTEK PADA KONTARAKTOR PRODUCTION

SHARING BP MIGAS HARUS MELAMPIRKAN ISIAN LENGKAP DARI FORMULIR
TEA. I INI

UNIVERSITAS /AKADEMI

FAKULTAS

DEPARTEMEN

ALAMAT/ TELEPON

A. MAHASISWA
1.

NAMA

2.

Lahir/Tanggal

3.

Alamat Telepon

4.

Tanggal Masuk Universitas

..

5.

Keterangan mengenai tingkat yang sudah dicapai saat ini (jika sistem kredit, agar
dijelaskan presentasi yang sudah dicapai dari yang semestinya s/d akhir tahun akademi
sekarang)
Sudah mencapai ..SKS dari SKS yang harus diselesaikan

6. Keterangan dari orang tua & wali

a. Nama

: .

b. Alamat

: .

c. Pekerjaan/instansi
d. Jabatan

: .
: ..

7. Jika pernah Kerja Praktek /Thesis Lapangan

Instansi/Perusahaan

: .

Waktu

: ..

B. Keterangan mengenai Tugas Akhir yang dinginkan

1.

Bidang Studi :

2.

Ikhtisar permasalahan (singkat jelas, spesifik)

(yang membuat thesis menyerahkan abtrak/outline)

3.

Jangka Waktu Tugas Akhir . s/d .

C. Keterangan lain yang dianggap perlu ditambahkan :

D. Pernyataan mengenai tanggungan resiko

Perusahaan tidak akakn menanggung segala resiko kecelakaan /kematian selama mahasiswa
melakukan Praktek Lapangan.
Perntaaan ini mengandung arti bahwa Perusahaan tidak dituntut dikemudian hari oleh
mahasiswa ataupun pihak lainnya.

Wali Akademik/Koordinator

Mahasiswa Pemohon

M.K. Kerja Praktek

(Ir. Aries Prasetyo, MT. )

NIDN : 0414046806

(.)
NIM. 124.11.

Ketua Program Studi Teknik Perminyakan

Prof. Ir. Pudji Permadi, M.Sc, Ph, D.

NIP. 195393941980081001