Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

YS DENGAN COR + CF ULNA 1/3 TENGAH SINISTRA + CF RAMUS SUPERIOR INFERIOR DEXSTRA + PERITONITIS GENERALISATA + HEMOTORAK DENGAN TINDAKAN EKSPLORASI LAPARATOMI DAN TRAKEOSTOMI YANG MENGGUNAKAN BANTUAN VENTILATOR Di !"n# ICU GBPT RSUD D . S$%&$'$ S! "(")"

O*%+ , S U B HAN NIM , -1--3-1.-/B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 0--0

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KEGAGALAN PERNAPASAN PADA TORAKOTOMI AKIBAT HEMATOTORAK YANG DIPASANG VENTILATOR MEKANIK Di !"n# ICU GBPT RSUD D . S$%&$'$ S! "(")".
1. Pengertian Hematotorak adalah adanya darah pada rongga pleura (Reksoprodjo S, 1995). Torakotomi adalah tindakan li e sa!ing untuk menhentikan kelainan yang terjadi karena pendarahan (Reksoprodjo, S, 1995). "agal pernapasan akut ("P#) adalah tidak $er ungsinay pernapsan pada derajad dimana pertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan gas darah se%ar adekuat ( Hudak and "allo, 199&). '. Pato isiologi dikaitkan dengan peru$ahan ke$utuhan dasar manusia.

K%1%*"2""n L"*!*in&"3
(enye$a$kan ruda paksa tumpul pada toraks dan a$doment. )iikuti dengan patah tulang tertutup. Trauma torak (Hematotorak) Trauma a$doment Patah tulang

Pendarahan *ntra ke%il, al!iolar, hingga

jaringan kolaps tahanan

Pe%ahnya usus sehingga terjadi pendarahan

Terputusnya / hilangnya kontinuitas dari struktur tulang.

interstitium, Pendarahan arteri dan kapiler, kapiler

,s - T , t , ). .yeri gerak, de ormitas, krepitase. &. Hipertermi 5. Resiko de isit !olume %airan "erakan a$normal di lokasi patah tulang

peri!er pem$uluh darah paru naik , aliran darah menurun.

H+ turun, sesak napas

nyeri dada, pergerakan napas pendek .yeri tekanan 2, de an%e muskular 2, suara $ising 6. "angguan mo$ilitas usus 3, kem$ung. 1. "angguan pertukaran gas. '. Pola pernapasan 4. "angguan nyaman (nyeri). 5. "angguan pernapasan. 0ompensasi $er$aring dan untuk takut mengurangi nyeri pasien $ergerak, takut ngantuk. pola rasa tidak e ekti

Re lek $atuk menurun.

1. Pem$ersihan

jalan

na as tidak e ekti . 1. )ata okus 1.1 #kti itas/istirahat - adanya sesak na as 1.' Sirkulasi - adanya takhikardia, rekuensi denyut nadi tidak teratur, tekanan darah menurun, didapatkan adanya S1 atau S& /irama gallop 1.1 *ntegritas - ketakutan dan gelisah 1.& (akanan/%airan - adanya pemasangan in us *, line 1.5 .yeri/kenyamanan - .yeri dada unilateral, meningkat $ila $ernapas dan $atuk, 7ajah $erkerut karena menahan nyeri 1.4 Pernapasan - takipnea, peningkatan kerja napas, retraksi interkostal, perkusi pekak, palpasi gerakan dada tidak simetri (paradoksal). 0ulit pu%at, sianosis, $erkeringat Penggunaan !entilator mekanik 1.5 0eamanan - ri7ayat trauma 1. Pemeriksaan diagnostik -

1.1 Sinar 8 dada menyatakan adanya akumulasi %airan 1.' #nalisa gas darah - Pa9:' meningkat ; &5, Pa:' menurun< 6=, saturasi oksigen menurun 1.1 0adar H$ menurun < 1= gr > 1.& ,olume tidak menurun < 5== ml 1.5 0apasital !ital paru menurun &. Prioritas kepera7atan 1. (eningkatkan !entilasi dan oksigenisasi se%ara adekuat '. (en%egah komplikasi 1. (em$erikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga &. (em$erikan in ormasi tentang proses penyakit dan ke$utuhan pengo$atan 5. Ren%ana kepera7atan 5.1 )iagnosa kepera7atan - pola pernapasan tidak e ekti $erhu$ungan dengan gangguan rasio :' dan 9:'. )ata - peru$ahan rekuensi na as, retraksi interkostal, penurunan !ital kapasitas paru, takipnea atau henti na as $ila !entilator dihentikan, sianosis, penurunan P:' < 6=, peningkatan 9:' ; &5, peningkatan saturasi oksigen, gelisah Tujuan kepera7atan - Pola pernapasan e ekti melalui !entilator tanpa adanya penggunaan otot $antu pernapasan 0riteria hasil - Saturasi oksigen normal, tidak ada hipoksia, kapasital !ital normal, tidak ada sianosis Rencana tindakan 1. Selidiki penye$a$ gagal pernapasan, rasional pemahaman tentang penye$a$ kegagalan pernapasan penting untuk mem$erikan pera7atan. '. :$ser!asi pola napas dan %atat rekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan spontan dan napas !entilator, rasional pasien dengan pemasanagn !entilator dapat mengalami hiper!entilasi/hipo!entilasi dan pasien $erupaya memper$aiki kekurangan oksigen dengan peningkatan pola pernapasan sehingga rekuensi meningkat. 1. #uskultasi dada se%ara periodik, %atat $ila ada kelainan $unyi pernapasan. Rasional - (em$erikan in ormasi tentang adanya o$sturksi jalan na as, peru$ahan simetrisitas dada menunjukkan tidak tepatnya letak selang endotrakeal. &. ?umlahkan pernapasan pasien selama 1 menit penuh dan $andingkan untuk menyusun rekuensi yang diinginkan !entilator. Rasional - Pernapasan pasien

%epat menim$ulkan alkalosis respiratorik, sednagkan pernapasan pasien lam$at menim$ulkan asidosis ( peningkatan Pa9:') 5. 0em$angkan $alon selang endotrakeal dengan tepat menggunakan tehnik ham$atan minimal, periksa pengem$angan tiap & jam. Rasional - $alon harus tepat mengem$ang untuk meyakinkan !entilasi adekuat sesuai !olume tidak yang diinginkan 4. Periksa selang $ila ada sum$atan/lipatan. Rasional lipatan selang mengham$at aliran !olume udara adekuat. #danya air memungkinkan tum$uhkan kuman sehingga pen%etus terjadinya kolonisasi kuman. 5. Periksa ungsi alarm !entilator. Rasional - !entilator mempunyai $er$agai alarm sehingga kelainan dini $isa terdeteksi misalnya adanya penurunan tekanan gas, saturasi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi ds$. 6. +antu pasien dalm kontorl pernapasan $ila penyapihan diupayakan. Rasional melatih pasien untuk $ernapas se%ara lam$at denga %ara na as a$domen dan penggunaan tehnik relaksasi sehingga ungsi pernapasan $isa maksimal. 9. 0ola$orasi untuk pemeriksaan analisa gas darah sesuai pesanan. Rasional untuk mengetahui ke$erhasilan pem$erian $antuan napas. 1=. 0aji !olume tidal. Rasional untuk menentukan jumlah udara inspirasi dan ekspirasi 11. #7asi rasio inspirasi den ekspirasi. Rasional - ase ekspirasi $iasanya ' kali panjangnya dari ke%epatan inspirasi. 5.' )iagnosa kepera7atan - tidak e ekti nya $ersihan jalan na as $erhu$ungan dengan adanya sekret pada jalan na as aki$at ketidakmampuan $atuk e ekti . )ata - Peru$ahan rekuensi na as, sianosis, $unyi na as tidak normal (stridor), gelisah Tujuan kepera7atan - Pasien mampu mempertahankan jalan na as $ersih tanpa ada kelainan $unyi pernapasan. 0riteria hasil - Tidak ada stridor, rekuensi napas normal Rencana keperawatan 1. :$ser!asi $unyi na as. Rasional - o$struksi dise$a$kan adanya akumulasi sekret, spasme $ronkus, perlengketran muskosa, dan atau adanya masalah terhadap endotrakeal. '. @!aluasi gerakan dada. Rasional - gerakan dada simetris dengan $unyi na as menunjukkan letak selang tepat. :$struksi jalan na as $a7ah menghasilkan peru$ahan $unyi na as seperti ronkhi dan 7heAing.

1. 9atat $ial ada sesak mendadak, $unyi alarm tekanan tinggi !entilator, adanya sekret pada selang. Rasional - pasien dengan intu$asi $iasanya mengalami re lek $atuk tidak e ekti . &. Hisap lendir, $atasi penghisapan 15 detik atau kurang, pilih kateter penghisap yang tepat, isikan %airan garam aali $ila diindikasikan. "unakan oksigen 1== > $ila ada. Rasional - penghisapan tidak harus ruitn, dan lamanya harus di$atasi untuk mengurangi terjadinya hipoksia. )iamter kateter < diameter endotrakel. 5. Bakukan isioterapi dada sesuai indikasi. Rasional untuk meningkatkan !entilasi pada semua segmen paru dan untuk drainage sekret. 4. +erikan $ronkodilator sesuai pesanan. Rasional untuk meningkatkan !entilasi dan mengen%erkan sekret dengan %ara relaksasi otot polos $ronkus. 5.1 )iagnosa kepera7atan - Resiko tinggi peru$ahan mem$ran mukosa oral $erhu$ungan dengan tidak e ekti nya $ersihan oral. Tujuan kepera7atan - Pasien mampu menunjukkan kesehatan mukosa mulut dengan tepat tanpa adanya tanda peradangan. 0riteria hasil - Tanda peradangan mukosa mulut tidak ada, mulut $ersih dan tidak $er$au. Rencana tindakan 1. :$ser!asi se%ara rutin rongga mulut, gigi, gusi terhadap adanya luka atau pendarahan. Rasional - identi ikasi dini mem$erikan kesempatan untuk pen%egahan se%ara tepat. '. +erikan pera7atan mulut se%ara rutin. Rasional - (en%egah adanya luka mem$ran mukosa mulut dan menurunkan media pertum$uhan $akteri dan meningkatkan kenyamanan. 1. C$ah posisi selang endotrakeal sesuai jadual. Rasional - menurunkan resiko luka pada $i$ir dan mem$ran mukosa mulut. &. +erikan minyak $i$ir. Rasional- mempertahankan kelem$a$an dan men%egah kekeringan. 5.& )iagnosa kepera7atan - peru$ahan nutrisi, kurang dari ke$utuhan tu$uh $erhu$ungan dengan gangguan kemampuan men%erna. )ata - penurunan $erat $adan, tonus otot lemah, peradangan pada mulut, $unyi usus lemah. Tujuan kepera7atan - 0e$utuhan nutrisi %ukup 0riteria hasil - $erat $adan naik, al$umin serum normal, tonus otot kuat Rencana keperawatan -

1. @!aluasi kemampuan makan. Rasional - pasien dengan selang endotrakeal harus terpenuhi ke$utuhan makannya melalui parenteral atau selang makan. '. :$ser!ai penurunan kekuatan otot dan kehilangan lemak su$kutan. Rasional penurunan jumlah komponen giAi mengaki$atkan penurunan %adangan energi pada otot dan dapat menurunkan ungsi otot pernapasan. 1. Tim$ang $erat $adan $ila memungkinkan. Rasional untuk mengetahui $ah7a kehilangan $erat $adan 1= > merupakan a$normal. &. 9atat masukan oral $ila memungkinkan 5. +erikan masukan %airan sedikitnya '5== %%/ hari. Rasional - untuk men%egah adanya dehidrasi. 4. #7asi pemeriksaan la$oratorium - serum, glukosa, dan +C./kreatinin. Rasional - mem$erikan in ormasi tentang dukungan nutrisi adekuat atau tidak. 5.5 )iagnosa kepera7atan - resiko terhadap in eksi $erhu$ungan dengan penurunan daya tahan tu$uh. Tujuan kepera7atan - pasien menunjukkan tidak terdapat adanya tanda in eksi selama pera7atan. 0riteria hasil - daya tahan tu$uh meningkat, di . 9ount normal, penurunan monosyt tidak ada, lekosit normal - ;1=.===/mm Rencana keperawatan : 1. 9atat aktor resiko terjadinya in eksi. Rasional - aktor yang menye$a$kan adanya in eksi antara lainD malnutrisi, usia, intu$asi, pemasangan !entilator lama, tindakan in!asi . Eaktor ini harus di$atasi/diminimalkan. '. 9u%i tangan se$elum dan sesudah tindakan. Rasional untuk mengurangi sekunder in eksi 1. Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi. Rasional, mem$antu peningkatan daya tahan tu$uh. &. 0ola$orasi dengan pem$erian anti$itika sesuai pesanan. Rasional - untuk mem$unuh dan mengurangi adanya kuman. 5.4 )iagnosa kepera7atan - resiko tinggi dis ungsi respons penyapihan !entilator $erhu$ungan dengan ketidak mampuan untuk penyapihan. Tujuan pera7atan - pasien mampu aktip untuk $erpartisipasi dalam proses penyapihan. 0riteria hasil - tanga gagal na as tidak ada Rencana keperawatan : 1. 0aji aktor isik dalam proses penyapihan - !ital sign. Rasional - penyapihan adalah kerja keras, peningkatan suhu indikasi peningkatan ke$utuhan oksigen

5 >, takikardia dan hipertensi menandai jantung kerja keras dalam $ekerja sehingga penyapihan tidak diper$olehkan, stres dalam penyapihan mengurangi stamina sehingga daya tahan tu$uh menurun. '. Tentukan persipan psikologis. Rasional - penyapihan menim$ulkan stress. 1. ?elaskan tehnik penyapihan. Rasional - mem$antu pasien untuk siap mengadapi penyapihan. &. +erikan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional - memaksimalkan energi untuk proses penyapihan. 5. 9atat kemajuan pasien. Rasonal - untuk mengetahui perkem$angan dalam proses penyapihan. 4. #7asi respons terhadap akti!itas. Rasional - ke$utuhan oksigen $erle$ih $ila akti itas $erle$ih. 5. 0aji oto dada dan analisa gas darah. Rasional - saturasi oksigen harus memuaskan dengan %ek analisa gas darah, E*:' < &= >

D"4&" 5!3&"2"
Hudak and "allo, (199&), Critical Care Nursing, A Holistic Approach , ?+ Bippin%ott %ompany, Philadelpia. (arilynn @ )oengoes, et all, alih $ahasa 0ariasa *(, ('===), Rencana Asuhan Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, @"9, ?akarta. Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, +inarupa #ksara, ?akarta. Suddarth )oris Smith, (1991), The lippincott Manual o Nursing !ractice, i th edition, ?+ Bippin%ott 9ompany, Philadelphia.

In6i2"3i V%n&i*"3i M%2"ni2, P" "'%&%


Erekuensi pernapasan < 1= 8/mt 143'= 8/mt '63&= 8/mt 0apasitas !ital Tekanan inspirasi #nalisa gas darah Ph < 5.'5 @!aluasi dan kom$inasi dengan peningkatan Pa9:' Pa9o' ;5= mmHg @!aluasi dikom$inasi < 1=3'= ml < '= %m H':

Ni*"i

Tin6"2"n
@!aluasi dan hilangkan etio. .ormal Ren%anakan !entilator Bihat #")

dengan penurunan Ph @!aluasi Pa:' #uskultasi paru *rama dan rekuensi jantung Status mental <5= mmHg tidak ada $unyi 1'= 8/mt delirium, somnolen dikom$inasi

dengan Ph dan P9:' +eri oksigen 1== > (onitor disritmia (onitor kemungkinan

kejang hipoksia

Standar pengesetan !entilator 1. Eraksi oksigen ( Ei :') inspirasi 1== > '. ,T F 1=315 ml/0g++ 1. Erekuensi pernapasan F 1=315 8/menit &. #liran inspirasi F &=34= l/dt 5. Sensiti!itas F 3' %m H': 4. Tekanan ekspirasi akhir positi ( T@#P) F =35 %m Pengesetan ditentukan oleh #")

?umlah oksigen yang di$erikan dengan rumus - 9? 8 ( 1,1&. H$.Sa:' 2 =,==1 . Pa:') 0riteria Penyapihan 1. 0apasitas !ital F 1=315 %%/0g '. ,T F &35 %%/0g 1. ,entilasi per menit F 431= liter &. 0ekuatan inspirasi F '= %m H': 5. ")# normal 4. Selang endotrakeal 5. D di atas karina pada oto rongent, diameter 6,5 mm 6. .utrisi '===3'5== kal/hari 9. 0esiapan emosi $aik 1=. Tanda isik sta$il. *ndikator penyapihan Per$aikan penye$a$ kegagalan pernapasan, mempertahankan kekuatan otot, nutrisi sesuai, persiapan psikologis.