Anda di halaman 1dari 2

LAWATAN KE LUAR NEGARA SECARA PERSENDIRIAN

1.

Jenis Lawatan Persendirian

2. Tujuan

:
:

3. Tempat Yang Hendak Dilawati :


4. Tempoh/Tarikh

5. Rombongan/Perseorangan
5.1

Jenis Rombongan

5.2

Bersama Keluarga/Tidak :

6. Keterangan Mengenai Pemohon


6.1

Nama

6.2

Jawatan

6.3

Jabatan

6.4

Alamat Jabatan

7. Perbelanjaan Ditanggung Oleh :


8. Faedah Lawatan

9. Berapa kali pegawai tersebut telah melawat ke luar negara


9.1 Tahun ini (2011)
Tujuan

Tempoh

9.2 Tahun Lepas (2010)


Tujuan

Tempoh

:
....................................................
Tandatangan Pemohon

Tarikh : ....................

10. Ulasan Ketua Jabatan :

DIPERAKUI DAN DISOKONG

Tarikh : ................................

....................................................
Tandatangan Ketua Jabatan

11. Ulasan Kementerian Sumber Asli dan Alam Sekitar


DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

.......................................................
(
)
Tarikh : ............................