BAB II ISI

1.

DEFINISI Nyeri kepala tipe tegang (Tension Type Headache) adalah nyeri kepala

yang dideskripsikan sebagai nyeri yang seperti menekan dan tanpa adanya disertai gejala lain yang berkaitan. International Headache Society mengartikan nyeri kepala tipe tegang sebagai nyeri yang bilateral dengan kaparahan penyakitnya antara ringan hingga sedang. Orang-orang yang cenderung menderita nyeri kepala mempunyai kepribadian yang tidak banyak berbeda. Sebagian besar tergolong dalam kelompok yang mempunyai perasaan kurang percaya diri, selalu ragu akan kemampuan diri sendiri dan mudah menjadi gentar dan tegang. Karena sifat yang seperti itu, maka akan menghasilkan sikap hidup yang serba kaku, sangat berhatihati, sangat cermat serta menginginkan semua yang dilakukan serba sempurna dan juga cenderung untuk mendendam. Pada akhirnya, terjadi peningkatan tekanan jiwa dan penurunan tenaga. Pada saat itulah terjadi gangguan dan ketidakpuasan membangkitkan reaksi pada otot-otot kepala, leher, bahu, serta vaskularisasi kepala sehingga timbul nyeri kepala. Nyeri seperti inilah yang disebut nyeri kepala tegang otot (5,9). Nyeri kepala ini disebabkan oleh ketegangan otot di leher, bahu dan kepala. Nyeri ini tersebar secara difus dan sifat nyerinya mulai dari ringan hingga sedang. Menurut lama berlangsungnya, nyeri kepala tegang otot ini dibagi 3

menjadi nyeri kepala episodik dan nyeri kepala kronis. Nyeri kepala tipe tegang dikatakan episodik jika perlangsungannya kurang dari 15 hari dengan serangan yang terjadi kurang dari 1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun). Nyeri kepala ini sangat umum dan banyak ditemukan di masyarakat, tetapi tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat sembuh dengan pemberian analgetik sedangkan apabila nyeri kepala tegang otot tersebut berlangsung lebih dari 15 hari selama 6 bulan terakhir dikatakan nyeri kepala tipe tegang kronis. 2. KLASIFIKASI Menurut European Journal of Neurology nyeri kepala tipe tegang diklasifikasikan menjadi tiga subtipe yang tergantung pada frekuensi nyeri kepala tersebut. Tiga tipe dari nyeri kepala tersebut yaitu (6,17): a. Infrequent episodic Tension Type Headache : nyeri kepala terjadi < 1 hari dalam satu bulan b. Frequent Episodic Tension Type Headache : nyeri kepala terjadi 1-14 hari dalam satu bulan c. Chronic Tension Type Headache :nyeri kepala terjadi >15 perbulan

3.

EPIDEMIOLOGI Di Amerika serikat, hanya 1-4 % pasien dengan keluhan nyeri kepala yang

masuk ke Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak pasien berkonsultasi kepada dokter. 90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala tegang otot (1).

Frekuensi nyeri kepala ini tidak berbeda dari wilayah yang satu dengan wilayah yang lainnya. Jika berdasarkan jenis kelamin, nyeri kepala ini lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 4:3. Semua usia dapat terkena, namun sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda yang berumur berkisar antara 20-40 tahun. Riwayat dalam keluarga dapat ditemukan (1). 4. ETIOLOGI Penyebab dari nyeri kepala tegang otot ini masih belum diketahui. Diduga dapat disebabakan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan kegiatan-kegiatan yang membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lama misalnya membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini (1). Selain penyebab tersebut di atas, ada pula beberapa pemicu yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri kepala jenis ini, antara lain konsumsi coklat, keju dan penyedap masakan (MSG). orang yang terbiasa minum kopi juga akan mengalami sakit kepala bila yang bersangkutan lupa untuk minum kopi. Jika nyeri

kepala tegang otot ini akibat pengaruh psikis maka biasanya akan menghilang setelah masa stress berlalu (10). 5. PATOFISIOLOGI Meskipun nyeri kepala tegang otot ini sangat umum ditemukan, patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Penelitian menunjukkan bahwa mekanisme nyeri kepala ini tergantung terhadap otot yang terlibat yakni otot wajah,leher dan bahu. Patomekanisme nyeri kepala tegang otot ini masih menjadi bahan penilitian tetapi telah ada beberapa teori-teori yang diduga menyebabkan nyeri kepala jenis ini (1,9). Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m.

sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga yang mengatakan bahwa pasien dengan sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyeri secara umum atau terjadi peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot (7,10).

Gambar 1 Anatomi otot-otot bahu, leher dan kepala Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri (8,10). Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini bisa timbul akibat perubahan dari zat kimia tertentu di otak - serotonin, endorphin, dan beberapa zat kimia lain - yang membantu dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan perubahan biokimia yang berhubungan dengan migren. Meskipun belum diketahui bagaimana zat-zat kimia ini berfluktuasi, ada anggapan bahwa proses ini mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan mengganggu kemampuan otak untuk menekan nyeri. Pada satu sisi, ketegangan otot di leher dan kulit kepala bisa menyebabkan sakit kepala pada orang dengan gangguan zat kimia. Di sisi lain,

ketegangan otot bisa merupakan hasil dari perubahan zat kimia ini. Karena nyeri kepala tipe ini dan migren melibatkan perubahan yang mirip pada otak, beberapa peneliti percaya bahwa kedua tipe sakit kepala ini berhubungan. Beberapa ahli berpendapat bahwa migren bisa disebabkan oleh nyeri kepala tegang otot yang berulang. Migren bisa dibedakan saat nyeri yang terasa menjadi sangat hebat. Ada juga yang beranggapan migren yang ringan adalah suatu jenis nyeri kepala tegang otot yang ringan (4,10). Faktor faktor yang Memicu Timbulnya Nyeri Kepala Tipe Tegang Menurut klasifikasi IHS 1998 dijelaskan beberapa faktor yang diketahui dapat memperburuk atau menimbulkan nyeri kepala tipe tegang antara lain yaitu: a. Faktor psikologik b. Kontraksi otot c. Faktor vaskular d. Faktor Hormonal a. Faktor Psikologik

Ansietas dan depresi ditemukan pada 95% pasien dengan nyeri kepala tipe tegang dibandingkan pada pasien migren yaitu 54%. Ansietas sebagai gangguan cemas menyeluruh yaitu kecemasan dan kekhawatiran yang tidk realistik dan berlebihan mengenai dua atau lebih peristiwa kehidupan yang sesungguhnya tidak ada untuk itu. Sebagian besar penelitian memperlihatkan bahwa pada pasien-pasien dengan keluhan nyeri kronik, 25% muncul depresi sekunder, separuhnya mengalami 9

depresi yang mengiringi nyeri dan separuhnya muncul depresi secara insedeous. Depresi sekunder lebih sering terjadi pada wanita dan paling sering terjadi pada nyeri kepala tipe tegang dibanding nyeri kepala lainnya. Ansietas diasosiasikan dengan nyeri kepala tipe tegang terutama yang kronik dan biasanya bersamaan dengan gangguan lain pada saraf otonom. Beberapa mekanisme psikologik yang turut berperan pada pola neurotik antara lain berupa kelainan somatisasi, konversi, obsesi dan hipokondri. Dari penelitian Gonsalves dan Monteiro, dari 100 pasien dengan diagnosa nyeri kepala tipe tegang kronik didapatkan 59% disertai sindroma afektif, gangguan cemas 25% dan gangguan somatoform 16%. Stresor psikososial yang sering ditemukan ialah : berhubungan dengan pernikahan, berhubungan dengan kematian anggota keluarga, berhubungan dengan pekerjaan dan hal-hal yang berkaitan dengan interpersonal, finansial, dan orang tua. Ansietas atau depresi dapat memberikan kontribusi dalam mensensitisasi jalur dari transmisi nyeri. Sebagai contoh, depresi yang berkaitan dengan peningkatan ketegangan otot perikarnial, dan menurunkan toleransi nyeri perifer (15,16). b. Kontraksi Otot Kontraksi otot yang berlebihan dihubungkan dengan sebab yang melatarbelakangi nyeri kepala tipe tegang disertai kostriksi arteri-arteri kranialis superficialis dan pembuluh darah kecil, menyebabkan iskemik relatif dari otot-otot dan menyebabkan kecenderungan terjadi nyeri kepala. Stres otot menurut IHS

10

diasosiasikan sebagai posisi bekerja yang tidak fisiologis, kontaksi tonik otot yang berkepanjangan oleh karena berbagai sebab, kurang istirahat atau kurang tidur. Salah satu tanda pasien dengan nyeri kepala tipe tegang adalah adanya peningkatan ketegangan pada jaringan myofascial pericranial baik pada nyeri kepal tipe tegang episodik maupun nyeri kepala tipe tegang kronik. Salah satu teori menyebutkan bahwa pada nyeri kepala tipe tegang kronik terjadi masukan dari peningkatan ketegannga jaringan miofascial pericranial yang mensensitisasi jalur nyeri di sistem saraf pusat. c. Faktor Vaskular Tunis dan Wolf melaporkan bahwa amplitudo pulsasi pada arteri temporalis superficialis menurun pada pasien nyeri kepala tipe tegang, yang justru meningkat pada pasien-pasien migren. Ostfield dkk, menemukan bahwa vasa-vasa kecil dalam konjungtiva terlihat konstriksi selama nyeri kepala (daerah frontal), sehingga dipertimbangkan bahwa vasokonstriksi dapat memperberat nyeri kepala tipe tegang. d. Faktor Hormonal Hormon sex memiliki beberapa implikasi pada sakit kepala. Pada prevalensi sakit kepala berdasarkan jenis kelamin terdapat perbedaan dengan perbandingan 4:3, namun untuk mekanisme yang mendasarinya masih belum diketahui. Diduga hormon sex pada wanita memiliki peranan yang penting dalam menyebabkan sakit kepala. Hormon sex yang memilki peran penting yaitu estrogen dan progesteron, yang mempengaruhi transmisi nyeri dari perifer 11

maupun sentral melalui serotonin, noradrenergic, glutamat, GABAnergic, dan sistem neurotransmitter opioid. 6. GEJALA KLINIK Nyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu penuh. Nyeri bisa dirasakan kadang - kadang atau terus menerus. Nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. Selain itu, nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu. Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut (1,2,8). Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja terjadi. Pasien juga mengalami fotofobia dan fonofobia. Gejala lain yang juga dapat ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur yang sering terbangun atau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan gangguan haid (1,8,9). Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu, perlu dievaluasi adanya stres kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial, seksual, dan cara pasien mengatasinya. Keluhan emosi antara lain perasaan bersalah, putus asa, tidak berharga, takut sakit ataupun takut mati. Keluhan psikis yaitu

12

konsentrasi buruk, minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk dan keinginan bunuh diri (1,9).

Gambar 2 Nyeri kepala tipe tegang

7.

PEMERIKSAAN FISIK Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala

tegang otot ini. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan neurologis normal (1,9).

13

Pemeriksaan yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta pemeriksaan neurologis yang meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi, dan sensasi. Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui adanya peningkatan tekanan pada bola mata yang bisa menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan fungsi mental pasien juga dilakukan dengan menanyakan beberapa pertanyaan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai penyakit yang serius yang memiliki gejala nyeri kepala seperti tumor atau aneurisma dan penyakit lainnya (1,9). 8. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan

pemeriksaan fisis yang normal. Anamnesis yang menunjukkan adanya faktor psikis sebagai latar belakang nyeri kepala ini semakin mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot. Selain itu karakteristik gejalanya juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri kepala tipe ini sehingga informasi tentang tipe nyeri, lokasi, frekuensi dan durasinya harus jelas (11). 9. DIAGNOSIS BANDING Migrain Istilah migrain berasal dari kata Yunani yang berarti sakit kepala sesisi. Memang pada 2/3 penderita migrain, nyeri dirasakan secara unilateral, tetapi pada 1/3 lainnya dinyatakan pada kedua belah sisi secara bergantian dan tidak teratur. Rasa nyeri ini disebabkan oleh adanya dilatasi pembuluh darah

14

besar intrakranial dan dibebaskannya substansi neurokinin ketika vasodilatasi terjadi. Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui (4,10).

Gambar 3 Nyeri kepala migrain

15

Terdapat dua syndrome klinis migrain, yaitu migrain dengan aura dan migrain tanpa aura. Selama beberapa tahun, migrain dengan aura dikatakan sebagai migrain klasik dan sindrom yang kedua dikatakan sebagai migrain umum. Migrain disertai aura diawali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala hemikranial (unilateral), mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan selama beberapa jam kadang pula terjadi dalam sehari penuh bahkan lebih. Migrain tanpa aura merupakan nyeri kepala hemikranial disertai atau tanpa mual muntah yang terjadi secara tiba-tiba tanpa gangguan fungsi saraf sebagai pertanda dan gejala ini terjadi dalam beberapa menit atau jam. Aspek hemikranial dan sensasi berdenyut merupakan karakteristik paling khas yang membedakan migrain dengan jenis nyeri kepala lainnya (4,11). Nyeri kepala Cluster Nyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya terjadi pada usia yang lebih tua dibanding dengan migraine. Nyeri pada sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih kecil dibanding migraine, sering kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster. Jika serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan selama beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Donnet, kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60 menit (10).

16

Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya terjadi pada region yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari, seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai sebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral dari hidung atau sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral, kongesti nasal, ptosis, photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan gejala gastrointestinal (12).

Gambar 4 Nyeri kepala Cluster

17

Tabel : perbedaan tension type headache, migraine dan cluster headache (19) 10.PENATALAKSANAAN Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya (4). Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian pasien menerima bahwa kepalanya berkaitan dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut program pengobatan sedangkan pasien lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab itu, pengobatan harus ditujukan kepada penyakit yang mendasari dengan obat anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup

18

yang salah, disamping pengobatan nyeri kepalanya. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa (2). Saat nyeri timbul dapat diberikan beberapa obat untuk menghentikan atau mengurangi sakit yang dirasakan saat serangan muncul. Penghilang sakit yang sering digunakan adalah: acetaminophen dan NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen, dan ketoprofen. Acetaminophen efektif untuk sakit kepala sedang sampai berat dalam dosis tinggi. Efek samping acetaminophen lebih jarang ditemukan, tetapi penggunaan dalam dosis besar untuk waktu yang lama bisa menyebabkan kerusakan hati yang berat. NSAID efektif dalam dosis yang lebih rendah. Efek samping yang ditemukan antara lain mual, diare atau konstipasi, sakit perut, perdarahan dan ulkus.

Pengobatan kombinasi antara acetaminophen atau aspirin dengan kafein atau obat sedatif biasa digunakan bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk menghilangkan sakitnya, tetapi jangan digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu dan penggunaannya harus diawasi oleh dokter (4,5,12). a. Terapi Farmakologis Terapi farmakologis dibagi menjadi 2 yaitu (: 1) Terapi abortif Terapi ini digunakan untuk menghentikan atau mengurangi intensitas serangan. Terapi abortif tersebut antara lain : aspirin 1000 mg/hari, acetaminophen 1000 mg/hari, NSAID (Naproxen 660-750 mg/hari, ketoprofen 25-50 mg/hari, tolfenamic 200-400 mg/hari, ibu profen 800 mg/hari, diclofenac 50-100 mg/hari).

19

Terapi obat-obatan pada pasien dengan nyeri kepala tipe tegang tipe episodic biasanya dapat melakukan terapi sendiri dengan menggunakan analgetik dosis tunggal (paracetamol dan aspirin) ataupun obat-obatan anti inflamasi nonsteroid. Namun, penggunaan analgetik dosis tunggal untuk menurunkan nyeri kepala pada pasien dengan nyeri kepala tipe tegang kronik yang biasanya berkaitan dengan stress , ansietas dan depresi tidak cukup efektif dan perlu diperhatikan karena memiliki resiko penggunaan obat yang berlebihan dangan meminum analgetik dosis tunggal di atas 14 hari .Selain NSAIDs, muscle relaxant seperti chlorzoxazone,e orphenadrine citrate, carisoprodol dan metaxalone juga sering digunakan pada pasien dengan nyeri kepal tipe tegang kronik, namun penggunaan obat ini tidak efektif untuk memperbaiki nyeri yang akut (20). Pilihan obat yang dapat digunakan pada pasien nyeri kepala tipe tegang dapat dilihat pada tabel berikut (6,18) :

2)

Terapi preventif Terapi preventif harus dipikirkan pada pasien dengan nyeri kepala tipe

tegang kronik. Terapi preventif tersebut antara lain : Amitriptilin (dosis 10-50 mg 20

sebelum tidur) dan nortriptilin (dosis 25-75 mg sebelum tidur) yang merupakan antidepresan golongan trisiklik yang paling sering dipakai. selain itu juga, selective serotonin uptake inhibitor (SSRI) juga sering digunakan seperti fluoksetin, paroksetin, sertralin (2).

21

Algoritma Penatalaksanaan nyeri kepala tipe tegang adalah sebagai berikut (14):

22

b.

Terapi Non-Farmakologis

Disamping mengkonsumsi obat, terapi non farmakologis yang dapat dilakukan untuk meringankan nyeri tension type headache antara lain : 1) Kompres hangat atau dingin pada dahi 2) Mandi air hangat 3) Tidur dan istirahat. Kombinasi terapi antara terapi farmakologi dan nonfarmakologi dapat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan hanya pemberian salah satu terapi. Beberapa fisioterapi yang dapat diberikan pada pasien dengan nyeri kepala tipe tegang terutama tipe kronik yaitu relaxation training, akupuntur, physical training, pijatan, spinal manipulation, hot and cold packs, transcutaneous electrical stimulation, dan perubahan postural. Bagian yang paling penting dalam memberikan fisioterapi adalah memberikan pengetahuan dan pemahaman tentang kondisi pasien dan memberikan mereka cara untuk mengurangi nyeri kepalanya. Fisioterapi pada nyeri kepala tipe tegang bertujuan untuk menurunkan eksitasi dan sensitisasi dari system saraf pusat, yang dapat menurunkan sensitivitas nyeri secara umum .

PROGNOSIS Nyeri kepala tipe tegang ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan, tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika merupakan nyeri kepala tegang otot yang timbul akibat pengaruh

23

psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe tegang ini biasanya mudah diobati sendiri. Dengan pengobatan, relaksasi, perubahan pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuh dengan baik (6).

24