P. 1
03 Form Konversi

03 Form Konversi

|Views: 533|Likes:
Dipublikasikan oleh Atha Ugag Ica Turu
form konversi sbu
form konversi sbu

More info:

Categories:Types, Legal forms
Published by: Atha Ugag Ica Turu on Mar 26, 2014
Hak Cipta:Traditional Copyright: All rights reserved

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/16/2015

pdf

text

original

LAMPIRAN 9

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK
Diisi oleh LPJK

Keterangan : 1. Formulir ini dipakai sebagai Cover untuk setiap pengajuan permohonan Konversi

FORMULIR PERMOHONAN KONVERSI KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

2. Kotak Sub Kualifikasi diisi sesuai
Subkualifikasi tertinggi yang dimohonkan

3. Kotak pilihan Jenis Usaha diisi tanda ( V )
sesuai jenis usaha yang dimiliki

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI :

UMUM
Kesalahan yang biasa terjadi :

SPESIALIS

Tidak Ada

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : ASOSIASI : PROVINSI :

…………………………………………………….. ……………………………………………………..

JAWA TENGAH

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (Construction Services Development Board)

Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi

: ………………………………………. Situs Badan Usaha 3 Jika menjadi Anggota Asosiasi lain wajib diisi nama Asosiasinya..Badan Usaha E-mail Badan Usaha Situs Badan Usaha Nomor Hand Phone yang dapat dihubungi Kode area : : ………………………………………. Nomor telepon (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) Keterangan : 1. (wajib diisi) Lampiran yang dibutuhkan : 1 Rekaman KTA / Surat Keterangan dari Asosiasi yang masih berlaku (wajib diisi) : ………………………………………. : ………………………………………. . Registrasi BU Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi …………………………. 1 2 3 4 . Nomor Fax Badan Usaha b. CV dll ) Tanggal. Tahun didirikan dalam Akta Propinsi tempat didirikan Alamat Badan Usaha : ……………………………………….1 NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : (wajib diisi) FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI 1 2 3 4 5 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha ( PT . : ……………………………………….LAMPIRAN 9 . (wajib diisi) : ………………………………………. : ………………………………………. . Semua Jenis Permohonan menggunakan Formulir ini. DIISI OLEH LPJK Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama Jenis Usaha Kode propinsi No. 11 NPWP 12 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain Kesalahan yang biasa terjadi : 1 Nomor Telepon Badan Usaha diisi No HP. Keanggotaan Asosiasi lain tidak diisi. : ………………………………………. : ………………………………………. . : ………………………………………. : . : ………………………………………. : ………………………………………. . : ………………………………………. 2 Semua formulir wajib diisi kecuali : a. 6 7 8 9 10 Nomor Telepon Badan Usaha Nomor Fax. 2 E-mail Badan Usaha tidak diisi 3 Rekaman KTA tidak dilampirkan. Bulan.

Pemohon... *) PT / CV .... 5.. 3. Kepada Yth Manager Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Tengah Jalan Gubernur Budiono No. Formulir Isian Data Pengurus beserta dokumen pendukungnya..... Pengetikan Subklasifikasi tidak sama dengan No. Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi pada badan usaha kami sebagai berikut : SBU YANG SUDAH DIMILIKI No 1.. Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih. Perihal salah peruntukan. …………………………. dst. Gunakan kertas kop BU.LAMPIRAN 9 . Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha (. Formulir Isian Tenaga Kerja beserta dokumen pendukungnya.. Tanda tangan basah PJBU. 2. Tanda tangan dan stempel hasil scan.. 9 Semarang Perihal : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi Dengan hormat... Formulir Isian Data Administrasi beserta dokumen pendukungnya.. 20.. 2..) Tanda tangan dan nama jelas Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Keterangan : 1....... Formulir Isian Pengalaman Pekerjaan beserta dokumen pendukungnya.... 3. Formulir Isian Data Keuangan beserta dokumen pendukungnya. 4. Stempel basah BU... 6.... Surat Pernyataan Badan Usaha... 4. 2.. 6. Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada Kesalahan yang biasa terjadi : 1.. Perhatikan perihal surat.... 4...... 5. Kepala Surat salah.... Formulir Permohonan Registrasi beserta dokumen pendukungnya..berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional : 1... Kode 4. 7.... Klasifikasi SubKlasifikasi No Kode Subkualifi kasi Klasifikasi PERMOHONAN KONVERSI Sub Klasifikasi No Kode Subkualifi kasi Keterangan Jika Tidak Mencukupi bisa dibuat dilembar tersendiri Bersama ini kami lampirkan berkas .. 2. 3. .3 KEPALA SURAT BADAN USAHA Nomor Lampiran : : …………………….. Jangan sampai salah peruntukan. 3..

…………………. dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya...... : …………………………….. : …………………………….....……………………………....... maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.. Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Gunakan kertas kop BU.. Kesalahan yang biasa terjadi : 1.……………………………. 2. 20...... Stempel basah BU. 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK. 2..……………………………. ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku..……………………………. segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.. ……………………………. Tanda tangan basah PJBU.. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. : Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha : …………………………….. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi.LAMPIRAN 9 .. Nama ibu kandung tidak diisi Tanda tangan dan stempel 2... Perhatikan nama Ibu Kandung 3. 4..dokumen yang telah kami berikan tidak benar...4 KEPALA SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA Keterangan : 1. hasil scan. 3.…………………………….... sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami. bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1... 5... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Telepon Jabatan Nama Ibu Kandung : ……………………………. bilamana dikemudian terdapat permasalahan terkait dengan data/dokumen kami.. ditemui bahwa dokumen .....) Tanda tangan dan nama jelas . 4..... PT / CV ……………………… Materai sesuai ketentuan dan cap badan usaha Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha (. apabila dikemudian hari......

. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*) c.. DATA ADMINISTRASI No. 6 Masa laku SBU berakhir …...... A UMUM 1 Nama Badan Usaha 2 Alamat Badan Usaha (wajib diisi) (wajib diisi) Kode pos 3 Kabupaten / Kota 4 Propinsi 5 Nomor Telepon ....... Akte Perubahan Terakhir 2 *) d.. B LANDASAN HUKUM a.... Urut Pendaftaran No.. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) b..... Semua Jenis Permohonan menggunakan Formulir ini. Akte Perubahan Terakhir 1 *) c. seri : ………………………....Akte (wajib diisi) Fax Kota Tanggal (wajib diisi) Lampiran yang dibutuhkan : 1.. …………………………………………………. 3 NPWP *) 4 Keanggotaan Asosiasi *) - - - Nama Asosiasi (wajib diisi) 1 ………………………………………………….. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) (wajib diisi) Nomor Anggota (wajib diisi) ………………………………………………….. SITU/Ket Domisili BU diketahui Kecamatan pada tahun berjalan 2. …………………………………………………. . Akte Pendirian asli *) b. …………………………………………………. Akte Pendirian beserta Akte Perubahannya... …………………………………………………... Akte Perubahan Terakhir 4 *) 2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang a... Akte Perubahan Terakhir 3 *) e..... . 3 …………………………………………………............FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI LAMPIRAN 9-5 I . Tahun …… NO Registrasi SBU Lampirkan rekaman SBU *) Lampirkan bukti-bukti pendukung **) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat .. Rekaman NPWP (wajib diisi) Bentuk Badan Usaha : PT / CV / 2 Semua formulir wajib diisi LPJK ASOSIASI Diisi oleh petugas LPJK Diisi oleh petugas Asosiasi Keterangan : 1.. 3... 5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap Tgl Pengeluaran izin Tgl …….. Kesalahan yang biasa terjadi : 1 Kode Pos tidak diisi 2 Ket Domisili BU sudah kadaluwarsa (diterbitkan tahun yang lalu atau peruntukan tidak jelas) 3 Lampiran Akte tidak lengkap (ada halaman yang hilang) 4 Nomer Anggota Asosiasi tidak diisi Nomor (wajib diisi jika CV) (wajib diisi jika PT) Tanggal (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) (wajib diisi) No. 2 …………………………………………………..bulan ………………………………………………….. Pengesahan dari Instansi terkait (PN jika CV dan Menkumham jika PT) 4..

6 DATA PENGURUS 1 No 1 2 3 4 5 B. Surat Pernyataan bukan PNS bagi Direksi/Pimpinan/PJBU NOMOR KTP *) 4.LAMPIRAN 9. Rekaman NPWP Pribadi. 2. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab Keterangan : 1. Rekaman KTP yang masih berlaku. Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup PJBU No 1 2 3 4 5 NAMA **) ALAMAT NOMOR NPWP Kesalahan yang biasa terjadi : 1. KTP sudah kadaluwarsa. *) Lampirkan fotocopy KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup . Ijazah PJBU tidak ada. 2. Data isian sesuai Akte Perubahan terakhir NOMOR NPWP NOMOR KTP *) 2. A. Isikan NPWP Pribadi 3. 3. Komisaris NAMA ALAMAT Lampiran yang dibutuhkan : 1. Cek masa laku KTP.

.asih berlaku.

Kualifikasi C. E. Jumlah SDM tidak sama dengan data isian tenaga 1 Pendidikan 2 Jumlah S2 -tek S1-tekD3-tek STM S1 non tek D3 non tek SLTA Lain-lain *) Lampirkan fotocopy KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup ***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang .7 2 No 1. 2. Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup Tenaga 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Data Sumber Daya Manusia Kesalahan yang biasa terjadi : 1. Untuk PJT dan PJK penilaian menggunakan Form Data Tenaga Kerja 3. 2. KTP sudah kadaluwarsa. Rekaman KTP Tenaga Teknik Ahli/Terampil/Non Teknik 2. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT) NAMA **) ALAMAT NPWP***) NRKA /NRKT * D. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik No NAMA **) ALAMAT NRKA/NRKT*) KUALIFIKASI PEKERJAAN Lampiran yang dibutuhkan : 1. Verifikasi dan Validasi dilakukan pada Data TT dan Non TT. Teliti jumlah SDM yang dimiliki apakah sesuai dengan data isian.LAMPIRAN 9 . Data Penanggung Jawab Kualifikasi (PJK) No 1 2 3 4 5 Kualifikasi 1 2 3 4 5 NAMA **) ALAMAT NPWP***) NRKA /NRKT * Keterangan : 1.

III.Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup 3 Rekaman NPWP Pribadi PJK Kesalahan yang biasa terjadi : 1.SKA belum ditandatangani pemegang SKA 1 2 3 4 Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab Badan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab bidang/penanggung jawab subbidang Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Lampirkan rekaman ijasah terakhir. 2.Lembar isian khusus untuk verifikasi dan validasi PJT dan PJK 1 3 4 6 Lampiran yang dibutuhkan : 1. Ijasah 5 NRTA/NRTK Pengalaman Kerja di bidangnya (Tahun) 7 Status dlm Badan Usaha sbg Direksi/Penanggung Jawab Teknik / 8 Keterangan : 1.11 PJT No Nama ( Lengkap ) Hanya untuk Tenaga Teknik yang dipersyaratkan sebagai PJT/PJBK 2 Tempat Tgl Lahir NPWP Pendidikan akhir *) dan No.Rekaman KTP 2. dan Sertifikat pelatihan.KTP sudah kadaluwarsa. serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan Tanda tangan dan nama jelas . DATA TENAGA KERJA LAMPIRAN 9 . *) Lampirkan surat perikatan tenaga teknik Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan tenaga teknik.

.... Isikan jabatan pada Badan Usaha secara jelas (Direksi/PJBU/PJT/PJK} 2.... Khusus untuk PJT dan PJK........……………………….. : ………………………. 2.. : ……………………………. : ……………………….. ………………………. Diketahui Khusus untuk PJT dan PJK Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha Yang menyatakan ( Direktur Utama / Penanggung Jawab) ( ……………………............ wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai .……………………………............ Kesalahan yang biasa terjadi : 1...........……………………………... Tanda tangan dan stempel BU hasil scan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Surat Pernyataan PNS untuk Komisaris walaupun tidak dipersyaratkan...8 SURAT PERNYATAAN Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Alamat Jabatan dalam Badan Usaha : ……………………………. ) Tanda tangan dan nama jelas * Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik * Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab .. Keterangan : 1... .... : …………………………….. *) pada Badan Usaha : Nama Alamat : ……………………….LAMPIRAN 9 . 20....……………………………. Surat Pernyataan bagi Direksi/ Penanggung Jawab diketahui oleh Direktur Utama/PJBU 3.....……………………….……………………………....……………………….

..... Lampiran : Wajib melampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir (Khusus Kualifikasi KECIL cukup Tanda Terima SPT Tahunan saja)... ......LAMPIRAN 9.. Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : 1..... Susunan Pemilikan saham No..... Modal dilihat dari Neraca Badan Usaha dan ditelusur ke Akte Badan Usaha (Untuk PT).. Untuk BU yang tidak berbadan hukum isian cukup pada kolom 1..... .. formulir ini tidak diisi dengan anggapan tidak diperlukan.. 3. 1 Nama Pemilik saham dan No KTP * 2 Alamat 3 Jumlah lbr 4 Saham Nilai Rp 5 Presen tasi (%) 7 Modal ( Rp ) Dasar Disetor 8 9 Total Rp 6 JUMLAH * Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri ** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri 2.... 2.. 2. Khusus BU yang berbadan hukum (PT) Isian disesuaikan dengan akte perubahan terakhir Badan Usaha................ BU yang tidak berbadan hukum. 7.... 8 dan 9..9 DATA KEUANGAN 1.. 2. PT/CV. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir 100% .. BU yang berbadan hukum tidak mengisi form ini dengan anggapan termasuk kualifikasi KECIL..... Kesalahan yang biasa terjadi : 1.... 3...... tanggal ...

........ ...........00 2. 6. .......... Rp ... Perhatikan dalam pengisian nominal dalam pos Aktiva dan Pasiva.. ...... ................... Rp ....... 1 2 3 4 AKTIVA TETAP Peralatan Proyek Inventaris Peralatan Lainnya Komulasi Penyusutan TOTAL AKTIVA TETAP (b) Aktiva lainnya (c) Rp Rp Rp Rp Rp Rp ................... Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha Meterai sesuai ketentuan dan Cap Badan Usaha Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : 1.000.....10 NERACA BADAN USAHA Per 31 DESEMBER Tahun "N" dan Tahun "N-1" (dalam ribuan rupiah) AKTIVA NO................... II.. . ....00 dan dilampiri Laporan Keuangan dari Akuntan Publik..... Rp .... KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp ... ...................................LAMPIRAN 9 .. ... .................. ............. TAHUN "N-1" Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp ............. Kekayaan Bersih tidak sama dengan Laporan Pajak................ Untuk subkualifikasi M1.... . .................... ...... ....... ... I.......................... . PT/CV.... Rp ... . .. .... ..................... tanggal ... . Rp .................... 6. .............. Lampiran yang dibutuhkan : Tidak ada Kesalahan yang biasa terjadi : 1.... .. I...... .... .. ..... 3......... Rp Rp Rp Rp Rp Rp .............. Neraca dibuat oleh Badan Usaha diatas meterai Rp..... 1 2 3 4 5 6 AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Persediaan Piutang Pajak Biaya dibayar dimuka Pekerjaan Dalam Proses TOTAL AKTIVA LANCAR (a) TAHUN "N"TAHUN "N-1" NO. Pengisian pos neraca tidak menunjukkan suatu perusahaan yang liquid (Badan Usaha menganggap Neraca sebagai pelengkap persyaratan saja). III........ Neraca cukup dibuat oleh Badan Usaha diatas meterai Rp...... .......... ................ ................. ...... Rp .......... II...... TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp . ......... Rp . ...... 2.... Rp ....... Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp ........ .. 1 2 3 4 5 6 7 KEWAJIBAN LANCAR Utang Usaha Utang Bank (Jangka Pendek) Uang Muka Utang Pajak Biaya Yang Masih Harus Dibayar Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo Utang Lainnya TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) PASIVA TAHUN "N" Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp ..... ....... .. Rp .......... III MODAL 1 Modal Disetor 2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap 3 Laba Ditahan Rp ................... TOTAL AKTIVA Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan ......... Rp .. Rp ....................................... ......000.... ..... Khusus subkualifikasi K1............ .... ... .... . Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp ..........

..…………………………….. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...LAMPIRAN 9 ... : …………………………….. Nama Ibu Kandung tidak diisi 2.……………………………... Tanda tangan dan stempel BU hasil scan (……………………..……Jurusan :…………… : …………………………….…………………………….…………………………….……………………………......) Tanda tangan dan nama jelas . Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha : Nama Alamat : ……………………………..... Khusus diisi untuk PJT 2.... : …………………………….. : ……………………………. Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.....……………………………... .... 20. : …………………………….. : …………………………….... Sebagai Lampiran pada Form 8-11 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Pendidikan Terakhir Nomor Ijazah terakhir NRKA/NRKT Nama Ibu Kandung : …………………………….... Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.. Yang menyatakan Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha Kesalahan yang biasa terjadi : 1.……………………………. Surat Pernyataan bagi Direksi/ 3.. …………………………….12 A SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Keterangan : 1.…………………………….

.... : …………………………….. 20.. : ……………………………. Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir....... ..…………………………….……………………………. : …………………………….……………………………. : ……………………………...……………………………. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN 9 ..... Yang menyatakan Materai Sesuai ketentuan dan cap Badan Usaha Kesalahan yang biasa terjadi : 1.……………………………. Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha : Nama Alamat : …………………………….. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar... Tanda tangan tidak mirip dengan (…………………….…………………………….... : ……………………………..……Jurusan :…………… : ……………………………. …………………………….. Sebagai Lampiran pada Form 8-11 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Pendidikan Terakhir Nomor Ijazah terakhir NRKA/NRKT Nama Ibu Kandung : ……………………………......…………………………….12 B SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI Keterangan : 1...) Tanda tangan dan nama jelas .……………………………...... Nama Ibu Kandung tidak diisi 2.. Khusus diisi untuk PJK 2...

Tahun Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai Proyek Nama BU Jabatan Yang membuat ( ……………………) . tahun lulus ) Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus. nomer sertifikat) No.LAMPIRAN 9 . nama badan usaha tempat bekerja. proyek. lokasi. Nama Kursus Tempat Lama (Hari) Nomor Sertifikat Pengalaman kerja (tahun s.16 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG SERTA TENAGA TEKNIK Nama Alamat : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Agama Status NRKA/NRKT Tahun lulus Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… Riwayat Pendidikan No. lokasi sekolah. tempat. jabatan di tempat kerja) No.d tahun. lama hari. : ( uraian nama sekolah. besarnya nilai proyek.

Formulir ini tetap diisi sesuai Sub Kualifikasi yang dimohonkan. RAB proyek pekerjaan (Jika dibutuhkan). 1 (satu) kontrak pekerjaan hanya untuk pengalaman pekerjaan 1 (satu) Sub Klasifikasi. Kesalahan yang biasa terjadi : 1. 4. 2. Isikan data sesuai Kontrak Pekerjaan yang ada dengan memperhatikan : a. 3. PPN dan/atau SPT Tahunan tidak dilampirkan. Nilai Kontrak dapat dikonversi Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 10 tahun terakhir Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Tanda tangan dan nama jelas Keterangan : 1.IV. Rekaman kontrak dan BA Serah Terima Pekerjaan (PHO atau FHO). Jika belum mencukupi bisa ditambah dengan pengalaman sejenis lainnya. b. 2. 3. pengalaman sejenis lainnya. . BA Serah Terima tidak dilampirkan dengan alasan hilang. Rekaman PPN proyek pekerjaan atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan. Data Pengalaman setiap Sub Klasifikasi cukup disertakan yang nilainya memenuhi Sub Kualifikasi yang diinginkan. Lampiran yang dibutuhkan : 1.A / Tgl Serah Terima 4 NKPK **) Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Mulai Selesai 6 7 Nilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total Kontrak 1 5 8 Total = Rp Catatan : * ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan **) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannya Bila belum punya harap dikosongkan ***) Untuk perhitungan evaluasi . walaupun tidak ada pekerjaan (NIHIL). 3. 1 (satu) kontrak pekerjaan digunakan untuk lebih dari 1 Sub Kualifikasi dengan prosesntase pekerjaan semuanya diisi 100% dari nilai kontrak. Hanya dilampirkan SPMK/SPK sehingga Asesor tidak bisa membaca isi kontrak secara keseluruhan.14 KLASIFIKASI : : SUB KLASIFIKASI No Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi Propinsi 2 Nama Proyek & alamat Pengguna Jasa / Pemberi Tugas 3 No / Tanggal Kontrak dan B. 2. 1 (satu) kontrak pekerjaan bisa digunakan untuk lebih dari 1 (satu) Sub Klasifikasi jika didukung oleh RAB secara jelas. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN LAMPIRAN 9 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->