Anda di halaman 1dari 20

HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

BATASAN Bila rata-rata tekanan sistole dan atau diastole > persentil ke-95 untuk umur dan jenis kelamin Hipertensi krisis Tekanan darah (TD) mendadak pada seseorang yang sebelumnya normotensi atau yang sebelumnya hipertensi (TD sistole > 180 mmHg dan TD diastole > 120 mmHg) Hipertensi ensefalopati Tekanan darah mendadak yang disertai tanda tekanan intrakranial (sakit kepala hebat, gangguan visus, muntah, kejang), gejala akibat terkenanya organ lain dan kesadaran KLASIFIKASI Hipertensi ringan Bila tekanan darah baik sistole maupun diastole 10 mmHg di atas persentil ke-95 (khusus remaja 140/90-149/99 mmHg) Hipertensi sedang Bila tekanan darah baik sistole maupun diastole diantara 10-20 mmHg di atas persentil ke-95 (khusus remaja 150/100-159/109 mmHg) Hipertensi berat Bila tekanan darah baik sistole maupun diastole lebih besar 20 mmHg di atas persentil ke-95 (khusus remaja > 160/110 mmHg) ETIOLOGI Hipertensi primer Bila tidak ditemukan penyakit yang mendasari. Faktor yang berperan antara lain keturunan, masukan garam, stres dan obesitas Hipertensi sekunder Hipertensi yang diakibatkan penyakit yang mendasari (pada anak 80%) PATOFISIOLOGI Hipertensi primer Faktor berperan adalah : Kerusakan sistem transport Na dalam tubulus Defisiensi zat vasodilator ginjal (kalikrein, bradikinin) Hipertensi sekunder Tergantung penyakit yang mendasarinya

KRITERIA DIAGNOSIS Hipertensi : Sistole persentil ke-95 Diastole persentil ke-95 Syarat pemeriksaan tekanan darah Keadaan penderita harus tenang dan nyaman Ukuran manset 3/4 dari lengan bagian atas Sistole sesuai bunyi korotkoff I Diastole sesuai bunyi korotkoff IV Dilakukan beberapa kali pengukuran PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mencari etiologi dan penyulit PENYULIT Hipertensi retinopati Fungsi ginjal dengan berbagai derajat Payah jantung kongestif KONSULTASI Bagian Mata TERAPI Hipertensi ringan : Non farmakologis Dietetik Menurunkan BB bagi yang overweight Olah raga Farmakologis (jika cara diatas tidak menunjukkan perbaikan) Diuretik Anti hipertensi lain Bila diuretik tidak berhasil Hipertensi sedang Diuretik, dilanjutkan dengan obat anti hipertensi lain bila tidak berhasil Hipertensi berat (lihat tabel 39) Krisis hipertensi : Klonidin drip/katapres 0,002 mg/kgBB/8 jam + 100 ml Dekstrosa 5% (mikro drip). Tetesan awal 12 mikrodrip/menit, bila tekanan darah belum turun, tetesan dinaikkan 6 mikrodrip/menit tiap 30 menit (maks. 36 mikrodrip/menit). Bila 30 menit setelah tetesan 36 mikrodrip tekanan darah belum turun, ditambah kaptopril (kapoten) dosis awal 0,3 mg/kgBB/kali, diberikan 2-3 kali sehari (maks. 2 mg/kgBB/kali) Furosemid/Lasix 1-5 mg/kgBB i.v. diulang tiap 6-12 jam kecepatan maks. 4 mg/menit Nifedipin sublingual 0,25 - 0,5 mg/kgBB (kemasan kapsul 5 mg dan 10 mg) Anak > 5 th Dosis sesuai dengan BB, diambil dengan alat suntik tanpa jarum dan disemprotkan perlahan-lahan di bawah lidah. Bila dosis sesuai dengan 1 kapsul, dapat dipecah diantara gigi, lalu dihisap dibawah lidah Anak < 5 th Sebaiknya melalui alat suntik dan diletakkan atau disemprotkan dibawah lidah. Bila belum berhasil, ulangi setelah 6 jam dengan cara yang sama Diazoksid 2-5 mg/kgBB. Bila dalam 30 menit respons (-) diulang (lama respons 4-24 jam) Berhasil bila tekanan sistole turun 20 mmHg atau diastole < 100 mmHg Hipertensi ensefalopati : Prinsip penanganan hipertensi Bila kejang : Diazepam 0,25-0,5 mg/kgBB/kali i.v. Diazepam 5-10 mg/kali per rektal Fenobarbital 8-10 mg/kgBB/kali p.o. PROGNOSIS Tergantung penyakit yang mendasarinya DAFTAR PUSTAKA

Ingelfinger JR. Hypertension. Dalam: Edelmann CM, penyunting. Pediatric kidney disease; edisi ke-2. Boston: Little Brown & Co, 1989; 904. Ingelfinger JR. Hypertension. Dalam: Edelmann CM, penyunting. Pediatric kidney disease; edisi ke-2. Boston: Little Brown & Co, 1992; 581-8. Pruitt AW. Systemic hypertension. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB. Saunders Co, 1992; 1222-7. Report of the second task force in Blood pressure control in children. Pediatrics, 1987; 25.

Tabel 39. Daftar Obat Anti Hipertensi


JENIS OBAT Diuretik Hidroklorotiazid Klortalidon Furosemid Spironolakton Triamteren Adrenergik inhibitor Antagonis adrenergik Metoprolol (Lopresor) Atenolol (Tenormin) Propanolol(Inderal) Inhibitor sentral adrenergik Metil dopa (Aldomet) Klonidin (Setapres) Guanabenz 1 Antagonis adrenergik Prazosin Hcl (Minipres) Vasodilator Hidralazin (Apresolin) Minoksidil Diazoksid Nitroprusid DOSIS (mg/kgBB) 1-2 0,5-2 0,5-2 1-2 1-2 PEMBERIAN /HARI 2 1 2 2 2 RUTE p.o. p.o. p.o., i.v. p.o. p.o.

1-4 1-2 1-3 5-10 0,05-0,4 0,03-0,08 0,5-7

2 1 2 2 2 2 3

p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o.

1-5 0,1-1 3-5 1-8

2 atau 3 2

p.o./i.m./i.v. p.o. i.v. (bolus) i.v. (drip)

Angiotensine converting enzyme inhibitor Kaptopril

0,5-3,0

p.o.

GAGAL GINJAL AKUT (GGA)

BATASAN Sindroma klinis kegagalan mendadak fungsi ginjal dalam mempertahankan homeostasis cairan tubuh, dengan manifestasi klinis gangguan keseimbangan asam-basa, air dan elektrolit serta gangguan eliminasi zat-zat sisa Oliguria produksi urin < 240 ml/m2/hari Anuria tidak ada produksi urin dalam 24 jam ETIOLOGI Prerenal : Gagal ginjal akut fungsional Renal : Gagal ginjal akut intrinsik/organik Postrenal : Gagal ginjal akut obstruktif PATOFISIOLOGI Sesuai dengan etiologi GGA : Prerenal Kegagalan fungsi ginjal akibat perfusi ginjal yang disebabkan volume intravaskular, tekanan darah atau curah jantung Renal Kegagalan fungsi ginjal akibat kerusakan ginjal, baik langsung maupun berasal dari GGA prerenal atau postrenal Postrenal Obstruksi saluran kemih yang menyebabkan peningkatan tekanan intratubular filtrasi glomerulus KRITERIA DIAGNOSIS Diuresis (oliguria, anuria). Pada kasus tertentu bisa non oliguria Pucat, aritmia, perdarahan saluran cerna Retensi air dan garam (edema, hipertensi, payah jantung kongestif) Kejang, koma, perubahan perilaku ensefalopati uremia Laboratorium Urea N , kreatinin, hiponatremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, asidosis metabolik, anemia, leukopenia, trombositopenia DIAGNOSIS BANDING Gagal ginjal kronik (GGK) eksaserbasi akut PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Hb, leukosit, trombosit, elektrolit, urea N, kreatinin, analisis gas Foto toraks EKG

TERAPI Perbaiki diuresis GGA prerenal Bila dehidrasi segera atasi dengan cairan yang sesuai, misalnya NaCl fisiologis 20-30 ml/kgBB selama 30-60 menit Jika hipovolemia diakibatkan oleh kehilangan darah atau hipoproteinemia, maka cairan yang dipakai adalah plasma ekspander (plasma fusin, polygeline, darah). Biasanya diuresis timbul setelah 2 jam infus Selanjutnya bila diuresis tetap (-)

Evaluasi Status dehidrasi (perlu pemasangan tekanan vena sentral 3-6 mmHg) Adanya retensi urin (evaluasi dengan kateterisasi) Gagal ginjal Bila gagal ginjal Manitol 20% sebanyak 0,5 g/kgBB i.v. selama 1-2 jam Bila terdapat diuresis 6-10 ml/kgBB gagal ginjal (tipe prerenal) Atau diuretik kuat (furosemid) dosis awal 1-2 mg/kgBB dengan kecepatan 4 mg/menit. Jika tidak berhasil naikkan dosis sampai 10 mg/kgBB. Apabila diuresis tetap (-), pemberian dihentikan. Bila tidak ada hipertensi pemberian diuretik dapat disertai dopamin 5 g/ kgBB/menit Bila diuresis tetap (-) GGA renal GGA renal Restriksi cairan : 400 ml/m2/hari + diuresis 24 jam sebelumnya + kehilangan cairan ekstrarenal Cairan yang digunakan adalah Dekstrosa 10-30% Koreksi ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa Hiperkalemia Bila K serum > 5,5-7 mEq/l Kayeksalat (kalitake) 1 g/kgBB Cara : p.o.: Dilarutkan dalam 2 ml/kgBB sorbitol 70% Enema : Dilarutkan dalam 10 ml/kgBB sorbitol 20%, diberikan melalui foley kateter kemudian di klem selama 30-60 menit selanjutnya dilepaskan Dapat diulangi tiap 2-6 jam sampai kadar K normal Bila K serum > 7 mEq/l Disamping kayeksalat juga harus diberikan Ca glukonas 10% : 0,5 ml/kgBB i.v. perlahan-lahan (10-15 menit). Perlu dimonitor detak jantung. Jika terdapat bradikardia ( detak jantung 20x/menit) infus dihentikan sampai detak jantung kembali normal Na bikarbonat 7,5% : 3 mEq/kgBB i.v. Glukosa 50% : 1 ml/kgBB + 1 Unit regular insulin untuk setiap 5 g glukosa (monitor tanda hipoglikemia) Asidosis Koreksi asidosis dilakukan pada keadaan pH darah 7,15 Kadar HCO3- < 8 mEq/l Kebutuhan NaHCO3 = 0,3 BB ( 12- HCO3 serum) mEq/l Hipokalsemia dan hiperfosfatemia Hiperfosfatemia Al OH3 60 mg/kgBB/hari (3-4 dosis) Bila kadar fosfat sudah normal namun tetap hipokalsemia suplemen Ca dosis 50 mg/kgBB/hari Jika terdapat tetani : Ca glukonas 10%, dosis 0,5 ml/kgBB i.v. selama 5-10 menit Hiponatremia Koreksi Na diberikan jika kadar Na serum < 120 mEq/l Cara : Larutan NaCl 3% (ml) = 0,6kgBB(125 - Na serum) mEq/l Hipertensi Furosemid 1-2 mg /kgBB, p.o. atau i.v., dapat diulang tiap 6-8 jam Reserpin 0,02-0,07 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis

Bila terjadi krisis hipertensi penatalaksaan krisis hipertensi (lihat bab hipertensi) Kejang Diazepam 0,25-0,5 mg/kgBB/kali i.m./i.v./supositoria, dapat diulang tiap 15 menit atau Fenobarbital 8-10 mg/kgBB/kali p.o. Anemia Bila Hb < 7 g/dl transfusi PRC 10 ml/kgBB Dialisis Lihat bab dialisis peritoneal Dietetik Kebutuhan nutrisi ditentukan/tergantung frekuensi dan cara dialisis yang dipakai

Tabel 40. Dietetik Penderita GGA Predialisis


Air Restriksi 2 400 ml/m /hari + diuresis/hari 20-30 ml/100 kal + diuresis > 35 kal/kgBB/ hari 10 kg pertama 100 kal/kgBB Berat selisihnya 50 kal /kgBB

Dialisis
Restriksi 400 ml/m2/hari + diuresis/hari 20-30 ml/100 kal + diuresis > 35 kal/kg BB/hari 10 kg pertama 100 kal/kgBB 10 kg kedua 50 kal/kgBB 10 kg selebihnya 20 kal/kgBB 0,51 g/kgBB/hari + hilangnya protein dalam dialisis 0,2-1 g/liter cairan dialisis 1-2 mEq/kgBB/hari 1-2 mEq/kgBB/hari atau 60-120 mg/kgBB/hari

Kalori

Protein

0,5-1 g/kgBB/hari

K Na

1 mEq/kgBB/hari 12 mEq/kgBB/hari atau 60120 mg/kgBB/hari

PROGNOSIS Tergantung etiologi, ketepatan dan kecepatan pengelolaan Umumnya GGA prerenal dan postrenal yang belum terjadi kerusakan ginjal prognosis lebih baik DAFTAR PUSTAKA Bergstein JM. Renal failure. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1352-8. Gauthier B, Edelman CM, Barnett HL. Nephrology and urology for the pediatrician. Boston: Little Brown and Co,1982; 179-91. Sehic A, Russel W, Chesney. Acute renal failure: diagnosis. Pediatr in Rev 1995; 101-6. Sehic A, Russel W, Chesney. Acute renal failure: therapy. Pediatr in Rev 1995; 137-41.

Tabel 41. Penyesuaian Dosis Obat pada Gagal Ginjal


Nama Obat Penyesuaian Normal
Antibiotik Amoksisilin Ampisilin Karbenisilin Sefaklor Sefamandol Sefaleksin Sefalotin Doksisiklin Gentamisin Kanamisin Metilsilin Asam nalidiksik Nitrofurantoin Penisilin G & V Sulfasoksazol Tikarsilin Tobramisin Trimetoprim & Sulfametoksazol Obat lain Asetaminofen Alopurinol Aspirin Kaptopril Klortalidon Klonidin Digitoksin Digoksin Difenhidramin Asam etakrinik Insulin Metildopa Nadolol Fenobarbital Spironolakton Tiazid diuretik

GFR ml/menit/1,73 m2 > 50 10 50 < 10

Interval Interval Dosis Dosis Dosis Interval Interval Interval Interval Interval Interval Dosis Interval Dosis Interval

(Jam) (Jam) ( %) ( %) ( %) (Jam) (Jam) (Jam) (Jam) (Jam) (Jam) ( %) (Jam) ( %) (Jam)

8 6 100 100 100 6 6 12 4 6 8 100 6 100 12

8 6 75 100 100 6 6 12 4 6 8 100 6 75 12

8-12 8-12 50 50-100 25-50 6 6 12-18 4 6 hindari 75 8-12 50 18

12-16 12-16 20 33 25 6-12 8-12 18-24 8-12 hindari hindari 25-50 12-24 25 24

Interval Dosis Interval Dosis Interval Dosis Dosis Dosis Interval Interval Dosis Interval Interval Interval Interval Interval

(Jam) ( %) (Jam) ( %) (Jam) ( %) ( %) (%) (Jam) (Jam) ( %) (Jam) (Jam) (Jam) (Jam) (Jam)

4 100 4 100 24 100 100 100 6 6 100 6 8 8 6-12 12

4-6 100 4 50-100 24 100 100 100 6 6 100 6 8-16 8 6-12 12

6 100 4-6 30-50 24 100 100 25-75 6-9 6 75 9-18 hindari 8 12-24 12

8 50 hindari 12,5 48 50-75 50-75 10-25 9-2 hindari 50 12-24 hindari 8-16 hindari hindari

GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

BATASAN Keadaan memburuknya fungsi ginjal disertai tanda klinis yang nyata dan kecepatan filtrasi glomerulus menetap < 30 ml/menit/1,73 m2 ETIOLOGI Berhubungan erat dengan umur saat pertama kali gagal ginjal ditemukan < 5 th : Umumnya karena kelainan anatomis > 5 th : Penyakit glomerulus didapat PATOFISIOLOGI Belum jelas Diduga beberapa faktor berperan Gangguan imunologik terus menerus Hiperfiltrasi glomerulus yang masih sehat Diet tinggi protein dan fosfor Proteinuria persisten Hipertensi sistemik KRITERIA DIAGNOSIS GFR < 30 ml/menit/1,73 m2 yang menetap Hipertensi, gangguan pertumbuhan/perdarahan/neurologik Hiperfosfatemia, asidosis, anemia, azotemia, hiperkalemia, osteodistrofi ginjal PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Klirens kreatinin, Hb, trombosit, waktu perdarahan/pembekuan, urea N, kreatinin, Na, K, fosfat, Ca, analisis gas Renografi Foto : Lengan kiri dan jari tangan Toraks EKG USG PENYULIT Gagal ginjal terminal Risiko infeksi

TERAPI Prinsip pengobatan dietetik dan substitusi Dietetik (lihat tabel 42) Tabel 42. Dietetik Penderita GGK

Jenis/Bahan Protein Kalori Lemak Karbohidrat Air Zat lain Besi K Na Fosfat Ca

Jumlah 1,2-1,5 g/kgBB/hari, 2/3nya nilai biologis tinggi 30-35 kal/kgBB/hari 1/3 dari total kalori sisa kalori (sedikit gula) 600-1.200 ml/hari 100 mg/hari 60 mEq/hari 50-60 mEq/hari 600-1.200 mg/hari 1.000-1.200 mg/hari

Substitusi Vitamin D 1,25 (OH)2D3 (Rocaltrol), dosis 0,25 g/hari Ca karbonat 100-300mg/kgBB/hari sewaktu makan Selama pemberian dimonitor fosfor darah Recombinant human gowth hormone/rHGH 0,125 mg/kgBB/kali (3 x/mgg.) sampai penutupan epifise Recombinant human erithropoetin/rHuEPO 50-150 g/kgBB/kali (3 x/mgg.) sampai Hb 10-12 g/dl Asidosis Na bikarbonat p.o. efektif untuk pencegahan/terapi asidosis Dosis awal 1-3 mEq/kgBB/hari, diberikan 2-4x tergantung derajat asidosis Catatan Bila GFR menetap < 10 ml/menit/1,73 m2 disebut gagal ginjal terminal dialisis berkesinambungan sebelum transplantasi ginjal PROGNOSIS Tergantung pengelolaan dietetik dan substitusi agar tidak terjadi gagal ginjal terminal

DAFTAR PUSTAKA Bergstein JM. Renal failure. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1352-8. Gauthier B, Edelman CM, Barnett HL. Nephrologi and urologi for the pediatrician. Boston: Little Brown and Co, 1982; 172-91. Fine RN. Recent advance in the management of the infant, child, and adolescent with chronic renal failure. Pediatr in Rev 1990; 277-83.

DIALISIS PERITONEAL

BATASAN

Teknik pemisahan molekul besar (koloid) dari molekul kecil dalam suatu larutan karena perbedaan kemampuan difusi melalui selaput semi permeabel INDIKASI Hiperkalemia berat dan persisten (K > 8 mEq/liter) Hipertensi yang menetap Hipervolemia berat yang disertai dengan payah jantung kongestif, edema pulmonal atau hipertensi Asidosis berat dan persisten (kadar HCO3-< 10 mEq/liter) Penyulit neurologik akibat uremia (disorientasi, stupor, kejang) Urea N > 150 mg% KONTRA INDIKASI Relatif : Riwayat operasi abdomen Ventricoperitoneal shunt PENYULIT Sakit perut Perdarahan Malfungsi kateter Kebocoran cairan dialisis Obstruksi Peritonitis Hiperglikemia dan hipernatremia KONSULTASI Bagian Bedah, Gizi, Fisioterapi

TERAPI Dialisis Peritoneal Evaluasi predialisis Keseimbangan cairan, sesuai kriteria WHO. Jika terdapat dehidrasi dilakukan rehidrasi dahulu Timbang BB (tanpa pakaian), selanjutnya timbang BB 2-3 kali sehari Catat jumlah cairan masuk dan keluar (tidak perlu menunggu selama 24 jam, bisa 6 jam) Sebelumnya cairan dialisis dihangatkan (37-380C) dengan memakai water bath, untuk menghindarkan rasa sakit saat inflow Teknik Macam cairan dialisis yang dipakai tergantung keseimbangan cairan tubuh. Jika hipervolemia, larutan dialisis yang dipakai adalah larutan dengan konsentrasi tinggi, yaitu glukosa 2,5-4,25% (umumnya glukosa 1,5%) Dosis cairan 15-20 ml/kgBB, yang dinaikkan bertahap sampai 40-50 ml/kgBB (neonatus dan bayi) dan 30-40 ml/kgBB (anak > 1 th) Kedalam 1.000 ml cairan dimasukkan heparin (500-1.000 U), diberikan selama 3 siklus pertama atau selama cairan outflow dialisis menunjukkan cairan merah berdarah Pada siklus 3-6 pertama tidak diberikan cairan KCl, kecuali pada hipokalemia. Bila kadar K darah normal (< 4 mEq/l), KCl diberikan sebanyak 3 mEq/l tiap 1.000 ml dialisat Tiap siklus selesai sekitar 1 jam, terdiri dari : inflow (5-10 menit), indwelling (30 menit) dan outflow (10-20 menit) Catatan :

10

Pada 3 siklus pertama dianjurkan waktu siklus diperpendek agar sisa perdarahan cepat dikeluarkan (misalnya : Inflow 5 menit, indwelling 15 menit, outflow 10 menit) Total waktu dialisis biasanya 36-48 jam, bila masih diperlukan bisa diperpanjang 48 jam lagi. Jika selanjutnya terjadi gagal ginjal terminal dialisis dilanjutkan dengan cara : CAPD, CCPD Monitoring selama dialisis Perlu diantisipasi BB sampai 1-1,5% setiap hari akibat massa otot (tanpa perubahan cairan intravaskular) Bila dialisis telah dimulai, keseimbangan cairan tiap siklus harus dicatat Cairan dialisis (warna, kekeruhan, perdarahan) Tanda vital tergantung kegawatan Laboratorium : Hb, eritrosit, leukosit, Ht, hitung jenis, Ca, fosfor, Mg, glukosa, elektroforesis protein, elektrolit, urea N dan kreatinin Indikator keberhasilan Klinis : Penderita merasa lebih baik, tekanan darah terkontrol, keseimbangan cairan baik, tidak ada gejala uremia Laboratorium : Kreatinin serum < 16-20 mg/dl (untuk yang gemuk) ; < 12-15 mg/dl (untuk yang kurus), elektrolit/albumin serum normal, konduksi saraf stabil Penyulit Sakit perut Cairan dialisis sebaiknya tidak terlalu dingin atau panas Kurangi kecepatan inflow pH < 5,5, tambahkan 2,5-5 ml Na bikarbonas 50% per 1.000 ml cairan dialisis Jika cairan hipertonis, ganti dengan cairan isotonis Analgetika lokal/sistemik ke dalam peritoneum (lidokain 2%) Jika perlu : Reposisi kateter Perdarahan Tambahkan heparin 500-1.000 U/1.000 ml cairan dialisat untuk 3 siklus pertama atau sampai perdarahan berhenti Obstruksi Tambahkan heparin 5 U/ml cairan dialisis, biarkan indwelling selama 4-12 jam. Bila bertambah baik teruskan pemberian heparin sebanyak 1 U/ml cairan dialisis sampai beberapa hari Kebocoran cairan dialisis Umumnya berhenti sendiri bila kebocorannya sedikit. Usahakan kebersihan pada tempat masuk kateter dan berikan betadin untuk mencegah infeksi Peritonitis Diagnosis dibuat bila didapat 2 dari 3 kriteria dibawah ini Tanda/gejala : Sakit perut, nyeri tekan dll Cairan dialisis yang keruh (leukosit > 100/ml, PMN > 50%) gram/kultur (+) Antibiotik awal : Kombinasi sefalotin dan tobramisin, loading dose i.v., kemudian dosis rumatan melalui cairan dialisis. Pemberian antibiotik selanjutnya tergantung hasil tes kultur dan sensitivitas (lihat tabel 43) PROGNOSIS Tergantung ada tidaknya penyulit selama dialisis serta pengelolaannya DAFTAR PUSTAKA Fine RN. Recent advance in the management of the infant, child, and adolescent with chronic renal failure. Pediatr in Rev 1990; 277-83. Gruskin AB, Baluarte HJ, Dabbagh S. Hemodyalisis and peritoneal dyalisis. Dalam: Edelmann CM, penyunting. Pediatric kidney disease; edisi ke-2. Boston: Little Brown and Co, 1992; 827-94.

11

Tabel 43. Dosis Antibiotik pada Peritonitis


Nama Obat Loading Dose (i.v.) mg/kgBB 7,5 50 20 20 20 20 20 50 1,7 2,5 50 1,7 20 20 Dosis Rumatan mg/l cairan dialisis 25 5 125 200 125 250 125 125 250 1-2 125 4-8 4-8 250 4-8 15-25 25

Amikasin Amfoterisin Ampisilin Karbenisilin Sefazolin Sefotaksim Sefuroksim Seftazidim Sefalotin Klindamisin Kloksasilin Gentamisin Netilmisin Tikarsilin Tobramisin Vankomisin Baktrim

SINDROMA NEFRITIS AKUT (SNA)

BATASAN Suatu sindroma yang ditandai dengan gejala hematuria, hipertensi, edema dan berbagai derajat insufisiensi ginjal ETIOLOGI Paling sering setelah infeksi Beta hemolyticus Streptococcus group A PATOFISIOLOGI Belum diketahui pasti, tetapi diduga proses imunologik KRITERIA DIAGNOSIS Periode laten infeksi saluran nafas bagian atas 1-3 mgg. sebelumnya (rata-rata 10 hari), atau infeksi kulit yang umumnya lebih lama (> 3 mgg.) Edema Hematuria : Mikroskopik atau gross hematuria Hipertensi dengan berbagai tingkatan Oliguria atau anuria

DIAGNOSIS BANDING Hematuria idiopati Glomerulonefritis kronik eksaserbasi akut Nefritis herediter LES HSP PEMERIKSAAN PENUNJANG Urin

12

Kultur/apus tenggorok ASTO , antibodi DN-ase B C3 PENYULIT GGA Edema paru, gagal jantung (overload) Hipertensi ensefalopati Hiperkalemia, hipokalsemia Asidosis Uremia TERAPI Umum Istirahat di tempat tidur bila edema berat dan GGA Diet kalori adekuat terutama karbohidrat untuk memperkecil katabolisme endogen dan diet rendah garam Obat Tidak ada spesifik Penisilin prokain 50.000 U/kgBB/kali i.m. 2 kali/hari, atau Penisilin V 50 mg/kgBB/hari p.o. dibagi 3 dosis untuk infeksi aktif. Apabila hipersensitif penisilin eritromisin 50 mg/kgBB/hari (4 dosis), selama 10 hari Hipertensi Ringan (130/80 mmHg) : Tidak diberikan anti hipertensi Sedang (140/100 mmHg) : Hidralazin i.m./p.o. Nifedipin sublingual Berat (180/120 mmHg) : Klonidin drip/nifedipin sublingual (dosis lihat bab hipertensi) Bila terdapat tanda hipervolemia (edema paru, gagal jantung) disertai oliguria diuretik kuat (furosemid 1-2 mg/kgBB/kali) PROGNOSIS Diperkirakan > 95% akan sembuh sempurna Kematian dapat terjadi pada fase akut dan 2% menjadi kronik

DAFTAR PUSTAKA Travis LB, Kalia A. Acute nephrotic syndrome Dalam: Postlethwaite RJ, penyunting. Clinical pediatric nephrology; edisi ke-2. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd, 1994; 201-9. Bergstein JM. Condition particularly asociated with hematuria. Dalam: Nelson WE, Bergman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1483-8.

SINDROMA NEFROTIK (SN)

BATASAN Penyakit/sindroma yang mengenai glomerulus, ditandai proteinuria masif, hipoalbuminemia dan edema disertai hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang didapat hipertensi, hematuria dan penurunan fungsi ginjal

13

KLASIFIKASI Berdasarkan etiologi SN primer SN sekunder Berdasarkan histopatologi SN perubahan minimal SN perubahan non minimal Berdasarkan respons pengobatan terhadap steroid Steroid responsif Tidak steroid responsif ETIOLOGI SN primer Idiopatik, diduga ada hubungan dengan genetik, imunologik dan alergi SN sekunder Berasal dari ekstra renal PATOFISIOLOGI Tidak diketahui secara pasti. Diduga ada hubungan dengan kelainan imunologik yang mengakibatkan permeabilitas glomerulus terhadap protein proteinuria Terdapat 3 macam mekanisme yang mendasari proteinuria Hilangnya muatan polianion pada dinding kapiler glomerulus Perubahan pori-pori dinding kapiler glomerulus Perubahan hemodinamik yang mengatur aliran kapiler KRITERIA DIAGNOSIS Edema Proteinuria masif Urin : BANG atau DIPSTIX > + 2 (kualitatif) Protein > 40 mg/m2/jam, atau > 2 g/hari (kuantitatif) Rasio protein : kreatinin > 2,5 Hipoalbuminemia (< 2,5 g%) Hiperlipidemia/hiperkolesterolemia PEMERIKSAAN PENUNJANG Urin : Protein kualitatif/kuantitatif, kreatinin Darah : Albumin, protein total, kolesterol PENYULIT Infeksi Trombosis GGA KONSULTASI Bagian Gizi TERAPI Dirawat untuk evaluasi diagnostik awal dan rencana terapi Tidak ada pembatasan aktivitas Dietetik Protein sesuai kebutuhan (menurut umur). Pemberian berlebih akan mempercepat terjadinya GGK Rendah garam : 1-2 g/hari selama edema Bila tidak ada nafsu makan boleh diberi diet garam normal (tanpa garam diatas meja dan makanan asin lain) Kalori berasal dari lemak < 35%

14

Albumin dan diuretik diberikan apabila Volume darah hebat dengan gejala hipotensi postural (sakit perut, mual dan muntah), sesak dan edema hebat yang disertai edema skrotum/labia Dosis human albumin 25% : 0,5-1 g/kgBB/i.v. dalam 2-4 jam, diikuti pemberian furosemid 1-2 mg/kgBB/i.v. dapat diulang tiap 4-6 jam bila diperlukan Kortikosteroid (prednison/prednisolon) Tahap I (4 mgg. pertama) : 60 mg/m2/hari (2 mg/kgBB) dibagi dalam 3-4 dosis, diteruskan selama 4 mgg. (28 hari) tanpa memperhitungkan adanya remisi atau tidak (maks. 80 mg/hari) Tahap II (4 mgg. kedua) : 40 mg/m2/hari diberikan dengan cara alternate (selang sehari) dosis tunggal setelah makan pagi Bila relaps : 60 mg/m2/hari (2 mg/kgBB) dibagi dalam 3-4 dosis sampai 3 hari berturutturut proteinuria negatif/+, selanjutnya menggunakan tahap II Bila ada TB, diberikan bersama dengan antituberkulosis Alternatif Pada NS relaps frekuens atau tidak steroid responsif yang disertai gangguan pertumbuhan, hipertensi, cushingoid atau perubahan sikap Siklofosfamid : 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal, selama 8-12 mgg., bersama prednison 40 mg/m2/hari secara alternate Hati-hati efek simpang periksa leukosit darah tiap mgg. Leukosit < 3.000/m3 obat stop, dilanjutkan lagi bila leukosit > 5.000/m3 Klorambusil : 0,15-0,2 mg/kgBB/hari selama 8 mgg. Nitrogen mustard : 0,1 mg/kgBB/hari/i.v., 4 hari berturut-turut + prednison 40 mg/m2/hari, dosis alternate untuk 5 dosis Siklosporin A : 4-5 mg/kgBB/hari, minimal selama 1 th Levamisol : Obat cacing (ascaridil) mempunyai efek imun stimulasi sel T. Dosis 2-3 mg/kgBB/hari, selang sehari (6-18 bl) PROGNOSIS Tergantung etiologi, berat penyakit, dan umur SN steroid responsif prognosis cukup baik SN tidak steroid responsif biasanya GGK DAFTAR PUSTAKA Haycock GB. Steroid responsive nephrotic syndrome. Dalam: Postlethwaite RJ, penyunting. Clinical pediatric nephrology; edisi ke-2. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd, 1994; 210-5. Nash MA. Edelman JR, Bernstein J, Bernett HL. The nephrotic syndrome. Dalam: Edelmann CM, penyunting. Pediatric kidney disease; edisi ke-2. Boston: Little Brown Co, 1992; 137-74. Kher KK. Nephrotic syndrome. Dalam: Kher KK, Makker SP, penyunting. Clinical pediatric nephrology. New York: Mc Graw Hill Inc, 1992; 137-74. Kelsch RC, Sedman AB. Nephrotic syndrome. Pediatri in Rev 1993; 30-7.

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

15

BATASAN Adanya pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri dalam saluran kemih KLASIFIKASI Berdasarkan anatomi/lokasi ISK atas ISK bawah Berdasarkan ada atau tidaknya kelainan struktur ISK penyulit ISK non penyulit Berdasarkan ada atau tidaknya gejala ISK simtomatik ISK non simtomatik Berdasarkan onset klinis ISK akut ISK berulang atau kronik ETIOLOGI Terbanyak E. coli : ISK akut (90%) dan ISK berulang (70-80%) PATOFISIOLOGI Terbanyak asenderens, jarang perkontinuitatum atau limfogen Pada neonatus : Terbanyak hematogen KRITERIA DIAGNOSIS Gejala klinis : Asimtomatik Simtomatik Neonatus Gambaran sepsis dengan gejala tidak khas seperti : Panas, ikterus, malas minum, muntah, mencret, BB tidak dan kesadaran Anak Disuria, frekuensi , urgensi, polakisuria, nyeri perut/pinggang, gangguan pertumbuhan, muntah, panas yang tidak diketahui penyebabnya dan enuresis Bakteriuria bermakna Tergantung dari metode pengambilan

Tabel 44. Bakteriuria Bermakna Berdasarkan Metode Pengambilan


Metode Pengambilan Pancar tengah Suprapubis Kateterisasi Biakan (frek.) 1 2 1 1 Jumlah Koloni /ml Urin > 105 > 105 > 1 kuman Gram (-) >1.000 kuman Gram (+) 5 > 10 Kemungkinan ISK (%) 80 95 99 99 95

Pemeriksaan untuk meningkatkan kewaspadaan kemungkinan ISK Adanya kuman pada air kemih tidak dipusing dengan atau tanpa pewarnaan : Bila ditemukan 2 kuman/10 LPB atau 5 kuman/LPB

16

Adanya piuria atau leukosituria Sedimen air kemih : Leukosit > 5/LPB Jumlah leukosit dalam air kemih tidak dipusing Laki-laki > 10/mm3 Wanita > 50/mm3 Tes kimiawi Nitrit, reduktase biru metilen PEMERIKSAAN PENUNJANG Urin Leukosit Kuman (Gram/biakan/jumlah koloni) Kimia PENYULIT Sepsis Abses perinefrik GGK KONSULTASI Bagian Bedah Urologi TERAPI Antibiotik : Eradikasi kuman patogen penyebab infeksi Sebelum ada hasil biakan dan tes kepekaan berikan antibiotik yang efektif dan mempunyai efek simpang kecil. Pengobatan infeksi akut 5-7 hari. Cara pemberian obat tergantung pada berat ringannya infeksi. Pengobatan dianggap efektif bila gejala klinis hilang disertai biakan menjadi (-) paling lama 4 hari setelah pengobatan. Obat pilihan pada anak lihat tabel 45 Mencari kemungkinan kelainan anatomis atau fungsional pada saluran urin (kelainan kongenital, vesico-ureteral reflux (VUR), obstruksi) Mencegah kekambuhan Perawatan umum Cairan/minuman yang cukup Kebersihan daerah perineum Hindari pakaian dalam terlalu ketat Jangan mandi berendam Hindari konstipasi Hindari kebiasaan menahan buang air kecil Antibiotik Follow up 2-3 hari setelah terapi selesai Ulang biakan setelah 2-3 mgg. setiap 3 bl/1 th pertama setiap th Pengobatan ISK dengan penyulit Antibiotik profilaksis ISK dengan penyulit berulang > 3x/th selama 1-2 th ISK tanpa penyulit berulang > 3x/th selama 3-6 bl Nitrofurantoin dan kotrimoksazol dengan dosis 1/4-1/3 dosis terapeutik, dalam 2 dosis/dosis tunggal Pencegahan infeksi berulang Nitrofurantoin : 1-2 mg/kgBB/hari Trimetoprim : 1-2 mg/kgBB/hari Sulfametoksazol : 5-10 mg/kgBB/hari

17

Catatan : Bayi < 6 mgg. jangan diberikan nitrofurantoin/sulfa, tetapi dapat diberikan sefalosporin generasi I (sefaleksin), 10 mg/kgBB/hari, dosis tunggal, diberikan pada malam hari sampai bayi berumur 6 mgg. Pemeriksaan radiologik untuk menentukan kelainan obstruktif meliputi IVP, mixtio cystourethrography (MCU), USG, kedokteran nuklir dan tomografi komputer yang dilakukan setelah 4-6 mgg. sesudah infeksi teratasi. Intervensi urologis dilakukan jika ada tindakan bedah PROGNOSIS Tergantung ada/tidaknya kelainan anatomi, umur dan kecepatan/ ketepatan terapi

Tabel 45. Obat Pilihan ISK pada Anak


Nama Obat Amoksisilin Ampisilin Trimetoprim Sulfametoksazol Nitrofurantoin Karbenisilin Sefaleksin Safazolin Tobramisin Asam nalidiksat Gentamisin Amikasin Sefiksim Seftriakson Sefotaksim Seftazidim Dosis mg/kgBB/hari 50100 50100 100200 612 3060 57 200400 25100 25100 57 60 37 7 8 75 150 150 Interval 8 jam, p.o., i.v., i.m. 6-8 jam, p.o., i.v. 12 jam 12 jam, p.o., i.v. 6-8 jam, p.o., i.v. 6 jam, p.o. 6 jam, p.o. 6-8 jam, i.m., i.v. 8 jam, i.m. 6-8 jam, p.o. 8-12 jam, i.m.,i.v. 12 jam, i.v. 12 jam 12-24 jam, i.m.,i.v. 6-8 jam, i.m., i.v. 6-8 jam, i.m., i.v. Catatan tidak pada alergi penisilin tidak pada alergi penisilin tidak pada umur < 6 mgg. tidak pada umur < 6 mgg. tidak pada umur < 4 mgg. /GFR < 50% untuk Pseudomonas pengganti ampisilin untuk Klebsiela Infeksi Gram (-), Pseudomonas cepat resisten

DAFTAR PUSTAKA Gonzales RR. Urinary tract infection. Dalam: Bergman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1360. Winberg J. Urinary tract infection in infant and childhood. Dalam: Edelmann CM, penyunting. Pediatric kidney disease; edisi ke-1. Boston: Little Brown Co, 1978; 1123.

INTOKSIKASI JENGKOL

18

BATASAN Gejala klinis yang terjadi akibat intoksikasi asam jengkol KLASIFIKASI Berdasarkan gejala klinis Ringan : Disuria, hematuria, diuresis Berat : Disertai oliguria Sangat berat : Jelas GGA ETIOLOGI Asam jengkol yang terdapat pada buah jengkol PATOFISIOLOGI Belum jelas, diduga akibat pengendapan kristal asam jengkol dalam saluran kemih KRITERIA DIAGNOSIS Riwayat makan buah jengkol Keluhan muntah, nyeri perut/supra pubis dan disuria Bau khas jengkol di mulut dan urin Dapat disertai oliguria atau anuria Laboratorium urin Hematuria mikroskopik/makroskopik Kristal asam jengkol DIAGNOSIS BANDING Urolitiasis PEMERIKSAAN PENUNJANG Sedimen urin PENYULIT GGA KONSULTASI Bagian Bedah Urologi (bila diperlukan) TERAPI Ringan Banyak minum Na bikarbonat 1 mEq/kgBB/hari atau 1-2 g/hari (p.o.) Berat/sangat berat Dirawat Bilas buli-buli dengan Na bikarbonat 1,5% melalui indwelling catheter (kateter folley) Oliguria tanpa GGA Tidak ada pembatasan diet Na bikarbonat 2-5 mEq/kgBB/i.v. (4-8 jam) Furosemid 1-2 mg/kgBB/hari Anuria Restriksi cairan : Infus dekstrosa 5-10% (selama 4-8 jam) Bila setelah 8 jam dengan cara di atas tidak dapat diatasi dialisis peritoneal PROGNOSIS Baik DAFTAR PUSTAKA Alatas H. Acute renal failure due to jengkol intoxication in children. Pediatr Indones 1967; 90-4.

19

Tambunan T. Keracunan jengkol pada anak. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, penyunting. Nefrologi anak. Jilid ke-1, Jakarta: IDAI, 1993; 199-208. Sjamsudin U, Darmansjah I, Handoko T dkk. Beberapa masalah keracunan jengkol pada anak. Dalam: Tjokronegoro A, penyunting. Pengobatan intensif pada anak. Jakarta: FKUI, 1982; 21-39.

20