Anda di halaman 1dari 1

DIGITADO POR:

DATA:

CADASTRO DOMICILIAR
N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL Cd. CNES UNIDADE Cd. EQUIPE (INE)

CONFERIDO:

FOLHA:

MICROREA

DATA:

Legenda:

Opo de Mltipla Escolha

Opo de nica Escolha

(Marcar X na opo desejada)

ENDEREO / LOCAL DE PERMANNCIA TIPO DE LOGRADOURO: COMPLEMENTO: MUNICPIO: TERMO DE RECUSA DO CADASTRO DOMICILIAR DA ATENO BSICA NOME DO LOGRADOURO: BAIRRO: UF: CEP: N:

Eu, ____________________________________________________________ portador do RG n ___________________, gozando de plena conscincia dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sade e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa no implicar no no atendimento na unidade de sade.
Assinatura TELEFONES PARA CONTATO TELEFONE RESIDENCIAL: ( CONDIES DE MORADIA SITUAO DE MORADIA / POSSE DA TERRA Prprio Financiado Alugado Arrendado Cedido Ocupao Situao de Rua Outra LOCALIZAO Urbana Rural ) TELEFONE DE REFERNCIA: ( )

TIPO DE DOMICLIO Casa Apartamento Cmodo Outro

EM CASO DE REA DE PRODUO RURAL: Condio de Posse e Uso da Terra Proprietrio Comodatrio(a) Parceiro(a) / Meeiro(a) Assentado(a) Posseiro No se aplica Arrendatrio(a)

Beneficirio(a) do Banco da Terra

N de Moradores:

N de Cmodos: MATERIAL PREDOMINANTE NA CONSTRUO DAS PAREDES EXTERNAS DE SEU DOMICLIO Fluvial Outro Alvenaria/Tijolo: Com Revestimento Sem Revestimento Taipa: Com Revestimento Sem Revestimento Outros: Madeira Aparelhada Material Aproveitado Palha Outro Material

TIPO DE ACESSO AO DOMICLIO Asfalto Cho Batido

Disponibilidade de Energia Eltrica? ABASTECIMENTO DE GUA Rede Encanada at o Domiclio Carro Pipa

Sim

No TRATAMENTO DE GUA NO DOMICLIO Filtrao Fervura Clorao Sem Tratamento

Poo / Nascente no Domiclio Outro

Cisterna

FORMA DE ESCOAMENTO DO BANHEIRO OU SANITRIO Rede Coletora de Esgoto ou Pluvial Direto para um Rio, Lago ou Mar Fossa Sptica Cu Aberto Fossa Rudimentar Outra Forma

DESTINO DO LIXO Coletado Queimado/ Enterrado Cu Aberto Outro

ANIMAIS NO DOMICLIO? QUAL(IS)? Sim No Gato Cachorro Pssaro De Criao (porco, galinha...) Outros Quantos:

FAMLIAS
N PRONTURIO FAMILIAR N CARTO SUS DO RESPONSVEL DATA DE NASCIMENTO DO RESPONSVEL RENDA FAMILIAR (SAL. MNIMO) NMERO DE MEMBROS DA FAMLIA RESIDE DESDE [MS] [ANO]

1 1 1 1

2 2 2 2

4 4 4 4

+ + + +