Anda di halaman 1dari 40

Pembimbing dr. Aliyah H, spKJ.

CASE BASED DISCUSSION

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J

Jenis Kelamin
Umur Agama

: Wanita
: 53 tahun : Islam

Alamat
Pekerjaan Pendidikan Suku/Warga Negara Status Perkawinan

: Macanan RT-10 RW05, Tegalrejo


: Ibu rumah tangga : SD : Jawa/WNI : Menikah

Autoanamnesis Tanggal 31 Januari 2014


Alloanamnesis Tanggal 31 Januari 2014, diperoleh melalui anak kandung pasien.

KELUHAN UTAMA

*Riwayat peyakit
4 tahun yang lalu 2 tahun yang lalu.

Pasien mengalami stroke karna tekanan darah tinggi dan di rawat di RSJS Magelang bangsal umum oleh dr. Sp. Saraf. Pengobatan teratur, kontrol baik. Darah tinggi sudah di atasi.

Pasien merasa seluruh badannya panas terutama di bagian kaki belakang , pinggang , bokong . Namun tidak dirasakan melalui rabaan. Pasien juga merasa berdebar, nyeri ulu hati, tangan sering dingin, dan gangguan saat tidur. Sehingga dr. spS merujuk pasien ke poli Psikiatri

Riwayat Psikiatrik

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya, ini merupakan pertama kali pasien mengalami keluhan seperti ini. Keluhan pertama di rasakan 2 th yang lalu.

Riwayat Medis Umum


Riwayat Merokok, NAPZA, Alkohol

Hypertensi (+), 5 tahun, terkontrol Stroke (+), 4 tahun, kontrol rutin Trauma Kepala(-)

Konsumsi Alkohol (-) Komsumsi NAPZA (-) Merokok (-)

* RIWAYAT MASA KANAK


Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien anak ke 6 dari 9 bersaudara. Pasien lupa akan silsilah keluarganya dan tidak didapatkan data yang valid tentang pertumbuhan prenatal dan perinatal pasien.

Riwayat Masa Kanak Kanak (0-3tahun)


Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan dan perkembangan pasien

Riwayat Prenatal dan Perinatal


Pasien anak ke 6 dari 9 bersaudara. Pasien lupa akan silsilah keluarganya dan tidak didapatkan data yang valid tentang pertumbuhan prenatal dan perinatal pasien.

Riwayat Masa Kanak Kanak (0-3tahun)


Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan dan perkembangan pasien

* RIWAYAT MASA DEWASA


* Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga kelas 6 SD, dan berhenti karena masalah biaya.

* Riwayat Pekerjaan
Pasien keseharian berkerja sebagai penjahit sebelum menderita penyakit stroke.

* Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali, saat menikah pasien berumur 19 tahun. Pernikahan ini merupakan pernikahan yang dikehendaki. Pasien dikaruniahi 3 anak kandung dua perempuan dan satu laki laki . Kesan keluarga harmonis.

* RIWAYAT SOSIAL
* Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, tidak ada riwayat pelanggaran hukum pada pasien.

* Riwayat Aktivitas Sosial


Sebelum sakit pasien bersosialisasi baik dengan tetangga dan lingkungan. Namun pasien cenderung pendiam. Setelah sakit pasien tetap beraktivitas namun berkurang dari biasanya

* Family history

RIWAYAT KELUARGA

*Pasien

merupakan anak ke enam dari sembilan bersaudara. Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Orang tua pasien telah meninggal.

*Riwayat Psikoseksual
* Pasien sudah menikah, dan memiliki 3 anak.
Kehidupan keluarga cukup harmonis.

Laki-laki Meninggal Dunia

Pasien Perempuan

Riwayat sosial - Ekonomi Skala Ekonomi : Menengah kebawah

Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis Autoanamnesis : valid : invalid

Mental State (Jumat 31 januari 2014)

Penampilan
Wanita, sesuai umur, berpakaian rapi.

Kesadaran
Jernih

Pembicaraan
Kuantitas : Menurun Kualitas : Menurun

Perilaku
Normoaktif

Kompulsif
Ambivalensi Katapleksi

Agresif
Verbigerasi Hipoaktif Mannerism Stupor Hiperaktif Otomatisme Gelisah Katatonia

Impulsif
Ekolalia Negativistik aktif Mutisme Tic Stereotipi Echopraxi

Sikap

Kooperatif Tegang Nonkooperatif Katalepsi Indifferent Fleksibilitas cerea Apatis Labil

Negativistik pasif

Stereotipik
Dependen Aktif

Infantil
Pasif Rigid Curiga

Emosi
Affect
Appropriate Inappropriate Restrictive Blunted Flat Labile

Mood
Dysphoric Elevated Euphoria Expansive Irritable Agitation Cant be assessed

Persepsi
Hallucination Auditory (-) Visual (-) Olfactory (-) Gustatory (-) Tactile (-) Somatic (-) Depersonalisation (-) Illusion

Auditory (-) Visual (-) Olfactory (-) Gustatory (-) Tactile (-) Somatic (-)
Derealisation (-)

Thought progression
Quantity Quality

Logorrhea Blocking Remming Mutisme Talkative

Irrelevan answer Incoherence Flight of idea Coherent Poverty of speech Loosening of association Neologisme Circumtansiality Verbigrasi Perseverasi Sound association Word salad Echolalia

Content of thought

Idea of Reference Over-valued idea Preoccupation Obsession

Delusion of grandiose Delusion of Control Delusion of Influence Delusion of Passivity Delusion of Perception Thought of Echo Thought of Insertion

Phobia
Delusion of Persecution Delusion of Reference Delusion of Envious Delusion of Hipochondry Delusion of magic-mystic

Thought of Broadcasting
Cant be assessed.

Form of Thought

Realistic Non Realistic Dereistic Autistic

Sensorium dan Kognisi


Taraf pendidikan : rendah Pengetahuan umum : kurang Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik

Daya ingat segera/pendek/panjang Kemampuan membaca dan menulis Kemampuan visuospasial Kemampuan menolong diri sendiri Pikiran abstrak

: : : : :

baik/baik/baik cukup cukup kurang cukup

Impulse control when examined


Self control: enough Patient response to examiners question: Good

Insight

Impaired insight Intelectual Insight True Insight

Internal Status
Conciousnes : compos mentis Vital sign : Blood pressure : 120/70 mmHg Pulse rate : 80 x/mnt Temperature : afebris RR : 20x/mnt

Head Eyes isocore Neck Thorax: Cor Lung

: normocephali : anemic conjungtiva -/-, icteric sclera -/-, pupil

: normal, no rigidity, no palpable lymph nodes

: S 1,2 Sound and normal : vesicular sound, wheezing -/-, ronchi-/-

Abdomen : Pain (-) , normal peristaltic, tympany sound


Extremity : Warm acral, capp refill <2,

RESUME
Symptoms
Cemas sulit tidur badan panas terasa

Mental Status

Impairment

kooperatif, - mood : disofirik , -tegang, -afek: appropiate

True insight

berdebar-debar

Diagnosis Banding
FF41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik) F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

F41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)


Pedoman Diagnostik PPDG III

Pasien Terpenuhi Tidak terpenuhi

Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama

bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik


Harus ditemukan beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan : (a) Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya (b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (c) Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

Pedoman Diagnostik DSM IV Suatu periode tertentu adanya rasa takut yang hebat atau perasaan yang tidak nyaman, dimana empat (atau lebih) gejala berikut ini terjadi secara mendadak dan mencapai puncaknya dalam 10 menit : 1. Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau denyut jantung meningkat 2. Berkeringat 3. Gemetar atau bergoncang 4. Rasa sesak nafas atau tertahan

Pasien Terpenuhi 8 dari 13 gejala

5. Perasaan tercekik
6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7. Mual atau gangguan abdominal 8. Pusing bergoyang, melayang, pingsan 9. Derealisasi atau depersonalisasi 10. Takut kehilangan kendali atau menjadi gila 11. Takut mati

12. Parestesia
13. Kedinginan atau perasaan panas

Pedoman Diagnostik PPDGJ III (F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh) Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang) Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut : (a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb); (b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan (c) Overaktivitas otonomi (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdeba-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama untuk beberapa hari Gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.0), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F 42.-)

Pasien

Terpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

Multiaxial Diagnose
Aksis I : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh. Aksis II : Tidak ada diagnosis. Aksis III : Hypertensi gr III Aksis IV : Masalah ekonomi Aksis V : GAF in admission : 80-71 Selama 1 tahun terakhir : 90-81

*
Non-Farmakologi

* Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai

penyakit, perjalanan penyakitnya, pengobatan yang diperlukan dan prognosisnya. * Memberi dorongan atau motivasi pada pasien agar minum obat secara teratur * Menjelaskan kepada istri pasien bahwa pentingnya dukungan dari keluarga pasien dan orang orang disekitarnya * Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan mengantar pasien kontrol setiap bulan

*Rencana Terapi
Farmakoterapi

*Alprazolam 1 x 0,5 mg p.o. (malam) *Buspirone 1 x 10 mg p.o.


oAmlodipine 2 x 10 mg p.o oNicobrain 1 x 1 tab p.o

FAKTOR RESIKO a. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga b. Dukungan keluarga dan

HASIL Tidak

PROGNOSIS Baik

Ada

Baik

lingkungan
c. Status sosial ekonomi d. Stressor Rendah Ada Buruk Baik

e. Onset usia
f. Perjalanan penyakit g. Jenis penyakit

53 tahun
Akut Gangguan Neurotik

Baik
Baik Baik

h. Penyakit organik
i. Regresi j. Respons terapi k. Kepatuhan minum obat

Tidak ada
Tidak ada Obat obatan Baik

Baik
Baik Baik Baik

Ad vitam Ad functionum Ad sanationum

: ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

*PROGNOSIS