Anda di halaman 1dari 23

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

KATA PENGANTAR

2012

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas izinNya penulis dapat menyelesaikan makalah refarat ini yang berjudul Amnioinfusion pada Ketuban Pecah Dini Makalah ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi yang dilaksanakan di RSU. dr. R.M.Djoelham, Binjai. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Arusta Tarigan, Sp.OG selaku pembimbng dan dokter-dokter di SMF Obgyn. 1. dr. Marwan Indamirsyah, Sp.OG 2. dr. Anwar Affandi.H, Sp.OG 3. dr. Sugianto, Sp.OG 4. dr. Herizal, Sp.OG Yang telah bersedia meluangkan waktu untuk memberikan pengarahan agar makalah ini lebih akurat dan bermanfaat Tentunya penulis menyadari bahwa makalah ini banyak kekurangan untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca agar kedepannya penulis dapat memperbaiki dan menyempurnakan kekurangan tersebut. Besar harapan penulis agar makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca serta dapat memberikan suatu pengetahuan baru bagi mahasiswa untuk meningkatkan keilmuannya Binjai, Juni 2012

Penulis

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 1

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


DAFTAR ISI

2012

KATA PENGANTAR..1 DAFTAR ISI.2 Pendahuluan.....3 Definisi...4 Epidemiologi.....5 Air ketuban.......5 Klasifikasi..8 Etiologi...8 Patofisiologi.10 Gambaran Klinis10 Diagnosa..12 Penanganan.14 Amnioinfusion Pada KPD.........................................................................................17 Terapi Kelainan Pola Frekuensi Denyut Jantung...................................................19 Amnioinfusi Untuk Cairan Amnion Yang Tercemar Mekonium.........................20 Komplikasi..20 Prognosis.21 Kesimpulan.21 DAFTAR PUSTAKA23

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 2

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI PENDAHULUAN

2012

Pecah ketuban merupakan proses yang pasti akan dilalui setiap wanita yang melahirkan. Pecah ketuban merupakan hal yang umum terjadi sebelum proses melahirkan, namun ada juga kasus ketuban pecah dini dan diikuti proses melahirkan.5 Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.10 Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan. Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam bidang kesehatan yang berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, serta menyebabkan infeksi pada ibu yang menyebabkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Ketuban pecah dini kemungkinan besar menimbulkan risiko tinggi infeksi dan bahaya kompresi tali pusat, maka dalam penatalaksanaan perawatannya dianjurkan untuk pemantauan ibu maupun janin dengan ketat.10 KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif. Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup. 10

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 3

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


Definisi

2012

Kantung ketuban adalah sebuah kantung berdinding tipis yang berisi cairan dan janin selama masa kehamilan. Dinding kantung ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama disebut amnion, terdapat di sebelah dalam. Sedangkan bagian kedua, yang terdapat di sebelah luar disebut korion.6 Cairan ketuban adalah cairan yang ada di dalam kantung amnion. Cairan ini dihasilkan selaput ketuban dan diduga dibentuk oleh sel-sel amnion, ditambah air kencing janin, serta cairan otak pada anensefalus.6 Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah sebelum ada tanda-tanda inpartu yaitu pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multi kurang dari 5 cm. Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.10 Normalnya selaput ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi).9 Prinsip prinsip dasar ketuban pecah dini10 :

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetrik berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi khoriokarsinoma sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.

Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks.

Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan.

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 4

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


Epidemiologi

2012

Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran, dan KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan. 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan. KPD merupakan penyebab kelahiran prematur sebanyak 30%.8

Air Ketuban
Anatomi dan struktur Membran Fetal Amnion manusia terdiri dari lima lapisan yang berbeda. Lapisan ini tidak mengandung pembuluh darah maupun saraf, sehingga nutrisi disuplai melalui cairan amnion. Lapisan paling dalam dan terdekat pada fetus ialah epithelium amniotik. Epitel amniotik ini mensekresikan kolagen tipe III dan IV dan glikoprotein non kolagen (laminin, nidogen dan fibronectin) dari membran basalis, lapisan amnion disebelahnya. Lapisan kompakta jaringan konektif yang melekat pada membran basalis ini membentuk skeleton fibrosa dari amnion. Kolagen dari lapisan kompakta disekresikan oleh sel mesenkim dari lapisan fibroblast. Kolagen interstitial (tipe I dan III) mendominasi dan membentuk parallel bundles yang mempertahankan integritas mekanikan amnion. Kolagen tipe V dan VI membentuk koneksi filamentosa antara kolagen interstitial dan membran basalis epithelial. Tidak ada interposisi dari materi yang menyusun fibril kolagen pada jaringan konektif amniotik sehingga amnion dapat mempertahankan tensile strength selama stadium akhir kehamilan normal. Lapisan fibroblas merupakan lapisan amniotik yang paling tebal terdiri dari sel mesenkimal dan makrofag di antara matriks seluler. Kolagen pada lapisan ini membentuk jaringan longgar dari glikoprotein non kolagenosa. Lapisan intermediate (spongy layer atau zona spongiosa) terletak diantara amnion dan korion. Lapisan ini banyak mengandung hydrated proteoglycan dan glikoprotein yang memberikan sifat spongy pada gambaran histologi. Lapisan ini juga mengandung nonfibrillar meshwork yang terdiri dari sebagian besar kolagen tipe III. Lapisan intermediate ini mengabsorbsi stress fisik yang terjadi. Walaupun korion lebih tebal dari amnion, amnion memiliki tensile strength yang lebih besar. Korion terdiri dari membrane epithelial tipikal dengan polaritas langsung menunggu desidua maternal. Pada proses kehamilan, vili trofoblastik di antara lapisan korionik dari membran fetal (bebas plasenta) mengalami regresi. Dibawah lapisan sitotrofoblas (dekat janin) merupakan membran basalis dan jaringan konektif korionik yang kaya akan serat kolagen. Membran fetal memperlihatkan variasi regional. Walaupun tidak ada bukti yang menunjukan adanya titik lemah dimana
MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI Page 5

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

membran akan pecah, observasi harus dilakukan untuk menghindari terjadinya perubahan struktur dan komposisi membran yang memicu terjadinya ketuban pecah dini.9 Ciri-ciri kimiawi2 Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira 1000-1500 cc Air ketuban berwarna putih keruh Berbau amis Berasa manis Reaksi agak alkalis atau netral Berat jenis 1,008

Komposisi air ketuban2 98% terdiri dari air Protein 2,6% g/l (albumin) Urea Asam uric Kreatinin Sel-sel epitel Rambut lanugo Vernik kaseosa Garam anorganik Lesitin dan sfingomielin

Fungsi air ketuban2 Untuk proteksi janin Mencegah perlekatan janin dengan amnion Agar janin dapat bergerak dengan bebas Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu Untuk menambah suplai cairan janin dengan cara ditelan atau diminum yang kemudian dikeluarkan melalui kencing janin, Diperkirakan janin menelan lebih kurang 8-10 cc air ketuban atau 1 persen dari seluruh volume dalam tiap jam
MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI Page 6

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


2012

Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah Untuk diagnosis, seperti o o o o o Jenis kelamin bayi Golongan darah ABO Rhesus iso-imunisasi Maturitas janin Pemeriksaan tentang penyakit-penyakit

Asal air ketuban2 Kencing janin Transudasi dari darah ibu Sekresi dari epitel amnion Asal campuran

Cara membedakan air ketuban dengan air seni5 1. Warna Air ketuban umumnya tidak berwarna/transparan, bila bercampur dengan lendir akan menjadi pink tipis. Air seni umumnya berwarna agak kekuningan. 2. Bau Air seni berbau amoniak, tapi air ketuban berbau seperti cairan sperma. 3. Bisa tidaknya dihentikan. Bila anda menahan daerah sekitar anus dan berhenti, maka itu adalah air seni. Bila tidak berhenti maka merupakan air ketuban. Bila keluar saat anda bergerak itu pun adalah air ketuban.

Klasifikasi
Ada 2 macam pecah ketuban
1.

Pecah ketuban posisi atas Selaput yang robek adalah yang jauh dari mulut rahim, dan hanya menyebabkan basahnya celana dalam, dan sulit membedakan apakah ini air seni yang bocor atau air ketuban.

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 7

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


2.

2012

Pecah ketuban total Pecah ketuban total, selaput yang robek adalah yang berada dekat mulut rahim, dan air ketuban yang keluar banyak5

Etiologi
Penyebab KPD masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor penyebabnya adalah 10:

1.

Infeksi Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

2.

Servik yang inkompetensia Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase).

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 8

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


3.

2012

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) Misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

4.

Kelainan letak Misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

Beberapa faktor risiko yang memicu terjadinya ketuban pecah dini ialah9: Kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90 %). Riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2-4x Tindakan koitus : tidak berpengaruh kepada risiko, kecuali jika higienitas buruk, predisposisi terhadap infeksi. Perdarahan pervaginam: trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x) Bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%) PH vagina di atas 4,5 : risiko 32% (vs. 16%) Servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs 7%) Flora vagina abnormal : risiko 2-3x Fibronektin > 50 mg/ml : risiko 83% (vs 19%) Kadar CRH (corticotropoin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb. Dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

Patofisiologi
Mekanisme terjadinya ketuban pecah adalah selaput ketuban berfungsi untuk menahan air ketuban keluar dari kantongnya, ini semua dipengaruhi oleh infeksi, tekanan intra uteri, servik yang inkompeten, apabila faktor-faktor di atas ada kelainan umpamanya tekanan intra uteri meningkat maka uterus menegang sehingga selaput ketuban makin tipis dan lemah dan tidak sanggup menahan dorongan dari dalam sehingga pecah dan keluarlah air ketuban.
MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI Page 9

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

Gambaran Klinis
Tanda yang terjadi adalah3,8 Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Warnanya putih agak keruh Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila ibu hamil duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" atau "menyumbat" kebocoran untuk sementara. Uterus lunak Kalau ada gejala seperti ini: demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat menunjukkan kalau infeksi sudah terjadi.

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 10

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


Hal-hal yang harus diperhatikan jika mengalami KPD5,6 Hindari Infeksi

2012

Usahakan daerah vagina selalu bersih untuk menghindari infeksi. Bersihkan selalu daerah ini dari arah depan ke belakang. Jangan sekali-kali melakukan dengan gerakan sebaliknya. Puasa Untuk sementara waktu, hindari melakukan hubungan seksual bila ada indikasi yang menyebabkan ketuban pecah dini, seperti mulut rahim yang lemah. Istirahat Istirahatlah sesuai anjuran dokter. Jangan merasa diri wanita super dengan melakukan semua kegiatan. Ingatlah, setiap kehamilan selalu berbeda. Menjaga Kebersihan Bila cairan ketuban merembes, gunakanlah pembalut yang dapat menyerap air ketuban. Pada minggu-minggu terakhir kehamilan sebaiknya gunakan pembalut tipis pada celana dalam agar terasa segar dan nyaman. Sebab, pada umumnya pengeluaran cairan dari vagina akan lebih banyak. Penggunaan pembalut ini pun berguna untuk memudahkan untuk membedakan cairan ketuban dengan urin. Yang harus segera dilakukan:

Pakai pembalut atau handuk yang bersih. Tenangkan diri sambil bersiap mau kerumah sakit. Jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini. Ambil nafas dan tenangkan diri.

Yang tidak boleh dilakukan:


Tidak boleh berendam dalam bath tub, karena bayi ada resiko terinfeksi kuman. Jangan bergerak mondar-mandir atau berlari kesana kemari, karena air ketuban akan terus keluar. Berbaringlah dengan pinggang diganjal supaya lebih tinggi.

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 11

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

Diagnosa
Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara : 1. Anamnesa


2.

Penderita merasa basah pada vagina Mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir Cairan berbau khas

His belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah Pemeriksaan fisik Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. Auskultasi Denyut jantung janin cepat (fetal distress) Inspekulum

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 12

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau mengadakan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior. Pemeriksaan dalam (VT) Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan vagina toucher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. 3. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboraturium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urin atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. a. Tes Lakmus (Tes Nitrazin)

Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis), pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. b. Mikroskopik (Tes Pakis)

Dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 13

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

2012

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sederhana.10

Penanganan
Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsi pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya periode laten.10 1. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 Minggu) Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode laten = L.P = latent period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya. Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80% kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah. Bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal maka dilakukan bedah caesar. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaedah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatannya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera
MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI Page 14

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

setelah diagnosis KPD ditegakkan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam. Beberapa penulis menyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi. Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan mempehatikan pelvis score jika >5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya jika <5 dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.10 2. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm (<37 minggu) Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan dan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaannya bersifat konservatif disertai pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksis. Penderita perlu dirawat di rumah sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan uteronelaksen atau tocolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan. Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada penderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru, jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan Induksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlangsung dengan jalan merangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi yang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi gawat janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan juga mungkin terjadi intoksikasi.
MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI Page 15

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan bedah sesar. Seperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tindakan bedah sesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intra uterin tetapi seyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, gawat janin, partus tak maju, dll. Selain komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif, ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabkan komplikasi yang berbahaya, maka perlu dilakukan pengawasan yang ketat. Sehingga dikatakan pengolahan konservatif adalah menunggu dengan penuh kewaspadaan terhadap kemungkinan infeksi intrauterin. Sikap konservatif meliputi pemeriksaan leukosit darah tepi setiap hari, pemeriksaan tanda-tanda vital terutama temperatur setiap 4 jam, pengawasan denyut jantung janin, pemberian antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam. Pemberian kortikosteroid antenatal pada preterm KPD telah dilaporkan secara pasti dapat menurunkan kejadian RDS. The National Institutes of Health (NIH) telah merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada preterm KPD pada kehamilan 3032 minggu yang tidak ada infeksi intra amnion. Sedian terdiri atas betametason 2 dosis masing-masing 12 mg i.m tiap 24 jam atau dexametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam.10 Kesimpulan penanganan KPD 9,10 3. Kehamilan > 37 minggu Setelah ketuban pecah tunggu samapai 8 jam, selama menunggu diberikan medikamentosa seperti antibiotik dan kortikosteroid o o o 4. Jika selama 8 jam ada tanda-tanda inpartu maka lahir spontan Jika tidak ada tanda-tanda inpartu maka lakukan induksi persalinan Jika induksi persalinan gagal maka lakukan sectio caesarea

Kehamilan < 37 minggu Kehamilan dipertahankan dengan melakukan tindakan konservatif seperti o Antibiotik untuk mencegah infeksi Pemberian antibiotic pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 16

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankan kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari. o Kortikosteroid untuk pematangan paru janin bila kehamilan tidak bisa dipertahankan Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom distress pernafasan (20-35,4%), hemoragi intraventrikular (7,5-15,9%), enterokolitis nekrotikans (0,8-4,6%). National Institute of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30-23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra amniotik. o Agent tokolitik Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. Tidak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh. o o Posisi trendelenburg

Kehamilan diterminasi bila ada tanda-tanda infeksi dengan cara Induksi persalinan,jika gagal maka lakukan sesar caesarea

AMNIOINFUSION PADA KPD


Amnioinfusion pada KPD dilakukan pada pasien dengan fetal distress. Kompresi tali pusat dan prolaps tali pusat merupakan komplikasi tersering ketuban pecah dini, terutama pada presentasi bokong yang tidak maju (engaged), letak lintang dan oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan pola deselerasi sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika janin dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan amnioinfusion, induksi dan

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 17

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

dapat dilakukan persalinan pervaginam. Namun bila janin tidak dalam presentasi kepala maka terapi yang dapat dilakukan adalah sectio caesarea. Infus kristaloid untuk menggantikan cairan amnion yang berkurang secara patologis paling sering digunakan selama persalinan untuk mencegah kompresi tali pusat. Hasil-hasil amnioinfusi intrapartum untuk mencegah morbiditas janin akibat air ketuban tercemar mekoniumsering berkaitan dengan oligohidramnionmasih simpang siur. Pierce dkk. (2000) melakukan meta-analisis terhadap 13 penelitian dengan 1924 wanita yang dibagi secara acak untuk mendapatkan amnioinfus atau tanpa terapi. Mereka mendapatkan penurunan bermakna hasil yang merugikan: mekonium di bawah tali pusat (odds ratio, OR 0,18), sindrom aspirasi mekonium (OR 0,30), asidemia neonatus (OR 0,42), dan angka seksio sesarea (0,74). Wenstrom dkk. (1995) mensurvei departemen-departemen obstetri di fakultas kedokteran dan melaporkan bahwa amnioinfusi digunakan secara luas dengan penyulit yang relatif sedikit. Gabbe dkk. (1976) mendemonstrasikan manfaat amnioinfusi untuk menghilangkan deselerasi variabel dalam persalinan pada suatu model monyet rhesus. Miyazaki dan Taylor (1983) menerapkan teknik ini pada janin manusia yang mengalami deselerasi denyut jantung variabel dalam persalinan. Kemudian diperkirakan bahwa amnioinfusi juga dapat mencegah aspirasi mekonium karena janin lebih kecil kemungkinannya mengalami megap-megap (gasping) dengan berkurangnya deselerasi variabel yang disebabkan penekanan tali pusat. Untuk menguji hal ini, Wenstrom dan Parsons (1989) melakukan suatu uji acak tentang amnioinfusi pada kehamilan dengan penyulit mekonium kental. Mereka memperlihatkan bahwa tindakan ini secara bermakna menurunkan insiden adanya mekonium di bawah pita suara dan pelahiran dengan operasi, dan tidak ada bayi yang mendapat amnioinfusi mengalami sindrom aspirasi mekonium. Pada saat yang sama, Sadovsky dkk. (1989) melaporkan hasil serupa. Sejak itu sejumlah penelitian umumnya mengkonfirmasi temuan ini, dan dalam suatu metaanalisis terhadap 13 penelitian, Pierce dkk. (2000) mendapatkan bahwa amnioinfusi secara bermakna menurunkan insiden adanya mekonium di bawah pita suara (OR 0,18), sindrom aspirasi mekonium (OR 0,30) dan asidemia neonatus (OR 0,42). Amnioinfusi untuk mekonium mungkin bermanfaat hanya apabila mekonium kental dan terjadi deselerasi variabel berulang yang dapat memicu aspirasi (Spong dkk., 1994). Walaupun tampaknya hanya bermanfaat untuk sejumlah kehamilan, amnioinfusi mungkin tidak atau hanya sedikit berisiko (Wenstrom dkk., 1995). Akhirnya, amnioinfusi tidak
MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI Page 18

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

bermanfaat bagi janin yang mengalami aspirasi mekonium jauh sebelum awitan persalinan (Byrne dan Gau, 1987; Manning dkk., 1978). Gabbe dkk. (1976) memperlihatkan bahwa pada monyet pengeluaran cairan amnion menyebabkan deselerasi variabel dan bahwa penggantian cairan dengan saline akan menghilangkan deselerasi. Miyazaki dan Taylor (1983) menginfuskan saline melalui kateter tekanan intrauterus pada wanita yang sedang bersalin dan janinnya memperlihatkan deselerasi variabel atau deselerasi berkepanjangan akibat lilitan tali pusat. Mereka mendapatkan bahwa terapi ini memperbaiki pola frekuensi denyut jantung pada separuh kasus. Miyazaki dan Nevarez (1985) kemudian membagi secara acak 96 wanita hamil dan mendapatkan bahwa wanita nulipara dalam persalinan yang mengalami penekanan tali pusat dan diterapi dengan amnioinfusi lebih jarang memerlukan seksio sesarea atas indikasi gawat janin. Berdasarkan laporan-laporan terdahulu ini, indikasi amnioinfusi transvaginal diperluas menjadi tiga bidang klinis: 1. Sebagai terapi deselerasi variabel atau berkepanjangan 2. Sebagai profilaksis apabila diketahui terdapat oligohidramnion, misalnya ketuban pecah lama 3. Sebagai usaha untuk mengencerkan atau membilas mekonium yang kental Terdapat banyak protokol amnioinfusi yang berbeda-beda, tetapi umumnya berupa bolus 500 sampai 800ml salin normal yang dihangatkan dilanjutkan infus kontinu sekitar 3ml perjam (owen dkk., 1990; Pressman dan Blakemore, 1996). Wenstrom dkk. (1995) menyurvei penerapan amnioinfusi di berbagai rumah sakit pendidikan di Amerika Serikat. Prosedur ini digunakan pada 96 persen di antara 186 sentra yang disurvei dan diperkirakan bahwa 3 sampai 4 persen wanita yang melahirkan di sentra-sentra ini mendapat infus tersebut.

Terapi Kelainan Pola Frekuensi Denyut Jantung Seperti telah disebutkan, Miyazaki dan Nevarez (1985) mendapatkan bahwa wanita dalam persalinan yang mengalami penekanan tali pusat dan mendapat terapi amnioinfusi lebih jarang memerlukan seksio sesarea atas indikasi gawat janin. Spong dkk. (1996) melaporkan bahwa meredanya deselerasi variabel frekuensi denyut jantung janin bersesuaian dengan indeks cairan amnion = ICA (amnionic fluid index, AFI) yang ditentukan secara ultrasonik. Sebagai contoh, deselerasi variabel lebih sering terlihat pada wanita dengan nilai ICA 4 cm
MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI Page 19

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

atau kurang (76 persen) dibandingkan dengan 33 persen apabila ICA 8 cm atau lebih. Namun, pada sebuah studi teracak, owen dkk. (1990) menyimpulkan bahwa amnioinfusi tidak bermanfaat dalam penatalaksanaan deselerasi variabel intrapartum. Amnioinfusi Untuk Cairan Amnion Yang Tercemar Mekonium Pierce dkk. (2000) meringkas hasil 13 uji prospektif amnioinfusi intrapartum pada 1924 wanita dengan cairan amnion tercemar mekonium sedang sampai kental. Bayi yang lahir dari ibu yang diterapi amnioinfusi secara bermakna lebih kecil kemungkinan ditemukan mekonium di bawah pita suaranya lebih kecil kemungkinannya dan mengalami sindrom aspirasi mekonium daripada bayi yang tidak mendapat amnioinfusi. Angka sesio sesarea juga lebih rendah pada kelompok yang mendapat amnioinfus. Sebaliknya, di University of Tennessee, amnioinfusi terbukti tidak bermanfaat bagi wanita dengan mekonium sedang sampai kental yang dipilih secara acak untuk mendapat terapi ini (Usta dkk., 1995). Para peneliti ini juga tidak mampu membuktikan adanya manfaat bagi janin. Spong dkk. (1994) juga menyimpulkan bahwa, walaupun memang mengencerkan mekonium, amnioinfusi profilaktik tidak memperbaiki hasil akhir perinatal.4

Komplikasi 1. Tali pusat menumbung 2. Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. 3. Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban
habis.

4. Infeksi 5. Komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia),


sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu.

6. Komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.8

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 20

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

Prognosis
Morbiditas ketuban pecah dini menjadi kurang serius bila terjadi pada kehamilan yang mendekati aterm dibandingkan kehamilan yang lebih awal. Pada kasus ketuban pecah dini biasanya 80-90% akan mengalami partus dalam kurun waktu 24 jam. Ada beberapa hal perlu dipertimbangkan pada ketuban pecah dini :

Ketuban pecah dini merupakan penyebab pentingnya persalinan prematur dan


prematuritas janin.

Resiko terjadinya ascending infection akan lebih tinggi jika persalinan


dilakukan setelah 24 jam onset

Insiden prolaps tali pusat (cord prolapse) akan meningkat bila dijumpai
adanya malpresentasi

Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang lama akan menyebabkan dry
labour atau persalinan kering

Hipoplasia pulmonal janin sangat mengancam janin, khususnya pada kasus


oligohidramnion.9

Kesimpulan
Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah sebelum ada tanda-tanda inpartu Penanganan KPD tergantung pada usia kehamian Prognosisnya semakin jelek apabila KPD terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu
MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI Page 21

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI

2012

Medikamentosa seperti antibiotik, kortikosteroid dan anti tokolitik perlu diberikan pada kasus KPD terutama pada usia kehamilan <37 minggu

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 22

AMNIOINFUSION PADA KETUBAN PECAH DINI


DAFTAR PUSTAKA

2012

1. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Padjajaran Bandung Obstetri Fisiologi, Elstar offset, Bandung, 1981 2. Moctar, rustam. Sinopsis Obstetri, EGC, Jakarta, 1998 3. Taber Ben-Zion, Kedaruratan Obstetric dan Ginekologi, EGC, Jakarta, 1994 4. Gary Cunningham. F, Williams Obstetri Edisi 21. EGC, Jakarta, 2006 5. http://ibudanbayi.grc.jp/ 6. http://istikuma.wordpress.com/2008/03/17/yang-terjadi-ketika-ketuban-pecah-dini/ 7. http://www.ayahbunda.co.id/artikel/Kehamilan/Gizi+dan+Kesehatan/ketuban.pecah.d ini/001/001/1790/2 8. http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2011/04/04/249/ketuban-pecah-dini 9. http://www.indogamers.com/showthread.php?t=12429&page=1 10. http://www.scribd.com/doc/23903855/Asuhan-Keperawatan-Ibu-Hamil-DenganMasalah-Ketuban-Pecah-Dini

MUSTASYAR (08171040) KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD.DR.R.M.DJOELHAM BINJAI

Page 23