r CONSALUD

FORMULARIO DE DECLARACIN DE ACCIDENTES IDENTIFICACIN DEL PACIENTE (Apellido Paterno, Materno, Nombres) IDENTIFICACIN DEL AFILIADO (Apellido Paterno, Materno, Nombres)

Da

Mes

Ao

Edad
RUT

IDENTIFICACIN DE INSTITUCIN HOSPITALARIA

INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE Diagnstico: Fecha del accidente: Lugar de Ocurrencia: Lugar de Trabajo Establecimiento Educacional Nombre de la Empresa: Mutualidad (ACHS; IPS; ISL; IST; mutual C.CH.C): Horario de Trabajo: Maana: Causa del Accidente: [ ~[ Choque F J Otros (Especifique) DIRECCIN DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: Calle ACTIVIDAD 0 CARGO DEL TRABAJADOR: Circunstancias (Describa cmo ocurri y qu actividad desarrollaba) N5 Depto.
Comuna Ciudad Telfono

Da de la Semana:

Hora:

(TrayecloCasa-Trabajo)
r Lasa

trayecto Trabajo-Casa) Otro (Especifique) Telfono Empresa:

Otros TraYectos

Tarde:

Noche:

Horario Colacin:

Atropello

J Cada

[ Golpe I

J Dao de Terceros

EXISTEN SEGUROS COMPROMETIDOS? Indicartodoslosseguroscomorometidos Tipo de Seguro: Escolar | SOAP* [~~

Si

|~~[ No

Zl
Accidentes Personales
**lndicar patentes de automviles en campo Otro.

| Automotriz **

ft ccidente del Trabajo o Trayecto

"Se guro Obligatorio

Locomocin Colectiva No Fojas Fecha

Otro/ / Comisara

DENUNCIA CARABINEROS: Si Libro

IV 9 Denuncia Usted Tercero Compartida

QUIN CREE USTED QUE ES EL RESPONSABLE DEL ACCIDENTE?

Nombre y Firma de Afiliado