Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 50 TAHUN DENGAN INVASIF DUCTAL


CARCINOMA GRADE II MAMMAE DEXTRA T3N1M0 POST BIOPSI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Monica Sari Gunawan 22010113210069

Mentor Senior Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp.B, Sp.B(K)Onk

Mentor Residen dr. Dimas Erlangga

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Dirawat di ruang No CM Tanggal masuk RS : Ny. S : 50 tahun : Perempuan : Kendal : Rajawali 4A Kanker Wanita : B441025 : 10 Maret 2014

II.

DAFTAR MASALAH NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO. MASALAH PASIF 1. Invasif Ductal Carcinoma grade II mammae dextra T3N1M0 post biopsi 10/03/2014 TANGGAL

III.

DATA DASAR: Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 12 Maret 2014 pukul 15.00WIB. Keluhan Utama :benjolan di payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang: 2 bulan SMRS pasien merasa ada benjolan di payudara kanan sebesar bola pingpong, keras, nyeri tekan (-). Puting susu tertarik ke belakang (-), gatal (-), keluar cairan dari puting susu (-). Kemudian oleh pasien diperiksakan ke RSUD Kendal dikatakan tumor payudara dan disarankan untuk dilakukan biopsi. Februari 2014 dilakukan biopsi, dari hasilnya dikatakan ganas. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr Kariadi. Pasien periksa ke poliklinik Garuda, saat pemeriksaan ditemukan juga benjolan di ketiak kanan, keras, nyeri tekan (-), kemudian direncanakan untuk operasi, tetapi pasien menunda. Saat ini masuk ke RS karena nyeri pada payudaranya dan saat ini pasien ingin dioperasi.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-) Riwayat menderita keganasan lain sebelumnya (-) Riwayat TB (+) 15 tahun yang lalu, minum obat selama 3 tahun dikatakan sembuh Riwayat DM (-) Riwayat HT (-)

Riwayat Reproduksi Riwayat menarche usia 15 tahun, haid teratur, saat ini sudah menopause Riwayat melahirkan (+) 3 kali Riwayat menyusui (+) Riwayat KB (+) suntik 3 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga: Anak pasien menderita benjolan pada payudara, sudah dibiopsi dikatakan jinak. Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai buruh. Mempunyai 3 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan : sosial ekonomi kurang.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK (12 Maret 2014 pukul 15.00) Keadaan umum : baik, composmentis Tanda vital : TD : 130/90 mmHg N : 72x/menit, isi tegangan cukup Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Cor: I Pa Pe : mesosefal : conjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/: discharge -/: discharge -/: bibir kering (-), sianosis (-) : pembesaran limfonodi leher -/: : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal RR : 16x/menit t : 370C

A Pulmo: I Pa Pe A Abdomen I Pa Pe A Ekstremitas Sianosis

: bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-) : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan=kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/: datar, venektasi (-) : supel, hepar dan lien tidak teraba : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) : bising usus (+) normal : Superior -/-/-/<2/<2 Inferior -/-/-/<2/<2

Akral dingin Edema Capp refill

Status Lokalis Mammae dextra I : Tak tampak benjolan, tampak kulit lebih gelap di sebelah lateral areola mammae dextra, peau d orange(-), ulserasi (-), skin dimpling (-), retraksi papilla (-), discharge (-), bekas operasi (+) Pa : Teraba massa tunggal, ukuran 4x4x3cm, permukaan rata, konsistensi keras, batas tegas, mobile, perabaan hangat (-), nyeri tekan (-) Aksila dextra I : Tak tampak benjolan, tampak kulit sama dengan sekitarnya

Pa : Teraba massa tunggal sebesar kelereng, permukaan rata, konsistensi keras, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Histopatologi (22 FEBRUARI 2014) Kesimpulan: Invasive ductal carcinoma, NOS (score 6/ grade II), dengan invasi sel tumor ke jaringan lemak. Tidak dijumpai DCIS dan invasi sel tumor ke vasa.

Laboratorium (11 MARET 2014) Hb : 14,6 gr% (12,00 15,00 gr%)

Ht Leu Tr

: 42,5 % : 7,5 / mmk : 321.000/ mmk

(35,0 47,0) (4 11 ribu/mmk) (150 400 ribu/mmk)

Glukosa Ur Cr

: 86 mg/dl : 45 mg/dL : 0,88 mg/dL

(80-140) (15-39) (0,60-1,30) (3,4-5,0) (136-145) (3,5-5,1) (98-107)

Albumin : 4,2 gr/dl Na K Cl : 143 mmol/L : 4,2 mmol/L : 101 mmol/L

USG Abdomen (11 MARET 2014) Kesan: Tak tampak nodul pada hepar, lien, dan limfadenopati paraaorta yang mencurigakan suatu metastasis Tak tampak kelainan sonografi pada organ intra abdomen di atas

X-Foto thoraks (11 MARET 2014)

Kesan: Kontur jantung bergeser ke kiri Elongatio aorta Bercak disertai kalsifikasi dan fibrosis pada lapangan tengah paru kiri masih mungkin TB paru lama

Tak tampak gambaran metastasis pada tulang yang terlihat

EKG

Kesan: Sinus ritme, PRWP, non spesifik ST wave T change

VI.

DIAGNOSIS Invasif Ductal Carcinoma grade II mammae dextra T3N1M0 post biopsi

VII.

INITIAL PLAN Dx : S : O:Rx : pro op. Mastektomi Asam mefenamat 3x 500mg Ranitidin 3x 50mg Mx : Keadaan umum, tanda vital Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita, bahwa pasien menderita kanker payudara dan penatalaksanaannya

Mammae dextra

Mammae sinistra