Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT (Lembar Persetujuan Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : nama umur alamat : : :

menyatakan bersedia menjadi responden kepada: nama NPM Instansi : Fajar Al Habibi : 0918011043 : Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Untuk melakukan penelitian dengan judul Pengaruh Lama Penggunaan Pestisida Terhadap Rerata Tekanan Darah Pada Petani Padi Di Kecamatan Kedondong Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung Tahun 2012. Saya akan memberikan jawaban sejujurnya demi kepentingan penelitian ini dan bersedia diperiksa diperiksa tekanan darahnya secara sukarela.

Kedondong,............................... Peneliti Responden

Fajar Al Habibi NPM: 09180111043

........... ..................................