Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Agama Alamat : Sapingi : 55 tahun : Islam : Desa Menganti RT 4 RW 2, Jl. Gotong Royong Kec. Rawalo Kab. Banyumas

Orang tua/Wali dari anak : Nama Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Status Nikah Alamat : Agus Dewanto : Laki-laki : Banyumas, 05 Agustus 1994 : Indonesia : Islam : Belum Kawin : Desa Menganti RT 4 RW 2, Jl. Gotong Royong Kec. Rawalo Kab. Banyumas

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut di atas, menjadi calon anggota militer dan ditempatkan di caba-cabangnya di seluruh wilayah Indonesia. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Rawalo, 24 Maret 2014

Orang Tua

Anak yang Bersangkutan

Sapingi

Agus Dewanto