Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMINTAAN DAN PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI JIWA KREDIT (SPAJK)

No. SPAJK :
I. DATA PRIBADI (harap diisi lengkap dan melampirkan Foto copy KTP/SIM/PASPOR ) Nama Lengkap (sesuai indentitas) Tempat & Tanggal Lahir Nomor KTP/SIM Alamat Koresponden
NO. TELP/HP :

PRIA USIA :

WANITA TAHUN

Nama & alamat kantor


NO. TELP :

Tinggi Badan Merokok II. DATA ASURANSI Uang Pertanggungan (sesuai kredit yang disetujui ) Masa Asuransi Besar Premi Nama Penerima Manfaat III. DATA KESEHATAN

__________ cm Tidak

Berat Badan : __________ kg Ya, __________ batang/bungkus per hari

Rp. s/d Rp. Bank ________ Tahun ________ Bulan

(diisi oleh Petugas)

Ya Tidak 1. Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan obat-obatan atau narkotika, mengkonsumsi alkohol secara berlebih atau pernah dirawat karena hal tersebut ? Jika Ya, mohon dijelaskan dalam kurun waktu kapan.... 2. Apakah Anda pernah/sedang menjalani pengobatan untuk atau mengetahui menderita penyakit-penyakit/keadaan sebagai berikut : Tidak, kondisi saya dinyatakan SEHAT Ya, Penyakit yang diderita / operasi sejak kapan ? Jelaskan.....*) : TBC, thn.. Kencing Manis, thn..................... Tekanan Darah Tinggi, thn.. Jantung, thn.......................... Ginjal, thn.. Stroke, thn .................................. Kelainan Darah, thn.. Kanker/Tumor, thn........................... Paru, thn.................... Hati/Hepatitis, thn........... Gangguan Jiwa, thn.. Ketidakmampuan/Cacat,thn................. Kelenjar Tiroid, thn....... Sistem Limfatik, thn................... Gangguan Muskuloskeletal, thn............ Penyakit Lainnya, sebutkan.................. 3. Hanya diisi oleh Calon Tertanggung Wanita Apakah Anda saat ini sedang hamil ? bila ya, _____ bulan/minggu, ini merupakan kehamilan anak hidup yang ke ____ Adakah komplikasi pada kehamilan saat ini ? 4. Apakah berat badan Anda berubah dalam 12 bulan terakhir?

Keterangan

5. Apakah anda atau pasangan hidup (suami/istri) atau pasangan Anda mengetahui bahwa Anda atau pasangan Anda sedang atau pernah menderita AIDS atau didiagnosa mempunyai HIV positif? Apabila dari data kesehatan saya di atas Penanggung memandang perlu untuk dlakukan pemeriksaan kesehatan, saya bersedia untuk melakukan pemeriksaan kesehatan tersebut. Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan tersebut Penanggung memandang perlu dikenakannya Ekstra Premi, maka saya bersedia untuk membayar Ekstra Premi yang ditentukan oleh Penanggung. IV. DATA TAMBAHAN Ya Tidak Pernahkan permohonan Asuransi Jiwa Kesehatan, Asuransi Kecelakaan Anda ditolak, ditunda atau diberikan premi tambahan ? Jika "Ya", Jelaskan_______________________________________________________________________________________ V. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa pada saat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani, saya dalam kondisi SEHAT jasmani dan rohani dan tidak sedang dirawat di rumah sakit. Saya telah membaca, mengerti dan memahami semua pertanyaan dan pernyataan dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Kredit (SPAJK) ini, serta telah menjawab dan mengisi dengan lengkap dan benar. Saya menyetujui apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia berhak untuk membatalkan perjanjian asuransi jiwa ini sejak awal atau menolak membayar klaim manfaat pertanggungan serta tidak memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun. Dengan ini saya selaku Calon Tertanggung memberi kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada Dokter/ RumahSakit/ Klinik/ Puskesmas/ Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan/instansi atau pihak lain yang mempunyai catatan keterangan tentang diri saya berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit atau perawatan saya untuk diberikan kepada Penanggung. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Kredit (SPAJK) dan akan mengikat saya, ahli waris dan keluarga saya. Kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun. Di tanda tangani di : Disetujui oleh Pemegang Polis Tanggal : Calon Tertanggung Keterangan

(_______________________________)
Nama / Tanda Tangan & Cap Perusahaan *) beri tanda

(_______________________________)
Nama &Tanda Tangan

Masa berlakunya SPAJK ini adalah 60 (enam puluh) hari sejak ditandatangani oleh Calon Tertanggung)