Anda di halaman 1dari 6

Seorang wanita, 72 tahun dirawat di RSUP Dr.

Kariadi dengan keluhan utama sesak nafas yang semakin memberat, disertai batuk pada malam hari (paroxysmal nocturne dyspnea/PND), lemas,dan bengkak pada kedua tungkai. Sesak berkurang sedikit jika pasien istirahat Penderita mempunyai riwayat sakit tekanan darah tinggi sejak 10 tahun, tidak terkontrol dan riwayat sakit jantung sejak 2 tahun.Riwayat penyakit keluarga adalah ayah menderita hipertensi.Sebelum sakit, penderita mempunyai kebiasaan makan makanan dengan jumlah energi melebihi kebutuhan hariannya serta mengandung karbohidrat, lemak jenuh, dan purin yang tinggi.BB sebelum sakit 55 kg (6 bulan SMRS).Tidak ada perubahan pola asupan makan pada saat sakit dengan saat sehat. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, antropometri, dan pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, dan EKG) didapatkan masalah medis berupaCHF NYHAIII, hipertensi stadium I, DM tipe II, dislipidemia, dan hiperurisemia serta masalah gizi berupa obesitas sentral, hiperglikemia, dislipidemia,dan hipoalbunemia.

Dasar diagnosis dan terapi gizi pada kasus ini Penderita didiagnosis CHF NYHA III berdasarkan gejala yang sesuai dengan klasifikasi menurut NYHA, yaitu adanya keterbatasan untuk aktivitas fisik ringan. Penderita hanya nyaman pada saat istirahat, tetapi saat aktivitas ringan menyebabkan kelelahan, dan sesak nafas.6 Manifestasi klinis yang dialami penderita, yaitu dispnea saatberaktivitas, ortopnea (dispnea saat berbaring), PND, batuk non produktif, timbulnya ronki ronki basah halus pada kedua basal paru, peningkatan JVP, hepatomegali, dan edema pada kedua tungkai.7,8CHF pada penderita ini disebabkan karenahipertropi ventrikel kiri, hipertropi, atrium kiri, danOMI (gambaran EKG).5,18 Penderita sudah mendapatkan obat-obatan untuk CHF, yaitu captopril (ACE inhibitor), digoxin (digitalis), furosemide (loop diuretic), spironolacton (diuretik hemat kalium), aspilet (anti platelet), nitrokaf (vasodilator), obat untuk hipertensi, yaitu valsartan (angiotensin receptor blocker), obat untuk DM tipe 2, yaitu glimepirid (sulfonilurea), obat untuk dislipidemia, yaitu simvastatin yang mempuyai efek meningkatkan HDL, dan obat untuk hiperurisemia, yaitu allopurinol.9,10,52 Penderita didiagnosis hipertensi derajad I berdasarkan kriteria dari WHO (2004) dan JNC-7 (2003), yaitu tekanan darah sistolik 140-159 mmHg dan tekanan darah diastolik 90-99 mmHg.18,21 Tekanan darah sistolik penderita selama di RS antara 120-150 mmHg dan tekanan darah diastoliknya antara 80-90 mmHg.

Penderita didiagnosis DM tipe 2 berdasarkan gejala klinis yang terdapat pada penderita, yaitu polidipsi, polifagi serta penurunan berat badan (7% dalam 6 bulan) yang tidak diketahui penyebabnya, dan hasil pemeriksaan laboratorium (kriteria dari ADA yang diadopsi oleh PERKENI dan HbA1C). Berdasarkan anamnesis dan monitoring selama di RS, didapatkan penderita sering merasa haus dan lapar, sehingga asupan makan dan cairan melebihi kebutuhan yang ditargetkan. Hasil pemeriksaan laboratorium terhadap penderita didapatkan GDP 97 mg/dl, GD2PP 214 mg/dl, dan HbA1C 7,2%.19,22 Berdasarkan klasifikasi kadar lipid plasma menurut NCEP III (2001), penderita didiagnosis dislipidemia, karena hasil pemeriksaan laboratorium profil lipid pada hari kedua di RS adalah kadar kolesterol HDL 19 mg/dl.12 Kadar kolesterol total, trigliserid dan kolesterol LDL penderita dalam batas normal, masing-masing yaitu 156 mg/dl, 126 mg/dl, dan 54 mg/dl.12 Penderita didiagnosis hiperurisemia berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium
35,37,39

asam urat, yaitu 10,5 mg/dl. Hiperurisemia pada penderita tergolong hiperurisemia asimtomatik, karena tidak ada gejala dan tanda yang timbul akibat hiperurisemianya.

Hiperurisemia pada penderita ini kemungkinan terjadi akibat SM dan asupan makan yang mengandung purin tinggi. Penderita didiagnosis obese sentral, berdasarkan kriteria WHO, yaitu apabila memiliki lingkar perut/pinggang 80 cm pada wanita, dan kriteria IDF, yaitu memiliki lingkar perut/pinggang > 90 cm pada wanita. Hasil pengukuran lingkar perut/pinggang penderita, yaitu 95 cm. 32,47 SGA penderita ini adalah B, artinya mempunyai risiko terjadinya malnutrisi. Penderita mengalami penurunan BB sebanyak 7% dalam 6 bulan tanpa ada perubahan asupan makan. Penderita mengalami hipoalbuminemia ringan, dengan kadar albumin 3,3 mg/dl. Hipoalbumin pada penderita ini kemungkinan terjadi akibat stres metabolik yang terjadi pada keadaan CHF NYHA III dan DM tipe II. Kemungkinan karena kurangnya asupan dapat disingkirkan karena asupan penderita ini cukup, bahkan sering melebihi kebutuhan hariannya. Berdasarkan problem medis dan gizi di atas, penderita digolongkan mengalami sindroma metabolik (SM) berdasarkan kriteria WHO, IDF, dan NCEP ATP III. Sesuai kriteria SM menurut WHO, penderita mempunyai DM tipe II, tekanan darah 140/90, dan kadar HDL kolesterol < 39 mg/dL. sesuai kriteria IDF dan NCEP ATP III penderita mempunyai obesitas sentral, kadar kolesterol HDL < 50 mg/dL, dan tekanan darah sistolik 130 mmHg / diastolik 85 mmHg.12,25,47,48

Terapi gizi pada penderita ini harus memperhatikan masalah medis dan gizi yang ada, terutama untuk pengelolaan CHF dan sindroma metaboliknya. Tujuan terapi gizi pada CHF untuk pasien ini adalah mengurangi beban kerja jantung atau elevasi diafragma dengan menghindari makan makanan yang berlebihan, menghilangkan edema, mencapai dan mempertahankan berat badan normal, serta mengkoreksi defisiensi zat gizi.2 Terapi gizi pada sindroma metabolik bertujuan mengatasi penyebab yang mendasarinya, yaitu obesitas dan resistensi insulin serta mengobati semua faktor risiko komponen klinis sindroma metabolik. Pasien ini memiliki faktor risiko komponen klinis sindroma metabolik berupa DM tipe II, obesitas sentral, gaya hidup yang kurang aktifitas fisik dan makan makanan padat energi, dislipidemi, dan hipertensi. Faktor risiko tersebut bisa diintervensi dengan perubahan/

karena dapat memperbaiki komponen-komponen sindroma metabolik. Komponen modifikasi gaya hidup meliputi 3 hal yaitu diet (pengaturan pola makan), aktifitas fisik (exercise), dan terapi perilaku.Ketiga hal tersebut telah diedukasikan dan jika dilakukan oleh penderita secara terus menerus, akan memperbaiki kondisi klinis dan kualitas hidup penderita.49 Penderita ini diberikan diet sesuai rekomendasi yang berlaku saat ini untuk penderita CHF, hipertensi, DM tipe II , dislipidemia, dan hiperurisemia. Rekomendasi dari WHO, ADA, PERKENI, NCEP ATP III, dan NAASO mempunyai kesamaan prinsip dan nilai kandungan zat gizi yang dianjurkan, yaitu diet rendah kalori, pembatasan/rendah garam, rendah lemah jenuh dan kolesterol, mengandung lemak tak jenuh yang dianjurkan, dan tinggi serat.12,24,25 Sesuai rekomendasi ASPEN untuk CHF berat, kebutuhan energi penderita dihitung dengan menggunakan rumus persamaan HarrisBenedict ditambah 20%, yaitu sebesar 1320 kkal/hari. Rekomendasi dari PERKENI untuk penderita DM adalah 25-30 kkal/kg BB/hari. Penderita ini diberikan diet 1500 kkal/hari atau 30 kkal/kgBBI/hari, dengan pertimbangan bahwa penderita dalam kondisi hipermetabolisme dan kebiasaan asupan harian 1700-1800 kkal/hari. Karbohidrat yang diberikan sebesar 60% dari total kalori, yaitu 225 gram/ 900 kkal, protein diberikan sebesar 1 g/kgBB/hari, yaitu 50 gram/ 240 kkal (13,3% dari total kalori), dan lemak diberikan sebesar 400 kkal /45 gram (26,7%). Karbohidrat yang dipilihadalah terutama berasal dari karbohidrat kompleks, mempunyai indeks glikemik yang sedang atau rendah, dan mengandung serat tinggi. Misalnya beras merah, biji-bijian, gandum utuh, dan buah-buahan. Protein diberikan 1 g/kgBB/hari, dengan pertimnbangan bahwa penderita mengalami hipoalbuminemia dan berusia 72 tahun, meskipun e-GFRnya 47,85 ml/menit. Nilai kreatinin dan ureum masih dalam batas normal, yaitu 1,18 mg/dl dan 35 mg/dl. Terdapat penurunan fungsi ginjal pada lansia adalah hal yang wajar, sehingga tidak perlu diberikam diet rendah protein pada penderita ini. Protein dibutuhkan untuk menjaga

imunitas tubuh dan mempertahankan masa otot, terutama pada lansia. Protein yang diberikan diutamakan dalam bentuk ikan (kecuali cumi, udang, kepiting, dan kerang). Lemak yang dikonsumsi dianjurkan mengandung omega 3 yang tinggi (ikan salmon, teri, tuna, kenari, minyak jagung, dan kedelai), omega 6 (alpukat, kacang-kacangan, sereal), dan omega 9 (alpukat, minyakzaitun/kanola/wijen), kacang-kacangan dan wijen). Membatasi daging, ayam dengan kulit, bebek, kuning telur, cumi, kepiting, dan kerang, serta memperhatikan cara mengolah makanan dengan membatasi penggorengan agar didapat makanan yang rendah lemak jenuh dan kolesterol.10,12,13,14 Bahan makanan seperti hati, ginjal, jantung, otak, angsa, ikan asin, dan sardine tidak diberikan pada penderita karena mengandung purin tinggi. Penyediaan bahan makanan yang mengandung karbohidrat kompleks dan lemak tak jenuh seperti tersebut di atas masih terdapat kendala di RS dr. Kariadi, sehingga belum optimal. Pembatasan cairan dan natrium merupakan komponen dari terapi diet pada CHF.Volume urin out put penderita ini 1900 ml, sehingga kebutuhan cairan dalam kondisi normalnya adalah 2400 ml (setelah ditambahkan IWL 500 ml). Pembatasan cairan pada penderita ini adalah 1500 ml/hari, untuk mendapatkan keseimbangan cairan yang negatif sehingga mengatasi kelebihan cairan akibat CHFnya. Penderita diberikan imbang cairan -900 cc. Asupan natrium yang dianjurkan untuk penderita ini yaitu kurang dari 2000 mg/hari (diet RG), sesuai dengan rekmendasi dari ASPEN untuk gagal jantung tingkat lanjut. Kadar natrium harus diturunkan agar dalam batas normal atau tidak lebih dari 140 mEq/dl.2,10, 11 Terapi gizi yang diberikan pada penderita ini adalah diet lunak DM, RG, RLJ dan R. Kolesterol, R. Purin, tinggi serat 1500 kkal/50 gram protein (hari kedua hingga ketujuh di RS) disertai suplementasi mikronutrien berupa vitamin Bc 3x1, kalsium laktat 1 x500 mg, dan zinc 1x10 mg. Hari kedelapan hingga terakhir di RS diberikan diet nasi tim DM, RG, R.kol, RLJ, R. Purin, tinggi serat 1500 kkal / 50 g protein. Penderita ini tidak mengalami masalah pada fungsi gastrointestinal sehingga diet diberikan malului oral dengan bentuk diet lunak. Saat awal masuk RS penderita mengalami sesak nafas sebagai gejala dari CHF, sehingga bentuk diet harus lunak untuk mencegah kerja jantung yang lebih berat. Bentuk diet diganti menjadi nasi tim pada hari kedelapan hingga terakhir di RS, karena keadaan umum penderita membaik, sudah tidak merasakan sesak, dan sudah bisa tidur dengan 1 bantal. Penderita dianjurkan mengkonsumsi makanannyasedikit demi sedikit namun lebih sering (small frequent feeding), karena sedang mengalami dispnea.10,11 Hari pertama hingga ketiga di RS, asupan makan penderita 1750 kkal (116% dari jumlah diet yang diberikan) dan taksiran asupan cairan 1700 ml, berasal dari cairan infus 500 ml, air minum 1200 ml (6 gelas aqua). Jumlah cairan yang terkandung dalam

makanan dan buah diabaikan. Penderita sudah mendapat penjelasan mengenai jumlah air yang boleh diminum, tetapi karena merasa sering haus maka masih minum hingga 6 gelas. Edema kedua tungkai (+). Hari keempat dan kelima di RS, asupan makan penderita 1650 kkal (110% dari jumlah diet yang diberikan) dan taksiran asupan cairan 1500 ml, berasal dari cairan infus 500 ml, air minum 1000 ml (5 gelas aqua). Edema kedua tungkai (-) pada hari kelima perawatan. Hari keenam di RS, asupan makan dan asupan cairan sudah seperti yang ditentukan, yaitu 1500 kkal dan 1500 ml. Edema kedua tungkai (-). Taksiran asupan makanan dan cairan pada hari ketujuh dan kedelapan, masing-masng adalah 1700 kkal dan 1500 ml. Pemberian vitamin Bc dan zinc pada penderita ini berdasarkan evidence base bahwa penderita CHF berisiko mengalami defisiensi vitamin B1, B2, dan B6 dan kebutuhan zinc meningkat pada CHF akibat pemberian diuretik (furosemid atau HCT),ACE inhibitor, stress oksidatif, dan menurunnya absorbsi zat gizi akibat edema usus.15 Diberikan vitamin Bc karena vitamin tersebut mengandung vitamin B1, B2, dan B6 dan zinc 1 x 10 mg karena RDA zinc untuk wanita adalah 8 mg/hari. Kurangnya paparan terhadap sinar matahari dapat menyebabkan defisiensi vitamin D sehingga menghambat absorbsi kalsium.RDA untuk vitamin D yaitu 1000 IU (25 g) dan RDA kalsium untuk wanita di atas 50 tahun adalah 1200 mg/hari. Vitamin D belum tersedia di apotik dalam bentuk tunggal, sehingga tidak diberikan pada penderita. Kalsium laktat yang diberikan pada penderita ini adalah1x500 mg. Kadar kalsium darah penderita ini tidak diperiksa. Pemberian suplemen kalsium dosis tinggi tanpa disertai minum air putih yang banyak berisiko terjadinya batu kalsium. Penderita ini harus membatasi minum 1500 cc/hari. Selain dari suplemen, kebutuhan kalsium diharapkan dapat terpenuhi dari asupan makanan tinggi kalsium. Carnitin dan ubiquinone tidak diberikan karena obat tersebut tidak tersedia untuk penderita dengan Jamkesmas/jamkesmaskot. Monitoring dan evaluasi terhadap keadaan umum, keluhan yang timbul, tanda vital, keseimbangan cairan, kadar gula darah, dan status gizi dilakukan selama penderita dirawat di RSDK. Pasien pulang setelah hari perawatan kedelapan. Keadaan umum membaik, sesak (-), sudah bisa tidur dengan 1 bantal, dan sudah bisa berjalan. GDS terakhir diperiksa pada 15 Nopember 2013, yaitu 108 mg/dl. LiLA dan status gizi sama dengan pada awal assesment. Edukasi gizi, medis, dan non medis untuk diterapkan setelah penderita pulang dari RS dilakukan, baik kepada pasien maupun keluarganya. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam karena selain sudah ada kelainan anatomis jantung berupa LVH, LAV, dan OMI, penderita juga kurang mempunyai motivasi untuk mengobati penyakitnya dengan memperbaiki gaya hidup, terutama pola makannya, dan tidak bisa kontrol secara teratur karena kesibukan anak-anaknya bekerja. Penderita berisiko

menderit atherosclerotic cardiovascular disease seperti penyakit jantung koroner, aneurisma aorta abdominal, dan penyakit arteri karotis, stroke, nonalcoholic fatty liver disease, gagal ginjal kronis, obstructive sleep apnea, dan gout, karena sindroma metabolik yang dialaminya.41