Anda di halaman 1dari 2

OPINI

Terapi Rasional Nyeri Neuropatik


Rizaldy Pinzon
Unit Epidemiologi Klinik dan Biostatistik, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia

ABSTRAK Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi atau penyakit yang mengenai sistem somatosensorik. Penatalaksanaan nyeri neuropatik kronik masih sulit sekalipun sudah dilakukan sejumlah upaya untuk menghasilkan pendekatan terapi yang lebih rasional. Penggunaan NNT (number needed to treat) dan NNH (number needed to harm) patut dipertimbangkan dalam memilih obat untuk seorang pasien. Gabapentin, pregabalin, dan antidepresan trisiklik (tricyclic antidepressant, TCA) adalah obat-obat yang paling sering diteliti dan layak dipandang sebagai pilihan pertama dalam terapi nyeri neuropatik. Kata kunci: Pendekatan berbasis-bukti, nyeri neuropatik, penatalaksanaan ABSTRACT Neuropathic pain may arise as a consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. The management of chronic neuropathic pain is challenging, despite several attempts to develop a more rational therapeutic approach. The use of NNT (number needed to treat) and NNH (number needed to harm) should be considered for choosing the medications for individual patients. Gabapentin, pregabalin and TCA (tricyclic antidepressant) were the most frequently studied drugs and should be considered as first choices in treating neuropathic pain. Rizaldy Pinzon. Rational Therapy for Neuropathic Pain. Key words: Evidence-based approach, neuropathic pain, management

LATAR BELAKANG Nyeri neuropatik terjadi akibat disfungsi sistem saraf.1 Nyeri neuropatik bertanggung jawab pada 40% nyeri kronik dalam praktik seharihari dan memberikan dampak yang signifikan bagi penyandangnya berupa gangguan tidur, depresi, dan gangguan dalam aktivitas sosial2. Penatalaksanaan yang lebih baik diharapkan mampu memperbaiki kualitas hidup penderitanya.1,2 Penatalaksanaan yang rasional adalah yang mempertimbangkan efektivitas, keamanan pengobatan, dan biaya pengobatan. Sampai saat ini, tata laksana nyeri neuropatik masih merupakan tantangan besar bagi dunia kedokteran.2,3 Penelitian terapi farmakologis, terutama untuk nyeri neuropatik sentral, masih sangat terbatas. Penelitian skala besar pada umumnya adalah untuk nyeri neuropatik pascaherpes, dan nyeri neuropatik diabetik.3 Hal serupa dijumpai untuk pengobatan nyeri neuropatik akibat infeksi (mis: HIV).1 Kajian ini bertujuan untuk menilai aspekmanfaat dan risiko berbagai pilihan terapi farmakologis nyeri neuropatik yang tersedia. Kajian dilakukan secara sistematis atas berbagai
Alamat korespondensi email: medidoc2002@yahoo.com

penelitian terdahulu dan guideline yang ada. METODE Kajian sistematis dilangsungkan melalui pelacakan terhadap clinical practice guideline, uji klinis, dan kajian terdahulu tentang tata laksana nyeri neuropatik. Pelacakan dilakukan di database PUBMED (www.pubmed.com) dengan batasan pencarian pain-neuropathytreatment-management. Batasan yang dipakai adalah makalah yang terbit pada tahun 2000 dan sesudahnya, dapat diakses secara lengkap (full text), dan berbahasa Inggris. Efektivitas terapi digambarkan dalam nilai number needed to treat (NNT) dan keamanan pengobatan digambarkan dalam nilai number needed to harm (NNH). Nilai NNT menggambarkan jumlah pasien yang harus diterapi dengan obat tertentu untuk memperoleh 1 pasien yang mengalami pengurangan nyeri minimal 50%. Nilai NNT dihitung dengan pembagian perbedaan manfaat absolut terapi dan plasebo. Makin kecil nilai NNT, makin efektif suatu terapi. Nilai NNT 2 berarti di antara 2 pasien yang diterapi, seorang di antaranya akan mengalami pengurangan nyeri >50%.3,4

Keamanan terapi digambarkan dengan NNH. Nilai NNH menggambarkan jumlah pasien yang harus diterapi untuk memperoleh satu pasien yang mengalami efek samping signifikan. Makin besar nilai NNH, makin aman metode pengobatan tersebut. Nilai NNH 20 menunjukkan bahwa di antara 20 orang yang memperoleh pengobatan, akan muncul efek samping pada 1 orang pasien. Perbandingan nilai NNT dan NNH menjadi sangat penting untuk pemilihan pengobatan.4,5 Berbagai guideline dikaji dengan melakukan pelacakan di www.guideline.gov. Website ini memuat berbagai guideline dari seluruh dunia yang dapat diakses secara lengkap dalam bahasa Inggris; rekomendasi guideline disampaikan berdasarkan kualitas bukti ilmiah. Berbagai guideline tersebut umumnya berfokus pada hal hal berikut: (1) pengurangan nyeri, (2) efek samping minimal, (3) perbaikan aktivitas sehari-hari, (4) perbaikan mood dan emosi, (5) kualitas tidur, dan (6) pembiayaan.5,6 PEMBAHASAN Dari pelacakan pustaka, diperoleh makalah dengan subjek penelitian berbagai kasus nyeri neuropatik (nyeri sentral pasca-stroke, nyeri

230

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

OPINI
Tabel 1 Perbandingan efektivitas dan keamanan pengobatan untuk nyeri neuropatik Terapi Anti depresan TCA SSRI SNRI DNRI Anti konvulsan Carbamazepin Phenytoin Valproat Lamotrigine Gabapentin/ Pregabalin Topiramate Opioid Opioid Tramadol Antagonis NMDA Dextrometrophan Lain-lain Mexiletine Lidokain topical Capsaicin NNT (95% CI) 3,1 (2,7-3,7) 6,8 (3,4-44,1) 5,5 (3,4-14) 1,6 (1,3-2,1) 2,0 (1,6-2,5) 2,1 (1,5-3,6) 2,8 (2,1-4,2) 4,9 (3,5-8,1) 4,7 (4,0-5,6) 7,4 (4,3-28) 2,5 (2,0-3,2) 3,9 (2,7-6,7) 4,4 (2,7-12) 7,8 (4,0-149) 4,4 (2,5-17) 6,7 (4,6-12) NNH (95% CI) 14,7 (10-25)

pertimbangan manfaat dan risiko secara individual serta evaluasi berkala.7 Guideline National Institute of Clinical Excellence merekomendasikan amitryptiline dan pregabalin sebagai pilihan lini pertama untuk kasus nyeri neuropatik.8 Hal serupa muncul pada rekomendasi Perhimpunan Neurologi dari Eropa yang merekomendasikan pregabalin dan amitriptilin berdasarkan uji klinis skala besar.9 Kajian lain lagi menyebutkan bahwa berdasarkan pertimbangan efek manfaat dan risiko efek samping, juga didasarkan pada jumlah studi dan subjek yang ditelaah, pilihan pertama tata laksana nyeri neuropatik adalah antidepresan (termasuk antidepresan trisiklik dan dual reuptake inhibitor), penyekat kanal kalsium di ligan alfa-2 delta (gabapentin dan pregabalin), serta lidokain topikal untuk nyeri neuropatik yang bersifat dermatomal. Pilihan lini kedua adalah opioid dan tramadol.10 Kajian yang lebih baru menyebutkan bahwa penggunaan pregabalin didukung oleh bukti ilmiah dari uji klinis yang baik dengan jumlah subjek besar, sehingga direkomendasikan untuk tiga kondisi nyeri neuropatik yang paling umum dijumpai dalam praktik klinis, yaitu nyeri neuropatik diabetik, nyeri pascaherpes, dan nyeri sentral pasca-stroke.1 SIMPULAN Nyeri neuropatik merupakan kondisi kronik dengan beban kesakitan yang besar dan memiliki dampak besar terhadap kehidupan para penyandangnya. Hasil kajian sistematis menunjukkan bahwa pengobatan nyeri neuropatik harus mempertimbangkan aspek manfaat, keamanan, dan pembiayaan. Terapi farmakologis yang dipilih harus berdasarkan uji klinis yang baik dan berskala besar. Hasil kajian memperlihatkan bahwa pregabalin, gabapentin, dan antidepresan trisiklik direkomendasikan sebagai terapi pilihan utama.

21,7 (13-79)

17,1 (10-66) 9,0 (6-18) Tidak ada data Tidak ada data

TCA: Anti depresan trisiklik, SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SNRI: Selective Norepinephrin Reuptake Inhibitor. DNRI: Dopamine Noradrenalin Reuptake Inhibitor

neuropatik akibat diabetes, nyeri phantom, nyeri pascaherpes, nyeri neuropatik terkait HIV, neuralgia trigeminal, nyeri pascacedera medula spinalis). Dua modalitas terapi farmakologis yang paling banyak diteliti adalah antidepresan dan antikonvulsan. Tabel 1 menunjukkan perbandingan nilai NNT dan NNH terapi farmakologis untuk nyeri neuropatik. Antidepresan yang paling banyak diteliti adalah golongan antidepresan trisiklik dan SNRI (selective norepinephrin reuptake inhibitor). Antikonvulsan yang paling banyak diteliti adalah gabapentin dan pregabalin. Sebuah kajian menyajikan sebuah algoritma pengobatan farmakologis untuk nyeri neuropatik dengan mempertimbangkan halhal berikut: (1) derajat pengurangan nyeri, (2) dukungan penelitian skala besar dan kualitas penelitian yang baik, (3) efek pengurangan nyeri yang persisten, (4) efek samping yang minimal, (5) efek pada kualitas hidup, dan (6)
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

biaya yang terjangkau.6 Algoritma pengobatan yang dapat dibuat adalah pada kondisi nyeri neuropatik perifer, karena sangat terbatasnya data untuk nyeri neuropatik sentral. Jika pengurangan nyeri merupakan fokus utama, urut-urutan pemilihan terapi adalah: TCA > Opioid > Tramadol > Gabapentin/Pregabalin. Jika unsur keamanan dan perbaikan kualitas hidup dipertimbangkan, urut-urutan pemilihan terapi adalah: Gabapentin/ Pregabalin > Tramadol > Opioid > TCA. Pada kondisi khusus (misalnya neuralgia trigeminal), pengobatan yang memiliki NNT paling baik adalah karbamazepin.6 Penggunaan opioid dibatasi oleh kekhawatiran efek samping. Pengobatan menggabungkan berbagai terapi farmakologis dengan mekanisme berbeda tampaknya merupakan pilihan rasional, namun bukti penelitian masih sangat terbatas.1,6 Kajian lain menyebutkan bahwa salah satu unsur paling penting dalam terapi nyeri neuropatik kronik adalah

Attal N, Finnerup NB, Pharmacologic Management of Neuropathic Pain. Pain Clinical Updates 2010; 28(9). McQuay H, Moore A. An Evidence Based Resources for Pain Relief, Oxford University Press, 1998. Moore A, Gavanghan DJ, Edwards JE, Wiffen P, McQuay HJ, Pooling Data for Number Needed to Treat: No Problems for Apples, BMC Medical Research Methodology 2002;2(2). Osiri M, Almazor ME, Wells GA, et al. Number Needed to Treat: Implication in Rheumatology Clinical Practice. Ann Rheum Dis. 2003; 62:316-21. Richards D, The Oxford Pain Group League Table of Analgesic Efficacy. Evidence Based Dentistry, 2004;5:22-3. Finnerup NB, Otto M, McQuay H, Jenses TS, Sindrup SH, Algorithm for Neuropathic Pain Treatment: An Evidence Based Proposal. Pain 2005;118: 289-305. NHS, The Pharmacolocigal Management of Neuropathic Pain in Adults in Non Specialist Setting, National Institute for Healh and Clinical Excellent, 2010. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A. Universal Precaution in Pain Medicine: A Rational Approach to The Treatment of Chronic Pain, Pain Medicine, 6(2). Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M et al. EFNS Guidelines on The Pharmacological Treatment of Neuropathic Pain, European J Neurol, 17:1113-23.

10. OConnor AB, Dworkin RH, Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent Guidelines, Am J Med. 2009; 122(10).

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

231