Anda di halaman 1dari 9

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Akut

Dokumentasi keperawatan akut merupakan dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut. Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD. Hal hal yang di dokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut , respon terhadap pengobatan atau tindakan yang di lakukan.Dalam dokumentasi keperawatan akut terdapat sebuah kombinasi antara diagnose keperawatan beriorentasi kesejahteraan. Bermanfaat ketika klien mengalami penyakit akut atau kronik.

Lanjutan
Dokumentasi keperawatan akut merupakan bagian dari Dokumentasi Keperawatan Khusus. Dimana dokumentasi khusus itu merupakan pencatatan tentang perubahan pada asuhan keprawatan yg

berdasarkan respon klien yg komprehensif, dilakukan


pada tempat khusus, area khusus, dan populasi khusus.

Tatanan perawatan akut


Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan

birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.
Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan,

jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.


Tatanan perawatan akut berfokus pada masalah

actual atau potensial.

Komponen dalam dokumentasi keperawatan akut


A.

Pengkajian

Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk.


Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga. Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam

pengkajian.

Lanjutan
Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi

klien di dokumentasikan.
Informasi aktual

ketika baru masuk di kumpulkan

secepat mungkin.
Pengkajian harus dilengkapi

oleh perawat yg sama

ketika pasien masuk


Ringkasan pengkajian harus dibuat sekali setiap shift.

B. Diagnosa perawatan
Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan

alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan. Contoh diagnosa perawatan:
Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah. Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi. Resiko mencederai diri b/d kematian dan riwayat bunuh diri.

C. Intervensi / Rencana perawatan


a. Rencana

perawatan

dibuat

untuk

setiap

diagnosa

keperawatan
b. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan c. Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan

dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi


d. Evaluasi

rencana

dan

hasil

merupakan

proses

berkesinambungan.

D. Implementasi / pelaksanaan
Begitu rencana perawatan dilengkapi

bisa

dipakai

panduan

untuk

melakukan implementasi.

E. Evaluasi
1. Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap

tujuan).
2. Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan

memberikan

kesempatan

penilaian

cepat

tentang

kondisi klien terkini.


3. Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke

waktu mengikuti kemajuan pasien.