KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH : SANTY ROMAULI, S.Kep

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a. PENGERTIAN: Dokumentasi adalah suatu catatan outentik atau warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dijadikan bukti dan dapat terlindungi dari persoalan hukum.

Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis atau tipe,kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.(fisbach 1991)

b. TUJUAN:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi. 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. 3. Sebagai sarana komunikasi 4. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat 5. Sebagai sarana pendidikan 6. Sebagai sumber penelitian 7. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan 8. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan

C. PRINSIP:
Isi pencatatan; Mengandung nilai administratif Mengandung nilai hukum Mengandung nilai keuangan Mengandung nilai riset Mengandung nilai edukasi

Pentingnya Dokumentasi
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan. Oleh karena itu perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang lebih efisien dan bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya

Komponen model dokumentasi keperawatan

1. Ketrampilan berkomunikasi 2. Ketrampilan mendokumentasikan 3. Standar dokumentasi

1. Ketrampilan berkomunikasi Di gunakan untuk keperluan yang bermanfaat Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan profesi kesehatan lainnya tentang hal yang telah terjadi dan diharapkan terjadi Data klien yang bermanfaat dan akurat harus didokumentasikan

2. Ketrampilan Mendokumentasikan Proses Keperawatan Data awal ketika klien pertama kali masuk RS Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan2 Diagnosis keperawatan Intervensi PenKes

 Dokumentasi parameter pemantauan(monitoring) dan intervensi ainnya Perkembangan thd hasil yang diharapkan Evaluasi perencanaan Sistem perujukan Persiapan klien pulang

3. Standar Dokumentasi : Pola Standar dokumentasi yang efektif : Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catatan kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan yang dilihat pada catatan pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi yang harus diikuti

Manfaat
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hukum Kualitas Pelayanan Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi

1. Hukum, semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi bernilai resmi dan hukum. Bila terjadi masalah berhubungan denganprofesi keperawatan dokumen tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti. 2. Jaminan mutu, pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien yang dapat membantu meningkatakan mutu pelayanan keperawatan.

3. Komunikasi, perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4. Keuangan, semua tindakan yang belum dan telah diberikan dicatatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien. 5. Pendidikan, dokumentasi memiliki nilai pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan

6. Penelitian, data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan dalam pengembangan profesi keperawatan. 7. Akreditasi, melalui data dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.

D. DASAR:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Identifikasi klien dan data demokratis Informed consent untuk tindakan Riwayat keperawatan Diagnosa atau masalah keperawatan Rencana keperawatan Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi Riwayat medis Diagnosa medis Pesanan therapi Catatan perkembangan medis dan kesehatan Laporan pengkajian fisik Laporan diagnostik studi Rangkuman prosedur operasi Rencana pulang dan rangkuman

Pendekatan Model
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SOR (Source Oriented Record) POR (Problem Oriented Record) Progress Oriented Record Charting by Exception (CBE) Problem Intervention Evaluation (PIE) Process Oriented system (Fokus) Dengan Format DAE ( Data, Action dan Evaluasi

Teknik pencatatan
Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat Mudah dibaca Akurat Ringkas Pencatat mencatat keadaan sekarang dan sebelumnya Jika terjadi kesalahan coret satu kali, tulis kata salah dan diberi paraf Tulis nama jelas dan tanda tangan Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis kembali waktu tanggal pada bagian halaman tersebut.

F. STANDAR:
Standar dokumentasi perawat memerlukan suatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Satandar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipetimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan berbagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN : 1. Standar tanggung jawab individu perawat profesional 2. Standar tanggung jawab profesi keperawatan 3. Standar yang disusun oleh pelayanan kesehatan

Standar tanggung jawab individu perawat profesional

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi meliputi : 1. Menjaga akurasi dokumentasi askep 2. Mendokumentasikan semua askep klien 3. Mendokumentasikan semua askep yang dilakukan ke klien 4. Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu impementasi

Standar tanggung jawab profesi keperawatan

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan meliputi : 1. Gunakan standar untuk pendokumentasian dan penyimpanan 2. Memberi masukan sebagai suatu kode 3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pendokumentasian

4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan 5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien 6. Memenuhi permintaan kelompok, tim akreditasi dan masyarakat

Standar disusun oleh pelayanan kesehatan

Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi, mencakup : 1. Isi data, meiputi tanggal, waktu, aspek legal dan identifikasi perawat 2. Penggunaan simbol dan singkatan yang disepakati 3. Prosedur koreksi jika ada kesalahan

4. Petugas yang berwenang memasukkan data pada dokumentasi klien 5. Prosedur untuk pendokumentasian instruksi verbal 6. Tanggal pendokumentasian 7. Akses terhadap pendokmentasian klien 8. Penggunaan formulir standar 9. Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatan