Anda di halaman 1dari 2

Informirani pristanak br 15.

OPA BOLNICA PULA Djelatnost za unutarnje bolesti Odjel za bolesti probavnog sustava

OBAVIJEST BOLESNICIMA O ABDOMINALNOJ PUNKCIJI

Abdominalna punkcija (paracenteza) je punkcija trbune stijenke sa uvoenjem igle u trbunu upljinu kojom se dokazuje postojanje tekuine i uzima tekuina radi analize. Tekuina ( bistra tekuina, gnoj, krv ) alje se na: 1. laboratorijske pretrage (bjelanevine, broj leukocita) 2. citoloku analizu ( vrsta stanica u tekuini) 3. bakterioloku kulturu (postojanje odreenih mikrobiolokih uzronika) Osim u dijagnostike svrhe , paracenteza se izvodi i u sluaju kada je zbog velike koliine tekuine kompromitirano disanje, uz slabiji terapijski odgovor na diuretike. Mogue komplikacije su: unoenje infekcije perforacija upljeg organa ili krvne ile sa posljedinom smrti

Informirani pristanak br 15.

OPA BOLNICA PULA Djelatnost za unutarnje bolesti Odjel za bolesti probavnog sustava

U Puli, dana______________

INFORMIRANI PRISTANAK ZA ABDOMINALNU PUNKCIJU

Obavijeten(a) sam o prirodi samog zahvata i moguim komplikacijama. Imao(la) sam priliku postaviti pitanja i dobiti zadovoljavajue odgovore. Svjestan(na) sam mogunosti odbijanja ovog zahvata. PRISTAJEM da dr._________________________, djelatnik Ope bolnice Pula uini abdominalnu punkciju. Pristajem na mogunost da se tkiva koja se uzmu tijekom zahvata alju na citoloke i druge analize i da se mogu slati u druge ustanove. _________________________ _______________ Ime i prezime tiskanim slovima Datum roenja _________________________ _______________ Ime i prezime roditelja/skrbnika Datum roenja ____________________ Potpis ____________________ Potpis

Ovime potvrujem da je bolesnik/roditelj/skrbnik izjavio u mom prisustvu da je dobio objanjenje u svezi svrhe, koristi, razumno predvidljivog rizika zahvata, alternativnih mogunosti , da je dobio traene odgovore i dao svoj pristanak. ________________________ Ime i prezime lijenika _________________ Potpis

Upoznat(a) sam s rizicima ovog medicinskog postupka i svjestan(a) sam dobrobiti koju mogu imati provoenjem istog, svojim potpisom potvrujem da ODBIJAM dati PRISTANAK na abdominalnu punkciju. ____________________ ________________________ ____________________ Ime i prezime Ime i prezime roditelja/skrbnika Potpis