DEFINISI Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia pre alensi DM telah meningkat se!ara signi"ikan selama dua dekade terakhir, dari sekitar #0 juta kasus pada tahun 1$%& menjadi 1'' juta pada 2000. (erdasarkan perkembangan saat ini, #)0 juta orang akan menderita diabetes pada tahun 20#0 (*ambar ##%-2). Meskipun pre alensi dari kedua tipe 1 dan tipe 2 DM meningkat di seluruh dunia, pre alensi DM tipe 2 meningkat jauh lebih !epat karena meningkatnya obesitas dan mengurangi tingkat akti itas sebagai negara menjadi lebih maju. +al ini berlaku di sebagian besar negara, ) dari 10 negara dengan tingkat tertinggi di Asia. Di Amerika ,erikat, -usat -engendalian dan -en!egahan -enyakit (.D.) diperkirakan 20,% juta orang, atau '/ dari populasi menderita diabetes pada tahun 200& (#0/ dari indi idu dengan diabetes yang tidak terdiagnosis). ,ekitar 1,& juta indi idu (0 20 tahun) yang baru didiagnosa diabetes pada tahun 200&. -ada tahun 200&, pre alensi di DM ,ates ,erikat diperkirakan 0,22/ pada mereka 120 tahun dan $,)/ pada mereka0 20 tahun. -ada indi idu0 )0 tahun pre alensi DM 20,$/. -re alensi ini sama pada pria dan 2anita hampir seluruh rentang usia (10,&/ dan %,%/ pada indi idu0 20 tahun) tapi sedikit lebih pada pria0 )0 tahun. -erkiraan di seluruh dunia pada tahun 20#0 jumlah terbesar orang dengan diabetes pada usia 3&-)3 tahun.

ETIOLOGI

Menurut Ameri!an Diabetes Asso!iation (ADA) tahun 200$, klasi"ikasi Diabetes Melitus adalah sbb4 1. Diabetes Melitus tipe 1 DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes 56u enile onset7 atau 58nsulin dependent7 atau 59etosis prone7, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. 8stilah 5ju enile onset7 sendiri diberikan karena onset DM tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 3 tahun dan memun!ak pada usia 11-1# tahun, selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia #0 atau menjelang 30. 9arakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi sangat rendah, kadar glukagon plasma yang meningkat, dan sel beta pankreas gagal berespons terhadap stimulus yang semestinya meningkatkan sekresi insulin. DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. -emeriksaan histopatologi pankreas menunjukkan adanya in"iltrasi leukosit dan destruksi sel :angerhans. -ada %&/ pasien ditemukan antibodi sirkulasi yang menyerang glutami!-a!id de!arbo;ylase (*AD) di sel beta pankreas tersebut. -re alensi DM tipe 1 meningkat pada pasien dengan penyakit autoimun lain, seperti penyakit *ra e, tiroiditis +ashimoto atau myasthenia gra is. ,ekitar $&/ pasien memiliki +uman :euko!yte Antigen (+:A) D<# atau +:A D<3. 9elainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen in"eksius=lingkungan, di mana sistem imun pada orang dengan ke!enderungan genetik tertentu, menyerang molekul sel beta pankreas yang >menyerupai? protein irus sehingga terjadi destruksi sel beta dan de"isiensi insulin. @aktor-"aktor yang diduga berperan memi!u serangan terhadap sel beta,

antara lain irus (mumps, rubella, !o;sa!kie), toksin kimia, sitotoksin, dan konsumsi susu sapi pada masa bayi. ,elain akibat autoimun, sebagaian ke!il DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik. Aidak ditemukan antibodi sel beta atau akti itas +:A. DM tipe 1 yang bersi"at idiopatik ini, sering terjadi akibat "aktor keturunan, misalnya pada ras tertentu A"rika dan Asia. 2. Diabetes Melitus tipe 2 Aidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan akti itas +:A, irus atau autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta yang masih ber"ungsi (2alau terkadang memerlukan insulin eksogen tetapi tidak bergantung seumur hidup). DM tipe 2 ini ber ariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai de"isiensi insulin relati", sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. -ada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi pada otot, lemak dan hati serta terdapat respons yang inadekuat pada sel beta pankreas. Aerjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di otot, peningkatan produksi glukosa hati dan peningkatan lipolisis. De"ek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan, akti itas "isik yang rendah, obesitas) ditambah ke!enderungan se!ara genetik. Bilai (M8 yang dapat memi!u terjadinya DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras. #. Diabetes Melitus tipe lain De"ek genetik "ungsi sel beta (eberapa bentuk diabetes dihubungkan dengan de"ek monogen pada "ungsi sel beta, di!irikan dengan onset hiperglikemia pada usia yang relati" muda (12& tahun) atau disebut maturity-onset diabetes o" the young (MCDD). Aerjadi gangguan sekresi insulin namun kerja insulin di jaringan tetap normal. ,aat ini telah diketahui abnormalitas pada ) lokus di beberapa kromosom, yang paling sering adalah mutasi kromosom 12, juga mutasi di kromosom 'p yang mengkode glukokinase. ,elain itu juga telah diidenti"ikasi kelaian genetik yang mengakibatkan ketidakmampuan mengubah proinsulin menjadi insulin. De"ek genetik kerja insulin Aerdapat mutasi pada reseptor insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia,

hiperglikemia dan diabetes. (eberapa indi idu dengan kelainan ini juga dapat mengalami akantosis nigri!ans, pada 2anita mengalami irilisasi dan pembesaran o arium. -enyakit eksokrin pankreas Meliputi pankreasitis, trauma, pankreatektomi, dan !ar!inoma pankreas. Endokrinopati (eberapa hormon seperti *+, kortisol, glukagon dan epine"rin bekerja mengantagonis akti itas insulin. 9elebihan hormon-hormon ini, seperti pada sindroma .ushing, glukagonoma, "eokromositoma dapat menyebabkan diabetes. Fmumnya terjadi pada orang yang sebelumnya mengalami de"ek sekresi insulin, dan hiperglikemia dapat diperbaiki bila kelebihan hormon-hormon tersebut dikurangi. 9arena obat=Gat kimia (eberapa obat dapat mengganggu sekresi dan kerja insulin. Ha!or (ra!un tikus) dan pentamidin dapat merusak sel beta. Asam nikotinat dan glukokortikoid mengganggu kerja insulin. 8n"eksi Hirus tertentu dihubungkan dengan kerusakan sel beta, seperti rubella, !o;sa!kie irus (, .MH, adeno irus, dan mumps. 8munologi Ada dua kelainan imunologi yang diketahui, yaitu sindrom sti""man dan antibodi antiinsulin reseptor. -ada sindrom sti""man terjadi peninggian kadar autoantibodi *AD di sel beta pankreas. ,indroma genetik lain Do2n?s syndrome, 9line"elter syndrome, Aurner syndrome, dll. 3. Diabetes 9ehamilan=gestasional Diabetes kehamilan dide"inisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset pada 2aktu kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-13/ kehamilan. (iasanya toleransi glukosa akan kembali normal pada trimester ketiga.

KLASIFIKASI ,e!ara klinis terdapat 2 ma!am diabetes tetapi sebenarnya ada yang berpendapat

diabetes hanya merupakan suatu spektrum de"isiensi insulin. 8ndi idu yang kekurangan insulin se!ara total atau hampir total dikatakan sebagai diabetes 5 Juvenile onset atau 5insulin dependent atau 5ketosis prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. -ada ekstrem yang lain terdapat indi idu yang 5stable atau 7maturity onset atau non insulin dependent. Crang-orang ini hanya menunjukkan de"isiensi insulin yang relati" dan 2alaupun banyak diantara mereka mungkin memerlukan suplementasi insulin (insulin requiring), tidak akan terjadi kematian karena ketoasidosis 2alaupun insulin eksogen dihentikan. (ahkan diantara mereka mungkin terdapat kenaikan jumlah insulin se!ara absolut bila dibandingkan dengan orang normal, tetapi ini biasanya berhubungan dengan obesitas dan atau inakti"itas "isik. ,esuai dengan konsep mutakhir, kedua kelompok besar diabetes dapat dibagi lagi atas kelompok ke!il. -ada satu kelompok besar 58DDM7 atau Diabetes tipe 1. 9elompok besar lainnya B8DDM atau diabetes tipe 2. 8stilah inipun digunakan oleh ADA pada tahun 1$$' sampai 200&. 9lasi"ikasi DM berdasarkan ADA 200$

PATOFISIOLOGI 9ombinasi dari "aktor genetik dan lingkungan menyebabkan resistensi insulin dan

kehilangan sel beta pankreas. Data terbanyak dari epidemiologi mengindikasikan tingginya pengaruh "aktor genetik, terdapat sel monoGigot setelah umur 30 tahun. # ,eseorang dengan orang tua yang menderita diabetes melitus tipe 2 mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terkena diabetes melitusI jika kedua orang tua mempunyai diabetes melitus resiko meningkat 30/. Diabetes Mellitus mengalami de"isiensi insulin, menyebabkan glikogen meningkat, sehingga terjadi proses peme!ahan gula baru (glukoneugenesis) yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat. 9emudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis). Aerjadinya peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonurea (keton dalam urin) dan kadar natrium menurun serta p+ serum menurun yang menyebabkan asidosis. De"isiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurun, sehingga kadar gula dalam plasma tinggi (+iperglikemia). 6ika hiperglikemia ini parah dan melebihi ambang ginjal maka akan timbul *lukosuria. *lukosuria ini akan menyebabkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi) sehingga terjadi dehidrasi. *lukosuria mengakibatkan keseimbangan kalori negati" sehingga menimbulkan rasa lapar yang tinggi (poli"agi). -enggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi menurun, sehingga tubuh menjadi lemah +iperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah ke!il, arteri ke!il sehingga suplai makanan dan oksigen ke peri"er menjadi berkurang, yang akan menyebabkan luka tidak !epat sembuh, karena suplai makanan dan oksigen tidak adekuat akan menyebabkan terjadinya in"eksi dan terjadinya gangguan. *angguan pembuluh darah akan menyebabkan aliran darah ke retina menurun, sehingga suplai makanan dan oksigen ke retina berkurang, akibatnya pandangan menjadi kabur ,alah satu akibat utama dari perubahan mikro askuler adalah perubahan pada struktur dan "ungsi ginjal, sehingga terjadi ne"ropati Diabetes mempengaruhi syara"-syara" peri"er, sistem syara" otonom dan sistem syara" pusat sehingga mengakibatkan neuropati.

MANIFESTASI KLINIS 9e!urigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di ba2ah

ini4 9eluhan klasik DM berupa4 poliuria, polidipsia, poli"agia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya 9eluhan lain dapat berupa4 lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan dis"ungsi ereksi pada pria, serta pruritus ul ae pada 2anita. DIAGNOSIS Diagnosis harus didasarkan atas pemeriksaan konsentrasi glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan !ara pemeriksaan yang dipakai. Fntuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan !ara enGimatik dengan bahan darah plasma ena. Jalaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), ena ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh J+C. Fntuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler. Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan screening. Fji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala atau tanda DM, sedangkan screening bertujuan untuk mengidenti"ikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai risiko DM. -E<9EB8 membagi alur diagnosis DM menajdi dua bagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas DM. Gejala Khas -oliuria -olidipsi -oli"agia (erat badan menurun tanpa sebab yang jelas Gejala Tidak Khas :emas 9esemutan :uka yang sulit sembuh *atal Mata kabur Dis"ungsi ereksi (pria) -ruritus ul a (2anita) 9eterangan 4 Apabila ditemukan gejala khas DM pemeriksaan glukosa darah abnormal satu

kali saja sudah !ukup memastikan diagnosis, namun apabila tidak ditemukan gejala khas DM, maka diperlukan dua kali pemeriksaan glukosa darah abnormal. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga !ara4 1. 6ika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma se2aktu 0200mg=d: sudah !ukup untuk menegakkan diagnosis DM 2. -emeriksaan glukosa plasma puasa K 12) mg=d: dengan adanya keluhan klasik. #. Aes toleransi glukosa oral (AA*C). Meskipun AA*C dengan beban '& g glukosa

lebih sensiti" dan spesi"ik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. AA*C sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus. :angkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa dapat dilihat pada bagan berikut 4

9riteria diagnosis DM untuk de2asa tidak hamil dapat dilihat pada tabel-2. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (A*A) atau glukosa darah puasa terganggu (*D-A). 1. A*A4 Diagnosis A*A ditegakkan bila setelah pemeriksaan AA*C didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 130 L 1$$ mg=d: (',%-11,0 mmol=:). 2. *D-A4Diagnosis *D-A ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 L 12& mg=d: (&,) L ),$ mmol=:) dan pemeriksaan AA*C gula darah 2 jam 1 130 mg=d:.

Kriteria diagnosis

.ara pelaksanaan AA*C (J+C, 1$$3)4 Aiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang !ukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa (erpuasa paling sedikit % jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan Diperiksa kadar glukosa darah puasa Diberikan glukosa '& gram (orang de2asa), atau 1,'& gram=kg(( (anak-anak), dilarutkan dalam air 2&0 m: dan diminum dalam 2aktu & menit (erpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa ,elama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Pemeriksaan penyaring -emeriksaan penyaring dilakukan pada mereka yang mempunyai risiko DM namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. -emeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM, A*A, maupun *D-A, sehingga dapat ditangani lebih dini se!ara tepat. -asien dengan A*A dan *D-A juga disebut sebagai intoleransi glukosa, merupakan tahapan sementara menuju DM. 9edua keadaan tersebut juga merupakan "aktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit kardio askular dikemudian hari. -emeriksaan penyaring dapat dilakukan

melalui pemeriksaan kadar glukosa darah se2aktu atau kadar glukosa darah puasa. ,kema langkah-langkah pemeriksaan pada kelompok yang memiliki risiko DM dapat dilihat pada bagan1. -emeriksaan penyaring untuk tujuan penjaringan masal (mass screening) tidak dianjurkan mengingat biaya yang mahal, yang pada umumnya tidak diikuti dengan ren!ana tindak lanjut bagi merekayang diketemukan adanya kelainan. -emeriksaan penyaring dianjurkan dikerjakan pada saat pemeriksaan untuk penyakit lain atau general check up. 9adar glukosa darah se2aktu dan glukosa darah puasa sebagai patokan penyaring dapat dilihat pada tabel #. !abel ". Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis D# $mg%d&)

.atatan 4 Fntuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan hasil, dilakukan ulangan tiap tahun. Screening Dia e!es Melli!"s#

Aabel #. 'creening Diabetes mellitus2

(agan ). &angkah langkah diagnostik D# dan gangguan toleransi glukosa

Aabel &. E aluasi penegakan diagnosis DM se!ara keseluruhan2

Kri!eria Diagn$sis

Aabel ). perbandingan kriteria diagnostik J+C 1$$$ dan ADA 200#' Kri!eria Diagn$sis yang dig"nakan %&'&(&)* 1. -emeriksaan +bA1! (0).&/) atau 2. *ejala klasik DM M glukosa plasma se2aktu 200 mg=d: (11,1 mmol=:) *lukosa plasma se2aktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan 2aktu makan terakhir. Atau #. *ejala klasik DM M 9adar glukosa plasma puasa 12) mg=d: ('.0 mmol=:) -uasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya % jam. Atau 3. 9adar gula plasma 2 jam pada AA*C 200 mg=d: (11,1 mmol=:) AA*C yang dilakukan dengan standar J+C, menggunakan beban glukosa yang setara dengan '& g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

PEME+IKSAAN PEN,N-ANG Menurut -E<9EB8 2011 4 *lukosa darah puasa dan 2 jam post prandial

A1. -ro"il lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, +D:, :D:, dan trigliserida) 9reatinin serum Albuminuria 9eton, sedimen, dan protein dalam urin Elektrokardiogram @oto sinar-; dada

1. Frinalisis *lukosuria Menggunakan diasti; atau !linisti; yang sensiti e terhadap glukosa di urin hingga 100mg=Dl (&,& mmol) 9etonuria Menggunakan test netropusside (ketosi;). Meskipun tes ini tidak dapat mendeteksi adanya -hydro;ybutiri! a!id, tetapi estimasi nilai semikuantitai" ketonuria dapat digunakan di praktek klinik. # 2. -emeriksaan darah #. :ipoprotein +"j"kan ,istem rujukan perlu dilakukan pada seluruh pusat pelayanan kesehatan yang memungkinkan dilakukan rujukan. <ujukan meliputi&4 <ujukan ke bagian mata <ujukan untuk terapi giGi medis sesuai indikasi <ujukan untuk edukasi kepada edukator diabetes <ujukan kepada pera2at khusus kaki (podiatrist), spesialis perilaku (psikolog) atau spesialis lain sebagai bagian dari pelayanan dasar. 9onsultasi lain sesuai kebutuhan.

TE+API Aujuan penatalaksanaan jangka pendek4 menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman, dan men!apai target pengendalian glukosa darah. 6angka panjang4 men!egah dan menghambat progresi itas penyulit mikroangiopati, makroangiopati,

dan neuropati. Aujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM. -ilar penatalaksanaan DM& 4 8. 88. Edukasi. Aerapi Butrisi Medis.

Kar $hidra! 9arbohidrat yang dianjurkan sebesar 3&-)&/ total asupan energi. -embatasan karbohidrat total 11#0 g=hari tidak dianjurkan Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi. *ula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama dengan makanan keluarga yang lain ,ukrosa tidak boleh lebih dari &/ total asupan energi. -emanis alternati" dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi batas aman konsumsi harian (Accepted Daily *ntake) Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. 9alau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. Lemak Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-2&/ kebutuhan kalori. Aidak diperkenankan melebihi #0/ total asupan energi. :emak jenuh 1 ' / kebutuhan kalori :emak tidak jenuh ganda 1 10 /, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal. (ahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain4 daging berlemak dan susu penuh (whole milk). Anjuran konsumsi kolesterol 1200 mg=hari.

Pr$!ein Dibutuhkan sebesar 10 L 20/ total asupan energi. ,umber protein yang baik adalah sea+ood (ikan, udang, !umi,dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, ka!ang-ka!angan, tahu, dan tempe. -ada pasien dengan ne"ropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,% g=9g((

perhari atau 10/ dari kebutuhan energi dan )&/ hendaknya bernilai biologik tinggi. Na!ri"m Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari #000 mg atau sama dengan )-' gram (1 sendok teh) garam dapur. Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2300 mg. ,umber natrium antara lain adalah garam dapur, etsin, soda, dan bahan penga2et seperti natrium benGoat dan natrium nitrit. Sera! ,eperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan mengonsumsi !ukup serat dari ka!ang-ka!angan, buah, dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung itamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baik untuk kesehatan. Anjuran konsumsi serat adalah N 2& g=hari.

Pemanis al!erna!i. -emanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak berkalori. Aermasuk pemanis berkalori adalah gula alkohol dan "ruktosa. *ula alkohol antara lain isomalt, la!titol, maltitol, mannitol, sorbitol dan ;ylitol. @ruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena e"ek samping pada lemak darah. -emanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam, sakarin, a!esul"ame potassium, sukralose, dan neotame. -emanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman ( Accepted Daily *ntake = AD8) 888. :atihan 6asmani. :atihan jasmani se!ara teratur #-3 kali seminggu selama kurang lebih #0 menit. :atihan jasmani yang dianjurkan adalah yang bersi"at aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang.

Aabel '. Akti itas "isik sehari-hari& 8H. Aerapi @armakologis. Aerapi "armakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). %/ O a! hip$glikemik $ral/ (entuk sediaan terdapat pada (lampiran 1) (erdasarkan !ara kerjanya, C+C dibagi menjadi & golongan&4 a. -emi!u sekresi insulin (insulin se!retagogue)4 sul"onilurea dan glinid b. -eningkat sensiti itas terhadap insulin4 met"ormin dan tiaGolidindion !. -enghambat glukoneogenesis (met"ormin) d. -enghambat absorpsi glukosa4 penghambat glukosidase al"a. e. D---8H inhibitor A/ Pemic" Sekresi Ins"lin S"l.$nil"rea Cbat golongan ini mempunyai e"ek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang. intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi. +indarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan. Fntuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan "aal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardio askular, tidak dianjurkan penggunaan sul"onilurea kerja panjang.

Glinid *linid merupakan obat yang !ara kerjanya sama dengan sul"onilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin "ase pertama. *olongan ini terdiri dari 2 ma!am obat yaitu <epaglinid (deri at asam benGoat) dan Bateglinid ( derivat +enilalanin). Cbat ini diabsorpsi dengan !epat setelah pemberian se!ara oral dan diekskresi se!ara !epat melalui hati. Cbat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial. 0/ Meningka! sensi!i1i!as !erhadap ins"lin Tia2$lidindi$n AiaGolidindion (pioglitaGon) berikatan pada ,ero-isome ,roli+erator Activated .eceptor /amma (--A<-g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. *olongan ini mempunyai e"ek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di peri"er. AiaGolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas 8-8H karena dapat memperberat edema=retensi !airan dan juga pada gangguan "aal hati. -ada pasien yang menggunakan tiaGolidindion perlu dilakukan pemantauan "aal hati se!ara berkala. 3/ Pengham a! gl"k$ne$genesis Me!.$rmin Cbat ini mempunyai e"ek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa peri"er. Aerutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Met"ormin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan "ungsi ginjal (serum kreatinin 01,& mg=d:) dan hati, serta pasien-pasien dengan ke!enderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebro- askular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Met"ormin dapat memberikan e"ek samping mual. Fntuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. ,elain itu harus diperhatikan bah2a pemberian met"ormin se!ara titrasi pada a2al penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau e"ek samping obat tersebut. D/ Pengham a! Gl"k$sidase Al.a 4Acar $se5 Cbat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai e"ek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. A!arbosetidak menimbulkan e"ek samping hipoglikemia. E"ek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan "latulens.

E/ DPP6I7 inhi i!$r /lucagon like peptide ) (*:--1) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel : di mukosa usus. -eptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pen!ernaan. *:--1 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Bamun demikian, se!ara !epat *:--1 diubah oleh enGim dipeptidyl peptidase-3 (D---3), menjadi metabolit *:--1-($,#))-amide yang tidak akti". ,ekresi *:--1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan *:--1 bentuk akti" merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. -eningkatan konsentrasi *:--1 dapat di!apai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enGim D---3 (penghambat D---3), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretinO*:--1 agonis). (erbagai obat yang masuk golongan D---3 inhibitor, mampu menghambat kerja D---3 sehingga *:--1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk akti" dan mampu merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan glukagon. .ontohnya adalah e;enatide, liguratide. .ara -emberian C+C, terdiri dari4 C+C dimulai dengan dosis ke!il dan ditingkatkan se!ara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal ,ul"onilurea4 1& L#0 menit sebelum makan <epaglinid, Bateglinid4 sesaat sebelum makan Met"ormin 4 sebelum =pada saat = sesudah makan -enghambat glukosidase (Acarbose)4 bersama makan suapan pertama AiaGolidindion4 tidak bergantung pada jad2al makan. D---8H inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.

'/ S"n!ikan 1. 8nsulin. (entuk sediaan terdapat pada ( :ampiran 2 ) 8nsulin diperlukan pada keadaan4 -enurunan berat badan yang !epat +iperglikemia berat yang disertai ketosis 9etoasidosis diabetik +iperglikemia hiperosmolar non ketotik

+iperglikemia dengan asidosis laktat *agal dengan kombinasi C+C dosis optimal ,tres berat (in"eksi sistemik, operasi besar, 8MA, stroke) 9ehamilan dengan DM=diabetes melitus gestasionalyang tidak terkendali dengan peren!anaan makan *angguan "ungsi ginjal atau hati yang berat 9ontraindikasi dan atau alergi terhadap C+C 6enis dan lama kerja insulin

(erdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni4 8nsulin kerja !epat (rapid a!ting insulin) nsulin kerja pendek (short acting insulin) 8nsulin kerja menengah (intermediate actinginsulin) 8nsulin kerja panjang (long acting insulin) 8nsulin !ampuran tetap, kerja pendek dan menengah (premi-ed insulin).

E"ek samping terapi insulin E"ek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia. E"ek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin. .ara -enyuntikan 8nsulin 8nsulin umumnya diberikan dengan suntikan di ba2ah kulit (subkutan), dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap !ubitan permukaan kulit. -ada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intra ena se!ara bolus atau drip. Aerdapat sediaan insulin !ampuran $mi-ed insulin) antara insulin kerja pendek dan kerja menengah, dengan perbandingan dosis yang tertentu. Apabila tidak terdapat sediaan insulin !ampuran tersebut atau diperlukan perbandingan dosis yang lain, dapat dilakukan pen!ampuran sendiri antara kedua jenis insulin tersebut. Aeknik pen!ampuran dapat dilihat dalam buku panduan tentang insulin. :okasi penyuntikan, !ara penyuntikan maupun !ara insulin harus dilakukan dengan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik.

Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh penyandang diabetes yang sama. +arus diperhatikan kesesuaian konsentrasi insulin dalam kemasan (jumlah unit=m:) dengan semprit yang dipakai (jumlah unit=m: dari semprit).

'/ Ag$nis GLP6% -engobatan dengan dasar peningkatan *:--1 merupakan pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis *:--1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun sul"onilurea. Agonis *:--1 bahkan mungkin menurunkan berat badan. E"ek agonis *:--1 yang lain adalah menghambat penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. -ada per!obaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki !adangan sel beta pankreas. E"ek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah. .ontohnya adalah sitagliptinI sa;agliptinI linagliptin. 8/ Terapi K$m inasi -emberian C+C maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan se!ara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. (ersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian C+C tunggal atau kombinasi C+C sejak dini. Aerapi dengan C+C kombinasi (se!ara terpisah ataupun +i-ed combination dalam bentuk tablet tunggal), harus dipilih dua ma!am obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. (ila sasaran kadar glukosa darah belum ter!apai, dapat pula diberikan kombinasi tiga C+C dari kelompok yang berbeda atau kombinasi C+C dengan insulin. -ada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga C+C dapat menjadi pilihan. Fntuk kombinasi C+C dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi C+C dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang !ukup ke!il. Dosis a2al insulin kerja menengah adalah )-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan e aluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan

harinya. (ila dengan !ara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka C+C dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin. KOMPLIKASI K$mplikasi Ak"! 1. +ipoglikemia +8poglikemia adalah keadaan klinik gangguan sara" yang disebabkan penurunan glukosa darah. *ejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma disertai kejang. -enyebab tersering hipoglikemia adalah akibat oabt hipoglikemik oral golongan sul"onilurea, khususnya klorpropamida dan glibenklamida. -enyebab hipoglikemia 4 a. Makan kurang dari aturan yang ditentukan b. (erat badan turun !. ,esudah olahraga d. ,esudah melahirkan e. ,embuh dari sakit ". Makan obat yang mempunyai si"at serupa g. -emberian suntikan insulin yang tidak tepat Aanda hipoglikemia mulai mun!ul bila glukosa darah kurang dari &0 mg=dl, meskipun reaksi hipoglikemia bias juga mun!ul pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Aanda klinis dari hipoglikemia sangat ber arias. Aanda L tanda hipoglikemia 1. ,tadium parasimpatik 4 lapar, mual, tekanan darah turun. 2. ,tadium gangguan otak ringan 4 lemah, lesu, sulit bi!ara, kesulitan menghitung sederhana #. ,tadium simpatik 4 keringat dingin pada muka terutama dihidung, bibir atau tangan, berdebar-debar. 3. ,tadium gangguan otak berat 4 koma (tidak sadar) dengan atau tanpa kejang -engobatan +ipoglikemia

-ada keadaan apapun pengobatan yang paling baik adalah pen!egahan. -asien dan dokter bekerja sama sebaik-baiknya. Dokter dapat memberikan penerangan (edukasi) tentang obat, pengaruh terhadap glukosa darah dan hubungannya dengan makanan. a. ,tadium permulaan (sadar) -emberian gula murni M #0 g ( 2 sendok makan ). ,top obat hipoglikemik, periksa glukosa darah se2aktu dan pemulihan ulang setiap 3 jam selama 23 jam penderita CAD perlu dikaji ulang b. stadium lanjut (koma hipoglikemi) penanganan keadaan ga2at darurat ini harus !epat dan tepat. (erikan larutan glukosa 30/ sebanyak 2 "lakon, intra ena setiap 10-20 menit hingga pasien sadar disertai pemberian !airan de;trose 10/ per in"us ) jam per kol", untuk mempertahankan glukosa darah dalam nilai normal atau diatas normal. 2. +iperglikemia -ada hiperglikemia se!ara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Aanda khas adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat, pada subkelompok ketoasidosis diabetes (9AD) terdapat hiperglikemia berat dengan ketosis atau asidosis. -ada dasarnya pengobatan kelompok hiperglikemia adalah pemberian !airan untuk mengatasi dehidrasi terutama bagi sekelompok hiperglikemia non ketotik (+B9). 9etoasidosis Diabetik Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (#00-)00 mg=d:), disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton(M) kuat. Csmolaritas plasma meningkat (#00-#20 mCs= m:) dan terjadi peningkatan anion gap. -engobatan ,etelah diagnosis ketoasidosis diabetik ditegakkan maka pengobatan harus segera dimulai. -rinsip dasar penatalaksanaan adalah 4 1. <ehidrasi <ehidrasi !epat merupakan tindakan a2al yang harus segera dilakukan. .airan yang dipilih adalah Ba.l 0,$/, meskipun ada pendapat lebih baik digunakan 0,3&/.

-emberian !airan sebanyak 1 liter pada #0 menit pertama kemudian 0,& liter pada #0 menit kedua, jadi berjumlah # liter pada jam pertama. (ila kadar glukosa darah 1200 mg=dl, Ba.l 0,$/ segera diganti dengan de;trose & /. 2. 8nsulin 8nsulin mulai diberikan pada jam ke-2, dalam bentuk bolus (intra ena) dosis 1%0mF=kgbb. Dilanjutkan dengan drip insulin $0 mF=jam=kg(( dalam Ba.l 0,$/. (ila glukosa darah 1200mg=dl, ke!epatan dikurangi menjadi 3& m F=jam=kg((. (ila glukosa darah stabil sekitar 200-#00 mg=dl selama 12 jam, dilanjutkan dengan drip insulin 1-2 unit=jam dan dilakukan penyesuaian kebutuhan insulin setiap ) jam. #. bikarbonas 9oreksi natrium bikarbonat dilakukan bila p+ 1 ',1. -emberian bikarbonas berlebihan dan tidak tepat akan menimbulkan asidosis serebral. 3. 9alium -emberian kalium agak penting terutama pada pasien yang tidak mengalami syok. .ara pemberian tergantung skema pengobatan yang dipergunakan. ,uplementasi kalium dapat dilakukan perin"us atau bila pasien sadar dapat diberikan peroral. Batrium bikarbonat disertai dengan pemberian kalium. &. Antibiotika Antibiotika yang adekuat diberikan pada 2aktu permulaan. (ila keadaan tidak memungkinkan dapat diberikan se"alosporin 2-# g i per hari atau "lo;a!ine sambil menunggu hasil mikroba dan resistensinya. +iperglikemik Bon L ketotik (+B9) +B9 ditandai dengan hiperglikemia berat non ketotik atau ketotik dan asidosis ringan. -ada keadaaan lanjut dapat menyebabkan koma. 9oma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik ialah suatu sindrom yang ditandai hiperglikemik berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis disertai menurunnya kesadaran. ,indrom ini merupakan salah satu jenis koma nonketoasidosis. K$mplikasi Kr$nis 9omplikasi kronis pada DM meliputi komplikasi mikro askuler dan makro askuler. 9omplikasi mikro askuler yang terjadi meliputi retinopati, ne"ropati, dan neuropati. 9omplikasi makro arkuler yang terjadi yaitu penyakit kardio askuler, penyakit serebro askuler, dan penyakit askuler peri"er.

EPIDEMIOLOGI Menurut 9etua 8ndonesian Diabetes Asso!iation (-ersadia) ,oegondo, Diabetes Mellitus Aipe 88 merupakan yang terbanyak, yaitu sekitar $&/ dari keseluruhan kasus Diabetes Mellitus. ,elain "aktor genetik, juga bisa dipi!u oleh lingkungan yang menyebabkan perubahan gaya hidup tidak sehat,seperti makan berlebihan (berlemak dan kurang serat), kurang akti itas "isik, stress. 6umlah penderita diabetes di 8ndonesia hingga kini men!apai 13 juta orang. <ata-rata &0/ dari jumlah pasien diabetes baru menyadari mereka menderita sakit gula setelah memeriksakan ke dokter. ,elain itu, hanya #0/ saja pasien diabetes yang berobat. ,ekitar 2,& juta ji2a atau 1,# persen dari 210 juta penduduk 8ndonesia setiap tahun meninggal dunia karena komplikasi sakit (Diabetes Mellitus). 6umlah penderita di 8ndonesia kini men!apai lima juta ji2a atau lima persen dari jumlah penduduk. Aerbukti jumlah penderita Diabetes Mellitus saat ini terbesar berada di daerah perkotaan men!apai 2,% persen dan di pedesaan baru 0,% persen dari jumlah penduduk.