Anda di halaman 1dari 17

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK UNHAS

INFORMASI UMUM : Tn. A : Laki-Laki : 13 Februari 2014 : Pegawai

Nama Jenis Kelamin Tanggal Masuk Pekerjaan

Usia

: 19 tahun

Suku Bangsa : Bugis Waktu : 14.30 WITA Pasien dan

Sumber Info : Keluarga

Tanggal pengkajian

: 24 Maret 2014

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama

: Sakit di bagian kedua kakinya.

Riwayat keluhan utama : Klien merasakan sakit di bagian kakinya yang mengalami luka akibat kecelakaan yg dialami oleh pasien pada tanggal 29 Januari 2014 di donggala. Gejala (Subjektif) :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri pada kedua kakinya yang mengalami luka.

Tanda (Objektif)

Ekspresi wajah meringis Skala nyeri 3

AKTIVITAS ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif) Pekerjaan Aktivitas Waktu luang Tidur jam Tidur siang Kebiasaan tidur Insomnia

: : Swasta : Aktivitas sedang : berkumpul bersama keluarga dan temannya : : : ::::-

Yang berhubungan dengan Rasa segar saat bangun Lain-lain

Tanda (Objektif)

Respon terhadap aktivitas yang teramati : Kardiovaskuler Pernapasan Status mental Pengkajian neuromuskular Massa/tonus otot Postur Tremor Rentang gerak Kekuatan Deformitas Sirkulasi : Menurun karena penyakitnya : Ideal :: Kurang aktif :3 :: Baik, normal : Baik, regular : Baik, regular : kesadaran Composmentis

Gejala (Subjektif) Riwayat tentang : Hipertensi Masalah jantung Demam rematik Phlebitis Klaudikasi Ekstremitas Kesemutan Batuk hemoptisis

: Tak : Tak : Tak : Tak : Tak : Normal : Tak : Tak Edem mata kaki : Tak

Penyembuhan lambat : Tak

Tanda (Objektif) TD Nadi Bunyi napas Suhu : 36.50C Pengisian kapiler

: 120/70 mmHg : 80 x/menit : Tak : Tak Auskultasi : Tak

Desiran vaskuler : Tak

Distensi vena jugularis

: Baik,

Penyebaran/kualitas rambut : Menyebar baik, rambut hitam Warna : Hitam Lembab Punggung kuku : Baik Diaforesis : Konjungtiva : Pucat Sklera : Putih Membran mukosa : Lembab, Bibir :

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif) Faktor stres Cara menangani stres

: : Tak : Berkumpul dengan keluarga dan teman sebaya :Sebagai anak tertua dalam keluaga, tidak bisa menjalankan fungsinya sebagai pencari nafka

Masalah-masalah financial

karena masih dalam keadaan sakit, semua biaya perawatan selama di rumah sakit, ditanggung oleh keluarga. Status hubungan :Hubungan antara keluarga sangat baik, TN. S mendapat dukungan penuh dari keluarga Faktor-faktor budaya Agama : Islam Kegiatan keagamaan Gaya hidup Perubahan terakhir Perasaan-perasaan : Sholat, Puasa. : Baik, sederhana : tidak melakukan ibadah karena sakit : Ketidakberdayaan Keputusasaan : Ya : Tak :-

Tanda (Objektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) : Tenang : Menarik diri : Euforik : Cemas : Mudah tersinggung : Marah : Tidak sabar : -

ELIMINASI

Gejala (Subjektif) Pola BAB

: Pola laksatif :-

: 1 x/hari

Karakter fases : Lunak Riwayat perdarahan : Konstipasi Pola BAK Dorongan Retensi : ::: Tak

BAB terakhir : Lunak Hemoroid Diare :: Ya

Inkontinensia/kapan : Frekuensi :

Karakter urin : : tidak ada nyeri : -

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

Tanda (Objektif) Terpasang Kateter Warna Feses

: :: Kuning kecoklatan

AKTIVITAS Gejala (Subjektif) :

Aktivitas sehari-hari : Terbatas Tergantung/mandiri Mobilitas Higiene : Tergantung : : Di bantu Makan : Belum Makan Berpakaian : Tidak ada : Dokter, perawat, mahasiswa dan keluarga : Di bantu

Pemakaian alat bantu/prostetik Bantuan diberikan oleh

Tanda (Objektif) Penampilan umum Cara berpakaian

: : Kurang Bersih : Memakai sarung

Kondisi kulit kepala : kotor Kondisi kuku : Kotor

NEUROSENSORI Gejala (Subjektif) : : Tak Lokasi nyeri : Tak

Rasa ingin pingsan/pusing Sakit kepala Frekuensi : Tak : Tak

Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : Stroke (gejala sisa) Kejang : Status postikal : Tipe : :Aura : Frekuensi : -

Cara mengontrol : :-

Mata : baik, bisa melihat dengan jelas Pemeriksaan terakhir :

Glaukoma Telinga :

:-

Katarak : Kehilangan pendengaran :-

Pemeriksaan terakhir Epistaksis

::-

Tanda (Objektif) Status mental

: : Kesadaran Menurun : Waktu Tempat Orang :::Letargi : Koma : Menyerang : Halusinasi : :Yang lalu Kontak lensa : :: Ka/ki : Sama Menelan : Ka/ki : :Postur Pa ::: Baik

Terorientasi/disorientasi

Kesadaran

: Mengantuk : Stupor Kooperatif Delusi :::-

Afek (gambarkan) Memori Saat ini Kaca mata ::-

Alat bantu dengar Ukuran/reaksi pupil Facial drop :-

Genggaman tangan/lepas Refleks tendon dalam

NYERI / KETIDAK NYAMANAN

Gejala (Subjektif) Lokasi kecelakaan.

: nyeri pada kedua kakinya yang mengalami luka akibat

Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : 3 Frekuensi : Sering Kualitas : Ringan

Penjalaran : nyeri sebatas daerah kaki

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : Menarik napas dalam dan mengganti posisi Mengerutkan muka : Ya Menjaga area yang sakit : Ya

PERNAPASAN

Gejala (Subjektif)

: :Asma : Enfisema : -

Dispneu yang berhubungan dengan batuk/sputum Riwayat bronkhitis Tuberkulosis Pnemoni kambuhan :::-

Pemajanan terhadap udara berbahaya : Perokok : Tidak Lama dalam tahun : Penggunaan alat bantu pernapasan : Tanda (Objektif) : Frekuensi : Regular Oksigen : -

Pernapasan : 24 kali/menit Kedalaman : Normal Simetris Penggunaan otot-otot assesoris Napas cuping hidung Fremitus Bunyi napas Egofoni Sianosis ::::-

: Simetris ::-

Jari tabuh

:-

Karakteristik sputum : Fungsi mental/gelisah : Terpasang O2 8 liter KEAMANAN

Gejala (Subjektif)

Alergi/sensitivitas

:-

Reaksi : Penyebab : -

Perubahan sistem imun lainnya : -

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : Perilaku risiko tinggi : Periksaan : -

Fraktur/dislokasi Artritis/sendi tak stabil Masalah punggung Perubahan pada tahi lalat Pembesaran nodus

: Tak : Tak : Tak ::-

Kerusakan penglihatan, pendengaran : Protase :Alat ambulatori : -

Tanda (Objektif) Suhu tubuh

: Diaforesis :

: 36,5 0C

Integritas kulit : Integritas kulit masih baik Jaringan Parut : Laserasi Ekimosis : : Kemerahan : Tak Ulserasi Lepuh : : Drainase :

Luka bakar (derajat/persen) : Tidak ada

Gambar area tubuh yang terkena :

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)

: : Bugis : Melek huruf : -

Bahasa dominan (khusus) Tingkat pendidikan

Ketidakmampuan belajar (khusus) : Tak Keterbatasan kognitif : Tak

Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : Keluarga TN. A merasa yakin akan tindakan kesehatan yang diberikan atau akan diberikan oleh perawat dan dokter. Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti: dampak dari agama/kultural yang dianut) : Faktor risiko keluarga (tandai hubungan) Diabetes Tuberkulosis Penyakit jantung TD Tinggi Penyakit ginjal Penyakit jiwa ::::::Stroke Epilepsi Kanker Lain-lain :::::

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) : Obat Cefotaxime Ranitidin Asam Traneksamat Dosis 1 gr 1 ampul 1 ampul Waktu 12 jam 8 jam 8 jam Tujuan Sebagai antibiotik Menetralkan asam lambung Menghentikan perdarahan Obat-obat bebas :: tidak Tembakau ::-

Obat-obat tanpa resep : Obat-obat Perokok tembakau

Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi) :Diagnosa saat masuk perdokter : Crush Injury :

Pemeriksaan fisik fokus lengkap terakhir a. Keadaan umum : Lemas

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu d. Muka Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, ekspresi wajah meringis kesakitan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan e. Kulit Inspeksi : Tampak kering f. Ekstremitas Ekstremitas atas : Bergerak bebas Extremitas bawah : edema tungkai bawah, terpasang infus di tangan kanan g. Genitalia Inpeksi: Terpasang Pampers : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/mnt : 36,5 0 C

PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (22 Maret 2014) Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Albumin WBC HGB HCT PLT RBC

2,6 12.1 10.4 30.9 427 3.60

3,5-5 4.000-10.000 14-18 (40-45) (150-400) 4.50-6.50

gr/dl gr/dl gr/dl gr/ml gr/100ml

KLASIFIKASI DATA

Nama Klien Dx. Medik Umur Ruangan Jenis Kelamin

: Tn. A : Crush Injury : 19 Tahun : Bedah Orthopedi, Lontara 2 bawah : Laki-laki Tanggal : 24-3-2014

DATA SUBYEKTIF Pasien mengatakan bahwa

DATA OBYEKTIF pasien - Skala nyeri : 3 - KU : lemah

mengalami nyeri di daerah kaki yang mengalami luka akibat kecelakaan

Pasien mengatakan bahwa aktivitasnya - Kebutuhan sehari-hari klien dibantu di bantu oleh keluarga oleh keluarga, perawat dan dokter Pasien merasa khawatir dengan keadaan - pasien sulit merubah posisi luka pada kakinya ketika keluar dari - Luka pada kedua kaki pasien rumah sakit nantinya - Pasien sering bertanya tentang keadaannya - Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit P: 20 x/menit, S : 36,5 o C

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RBC : 4.02 WBC : 12.1 HGB : 11.3 HCT : 34.1 PLT : 486

ANALISA DATA Nama Klien Umur Jenis Kelamin No.


1.

: Tn. A : 19 thn : Laki-laki DATA

Dx. Medik : Crush Injury Ruangan : Ortophedi, Lontara 2 Tanggal : 24-3-2014 MASALAH Nyeri

DS: Pasien pasien mengatakan mengalami bahwa nyeri di

kedua kakinya yang mengalami luka DO: Ekspresi wajah meringis Skala nyeri : 3 Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit P: 20 x/menit, S : 36,5 o C

2.

DS : Pasien mengatakan dibantu bahwa oleh

Gangguan Mobilitas Fisik

aktivitasnya keluarganya DO :

Pasien sulit merubah posisi KU : lemah Kebutuhan sehari-hari klien

dibantu oleh keluarga, perawat dan dokter

Faktor Resiko Luka pada kedua kaki pasien Pemeriksaan Laboratorium


Infeksi

RBC : 3.60 WBC : 9.1 HGB : 10.4 HCT : 30.9 PLT : 427

DS : Pasien merasa khawatir dengan keadaan luka pada kakinya ketika keluar dari rumah sakit nantinya DO : Pasien sering bertanya tentang keadaannya

Kecemasan

CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien : Tn.A Dx Medis : Crush Injury Ruang Rawat : Bedah Digestif, Lontara 2 atas NNTtTANGGAL 18-03-2014 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Nyeri) SOAP S: Keluarga TANDA TANGAN

pasien

mengatakan bahwa klien masih mengalami nyeri di daerah perutnya O: KU lemah Nyeri tekan pada perut bagian bawah Klien Nampak mengelus bagian perutnya Skala nyeri : 7 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan kebutuhan. Hipertemi

18-03-2014

S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih mengalami demam O: KU lemah

TTV : TD : 110/80 N : 90 S : 38 o C P : 24

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 18-3-2014 Diare

S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih sering BAB O: BAB encer

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

18-3-2014

Defisit volume cairan

S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih lemah O: KU Lemah Kesadaran stupor TTV : TD : 110/80

N : 90 S : 38 o C P : 24 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 20-3-2014 Defisit perawatan diri Turgor kulit jelek Intake : 800 ml Output : 950 ml

S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah di lap bersih O: Klien tampak bersih Kuku Nampak bersih A: Masalah sebagian teratasi P: Pertahankan intervensi sesuai kebutuhan klien