Anda di halaman 1dari 12

Studi Klinis

ANALISA FAKTOR YANG BERPERAN DALAM KEBERHASILAN DAN KEGAGALAN PENGGUNAAN INFUS METOTREKSAT DAN EMBOLISASI ARTERI UTERINA PADA PENATALAKSANAAN KEHAMILAN PADA LUKA BEKAS CAESAR.
Xiao An, XuMing, Ke Li, and Jingbing Wang Department of Vascular Surgery and Inter entional !adiology, S"ang"ai #irst $eople%s &ospital, Sc"ool of Medicine, S"ang"ai Jiao 'ong (ni ersity, )o* +,, &ai)ing !oad, &ongKou District, S"ang"ai -,,,.,, /"ina

A0S'!AK Objektif1 $enelitian ini mengamati 2eber"asilan terapi dari embolisasi arteri uterinasebagai 2ombinasi dengan infus M'X yang dapat menga2"iri 2e"amilan pada lu2a be2as /aesar 3Caesarian Scar Pregnancy/ CSP4 dan menimbul2an 5 fa2tor yang memung2in2an ter6adinya 2egagalan* Metode1 Dua pulu" tiga pasien dengan /S$ diberi2an terapi 2ombinai infus M'X dan embolisasi arteri uterine* Diantara mere2a, terdapat enam pasien dengan perdara"an "ebat yang mana langsung dila2u2an terapi inter ensi operasi* $eruba"an 2linis dinilai dari ge6ala7 ge6ala, 2adar serum 87"/9, ultrasound, dan M!* H !i"1 'erapi inter ensi secara te2nologi ber"asil dila2u2an pada -- pasien dan gagal pada + pasien* Adanya "emostasis segera dicapai pada 2eenam pasien dengan colporr"agia massif* 'ida2 didapat2an adanya infe2si dan ne2rosis uterus yang ter6adi, tetapi sebanya2 +- :anita mengelu"2an adanya nyeri perut* Sembilan belas pasien tida2 mengalami pengang2atan ra"im, sedang2an ; pasien lainnya pada a2"irnya men6alani "istere2tomi* Ke!i#$%" &1 Kemoembolisasi arteri trans2ateter efe2tif dalam menatala2sana /S$ risi2o tinggi guna mencega" dila2u2annya "istere2tomi pada pasien* Demi mendapat2an "asil terapi yang bai2, terdapat tiga fa2tor yang "arus diper"ati2an, yaitu1 dosis M'X yang ade2uat, materi embolisasi yang sesuai, dan embolisasi dari arteri target yang menyuplai dara" 2e embrio pada lo2asi lu2a be2as /aesar*

+* $<)DA&(L(A) Ke"amilan pada lu2a be2as /aesar 3/aesarean Scar $regnancy= /S$4, pertama 2ali dilapor2an ole" Larsen dan Solomon pada ta"un +>?.*+&al ini sendiri merupa2an 6enis 2e"amilan e2topi2 yang paling 6arang, dimana didapat2an adanya 2antung gestasi yang berimplantasi pada daera" myometrium, tepat pada insisi operasi /aesar sebelumnya* !asio dari ter6adinya /S$ dibanding2an dengan 2e"amilan normal adala" +1+.,, "ingga +1--+@ pada :anita dengan ri:ayat setida2nya satu 2ali operasi /aesar* Sedang2an /S$ sendiri memili2i persentase @,+A dari seluru" 2e6adian 2e"amilan e2topi2*-,5 )amun, insidensi dari /S$ sendiri tela" mening2at pesat dalam sepulu" ta"un tera2"ir ole" 2arena mening2atnya prosedur operasi /aesar yang dila2u2an di seluru" dunia*; Selain itu, seiring dengan ber2embangnya te2nologi, 2asus pasien dengan /S$ dapat secara dini dan lebi" muda" terdete2si dengan mengguna2an te2ni2 ultrasound maupun te2ni2 imaging yang lain* Suda" bu2an suatu perdebatan lagi ba":a /S$ merupa2an suatu 2e6adian yang tida2 terduga dan sangat memba"aya2an dimana terdapat potensi maupun risi2o ter6adinya ruptur uterus, perdara"an "ebat, dan 2ompli2asi lain yang dapat mengancam "idup apabila 2e"amilan tersebut dilan6ut2an* Ma2a dari itu, terminasi 2e"amilan pada trimester pertama amat sangat dire2omendasi2an*B $enatala2sanaan dari /S$ termasu2 pemberian M'X bai2 lo2al maupun sistemi2, dilatasi dan 2uretase, embolisasi arteri uterine, pembeda"an 2onser atif seperti rese2si 2e"amilan e2topi2 atau 2uretase mengguna2an "isteres2opi operatif, dan apabila tida2 ber"asil dapat dila2u2an "istere2tomi*@ Diantara terapi yang disebut2an diatas, embolisasi arteri uterine yang di2ombinasi2an dengan infus M'X secara lo2al dianggap sebagai terapi non7beda" yang efe2tif untu2 meluru"2an 2antung gestasi sementara tetap memperta"an2an 2esuburan pasien*? Kami mela2u2an pengobatan 2epada -5 pasien /S$ dengan mengguna2an 2ombinasi pengobatan ini selama 5 ta"un* )amun, beberapa pasien pada a2"irnya gagal dalam memperta"an2an ra"im mere2a* Dalam penelitian ini, analisa retrospe2tif

dila2u2an untu2 mengamati 2eber"asilan terapi dan mengeta"ui fa2tor apa sa6a yang mung2in menyebab2an ter6adinya 2egagalan terapi* -* M<'CD< Dua pulu" tiga :anita dengan usia postmenstrual @7+- minggu yang dengan diagnosis /S$ dimasu22an 2e S"ang"ai #irst $eople%s &ospital, Sc"ool of Medicine, S"ang"ai Jiao 'ong (ni ersity se6a2 ta"un -,+, "ingga -,+-* Seluru" pasien tersebut memili2i lu2a be2as /aesar pada segmen ba:a" uterus dan memili2i inter al mean ri:ayat operasi /aesar sebelumnya yaitu ;,- ta"un 3++ bulan "ingga +5 ta"un4* Seluru" pasien di diagnosis dengan /S$ berdasar2an ge6ala 2linis, serum 87"/9, ri:ayat persalinan /aesar sebelumnya, pemeri2saan gine2ologis, (S9 trans aginal, dan= atau M!I*. Delapan :anita tela" diberi2an in6e2si M'X +mg=Kg secara intramuscular sbelum dila2u2an terapi inter ensi operasi pada ta"un -,+, dan a:al ta"un -,++* $asien lain tida2 lagi mendapat2an terapi M'X sebelus dila2u2annya operasi DSA* Informed consent didapat2an dari seluru" pasien sebelum dila2u2annya embolisasi arteri uterina* $enelitian retrospe2tif ini tela" disetu6ui ole" S"ang"ai #irst $eople%s &ospital 3Sc"ool of Medicine, S"ang"ai Jiao 'ong (ni ersity4 Ser ice <t"ics /ommittee* Segala prosedur eti2 dalam penelitian ini mengi2uti pedoman dari De2larasi &elsins2i* $ada saat dila2u2annya inter ensi operasi dengan mengguna2an Digital Subtraction Angiography 3DSA4, arteri uterina bilateral secara sele2tif di2ateterisasi mengguna2an 2ateter Das"iro u2uran ; #r 3'erumo, 'o2yo, Jepang4 atau dengan Kateter /obra tipe - 3/oo2, 0loomington, Ameri2a Seri2at4, dan ter2adang mengguna2an mi2ro2ateter u2uran -,? #r 3'erumo, 'o2yo, Jepang4 dengan stilet beru2uran ,*,+. inc" 3'erumo, 'o2yo, Jepang4 yang dimasu22an 2e arteri target mengguna2an metode coaEial* Saat ini "iper as2ularisasi uteroplasenta dengan yang bercabang7cabang pada "asil angiografi mengindi2asi2an adanya pembentu2an pembulu" dara" baru pada

2antung gestasi* $ada beberapa 2asus, terdapat adanya e2stra asasi media 2ontras yang merupa2an tanda pasti ter6adinya perdara"an a2tif* M'X dengan dosis ?B mg=m- dilarut2an 2edalam B, mL normal salin dan setela" itu dila2u2an infuse 2e dalam arteri uterina selama +B menit* Setela" itu, dila2u2an embolisasi pada arteri target dengan mengguna2an parti2el spons gelatin secara bilateral* Keber"asilan embolisasi dinilai dari "ilangnya seluru" as2ularisasi dari 2antung gestasi yang terli"at melalui angiografi* Seluru" pasien ditinda2lan6uti dengan pengu2uran 2adar serum 87"/9 pada "ari 2e +757B setela" operasi dan 2emudian setiap minggu "ingga 2adar 87"/9 2embali men6adi normal* (S9 trans aginal diguna2an untu2 mengu2ur olume 2antung gestasi dan area as2ularisasi pada "ari 2e ?, +;, dan 2emudian satu 2ali setiap bulan* Adanya 2ompli2asi operasi bai2 yang langsung maupun tida2 langsung 6uga diamati*

5* &ASIL $ada saat masu2 ruma" sa2it, mean 2adar serum 87"/9 dari seluru" pasien adala" --,B5, F 5,;.. mI(=mL 3mean F SD4* (S9 atau M!I memperli"at2an adanya 2antung gestasi dengan u2uran ber ariasi dari ;*> cmG ;*, cmG ;*; cm "ingga ,*> cm G ,*; cmG ,*@ cm yang berimplantasi pada lo2asi dimana lu2a be2as /aesar berada* Sebagai conto", sebua" 2antung gestasi yang besar 3;*> cmG ;*, cmG ;*; cm4 diilustrasi2an pada figure -, yang mana terli"at pada (S9 trans aginal dan M!I berada pada lu2a be2as operasi /aesar sebelumnya* Manifestasi 2linis yang paling sering ter6adi pada /S$ adala" amenore 3-5=-5, +,,A4 dan dii2uti dengan perdara"an per aginam 3+.=-5, ?.,-@A4* <nam pasien yang mengalami perdara"an berat langsung ditangani dengan 2emoembolisasi arteri uterina agar perdara"an dapat di2ontrol* Wanita lain yang stabil secara "emodinamis mendapat2an inter ensi dalam :a2tu empat "ari setela" dila2u2an diagnosis* <mbolisasi arteri uterina su2ses dila2u2an pada -- dari -5 2asus yang ditangani 3?.,-@A4* &anya satu orang pasien yang tida2 ber"asil dila2u2an emboloterapi ole"

2arena arteri uterina 2anannya 2urang besar dan terlalu ber2elo272elo2 yang a2"irnya menga2ibat2an sulitnya mela2u2an 2ateterisasi pada arteri tersebut* $ada a2"irnya, pada arteri tersebut "anya diberi2an in6e2si M'X sedang2an pada arteri uterina 2irinya diberi2an infuse M'X dan embolisasi* )amun pada untungnya, 2adar serum 87"/9 pasien tersebut secara perla"an sema2in menurun dengan diberi2annya tamba"an in6e2si M'X secara intramuscular* &asil dari prosedur yang dila2u2an pada pasien ini 6uga memuas2an 2arena ber"asil dila2u2an terminasi 2e"amilan e2topi2 se2aligus memperta"an2an fertilitas* &emostasis primer didapat2an pada 2eenam pasien dengan perdara"an "ebat yang dimana dila2u2an embolisasi arteri uterina secara emergensi* +- dari -5 pasien 3B-,-A4 menderita 2ompli2asi minor seperti nyeri pada daera" pel is dalam - "ari pertama setela" dila2u2annya prosedur, namun 2elu"an tersebut dapat di2endali2an dengan penanganan yang tepat dan mengilang dalam beberapa "ari* 'ida2 ditemu2an adanya infe2si, myelosupresi, disfungsi gin6al dan "epar, missed embolization, ataupun ne2rosis uterus pada saat pengamatan* Setela" dila2u2an embolisasi, 2adar serum 87"/9 menurun men6adi B,--; F -,?.5 mI(=mL pada sebelas pasien dalam 2urun :a2tu ? "ari dan 2embali men6adi normal dalam ;- "ari* &asil sonografi pasien7pasien tersebut memperli"at2an mengecilnya u2uran dari masa 2isti2 gestasi pada lo2asi lu2a be2as /aesar dalam 2urun :a2tu - minggu pertama, dan u2urannya berin olusi dalam :a2tu - bulan* 'erdapat 5 2asus yang istime:a* $asien pertama membutu"2an laparotomi dan perbai2an pada uterus 2arena 2antung gestasinya diu2ur mencapai ;,> cm E ;,, cm E ;,; cm pada M!I* Kendati adanya penurunan 2adar serum 87"/9 setela" embolisasi dan infuse M'X, pasien tersebut sangat menuntut untu2 dila2u2an penanganan lebi" lan6ut, 2"ususnya operasi untu2 mengang2at embrio* dengan "asil yang memuas2an* Kasus 2edua didiagnosa sebagai /S$ dengan "isteromyoma 3>,> cm E >,B cm E >,. cm4 pada M!I 3figure 54* <mpat pulu" "ari setela" 2ombinasi terapi infuse M'X dan $rosedur operasi ini ber6alan lancar

embolisasi, dila2u2an myome2tomi dan laparotomy reparasi pada pasien tersebut* $ada saat operasi, mudiga" yang suda" mati di2eluar2an dari be2as lu2a* Kadar serum 87"/9 pada pasien 2etiga turun "ingga @,>.; mI(=mL dalam :a2tu ; "ari, namun pasien tersebut merasa cemas dan mengelu" adanya rasa tida2 nyaman pada abdomen* Setela" dila2u2an pemeri2saan secara cermat dan 2omuni2asi yang bai2, pasien men6alani dilatasi dan 2uretase setela" B "ari dila2u2an prosedur inter ensi* $rosedur dilatasi dan 2uretase yang dila2u2an ber6alan lancar dan 2adar serum 87"/9 pasien 2embali men6adi normal dalam :a2tu 5 "ari* Sembilan pasien lain mendapat2an tamba"an in6e2si M'X ,,B mg=Kg secara intramuscular setiap dua "ari setela" dila2u2annya prosedur operasi dengan DSA 2arena 2adar serum 87"/9 pada pasien7pasien ini tetap tinggi ataupun 2embali men6adi tinggi setela" dila2u2an embolisasi* 'ermasu2 2edalam 2elompo2 pasien ini adala" pasien yang tida2 ber"asil dila2u2an embolisasi a2ibat arteri uterina 2anannya terlalu sempit dan ber2elo272elo2* Diantasa mere2a, B pasien mencapai "asil yang bai2, namun mes2ipun 2emoembolisasi dan penggunanaan M'X secara sistemi2 ber"asil dila2u2an, 2antung gestasi masi" ditemu2an pada empat pasien 5 minggu 2emudian yang didiagnosis mengguna2an (S9 trans aginal* $ada a2"irnya "istere2tomi tida2 dapat di"indari untu2 mengang2at 6anin yang masi" ada* Ma2a demi2ian, presentase dari diperta"an2annya uterus adala" .-,@A atau sebanya2 +> dari total -5 pasien*

;* DISK(SI Semulanya embolisasi arteri uterina merupa2an penatala2saan yang efe2tif untu2 "isteromyoma*> Karena ting2at 2esu2sesannya, sedi2itnya 2ompli2asi, dan 2emampuannya dalam memperta"an2an fertilitas, embolisasi 6uga diguna2an secara luas dalam menangani "isteromyoma simptomatis, malformasi arterio ena, colporagia, dam macam7macam 2ompli2asi sulit yang mengi2uti operasi obstetri27gine2ologi2 3termasu2 prosedur se2si /aesar4* $enulis sebelumnya tela" melapor2an apli2asi embolisasi intra ena pada sebua" 2asus leimyoma*+, M'X memili2i efe2 sitoto2si2 secara langsung pada 6aringan illus 2orion*

Setela" dila2u2an infuse M'X secara intra7arterial dan dilan6ut2an dengan embolisasi arteri secara trans2ateter, aliran dara" diber"enti2an dari arteri uteroplasenta* Sebagai "asil, 6aringan plasenta yang bersang2utan dan trofoblas pada lu2a be2as /aesar tida2 dapat berta"an "idup a2ibat adanya obat sitoto2si2 diertai is2emia regional yang ter6adi* ++

Itula" alas an mengapa dila2u2an 2emoterapi dan embolisasi arteri uterina atau yang 6uga disebut sebagai 2emoembolisasi secara bersamaan* $ada 2asus72asus ini, seluru" inter ensi operasi 2ecuali satu dapat dianggap su2ses dila2u2an secara te2nis, namun pada a2"irnya empat pasien tetap "arus mengalami "istere2tomi dan 2e"ilangannya ra"imnya* &asil ini ber2esinambungan dengan studi lain dimana 2ombinasi terapi infuse M'X diseertai embolisasi tida2 selalu efe2tif*; 'erdapat beberapa fa2tor besar yang memung2in2an ter6adinya 2egagalan dalam memperta"an2an fertilitas pasien7pasien dan perlu lebi" diper"ati2an secara 2linis* $enggunaan M'X adala" fa2tor penting yang pertama* Cle" 2arena 2e"amilan seperti ini di2elilingi ole" 6aringan i2at fibroid a2ibat be2as lu2a dibanding2an dengan myometrium dengan as2ularisasi normal, absorpsi obat7obatan 2e dalam /S$ 6uga dipredi2si a2an melambat setela" diberi2an obat M'X sistemi2*+$ada masa a:al penelitian, . pasien pertama mendapat2an M'X dosis tunggan 3+ mg=Kg4 intramuscular sebelum dila2u2annya embolisasi* Saat dila2u2annya inter ensi, 2ami mengurangi dosis M'X men6adi B, mg untu2 meng"indari efe2 nefroto2si2 dan efe2 samping to2si2 lain a2ibat M'X yang berlebi"* Diantara mere2a, dua pasien masi" mengalami pertumbu"an dari embrio :alaupun suda" diberi2an M'X intramuscular dan a2"irnya men6alani "istere2tomi* Mengacu pada 2asus72asus tersebut sebagai umpan bali2, 2ami memi2ir2an gambaran DSA arteri uterina yang dapat memperli"at2an 2antung gestasi secara 6elas tersebut dapat membantu mencari arteri target* Dimana arteri target ini 2emudian a2an diberi2an in6e2si bolus M'X yang dapat mening2at2an 2onsentrasi obat pada 6anin, memperpan6ang :a2tu 2er6a secara lo2al, dan mening2at2an bioa ailabilitas obat* $asien dengan terapi M'X lo2al tersebut tida2 lagi mendapat2an terapi M'X sebelum dila2u2annya prosedur operasi dengan bantuan DSA* Dosis total dari infuse M'X mencapai +,,7+-, mg dalam beberapa 2asus* Apabila 2adar serum 87"/9 masi" tinggi atau men6adi tinggi 2embali setela" dila2u2an prosedur inter ensi dengan bantuan

radiologi, a2an 2emudian diberi2an in6e2si M'X secara lo2al* $enanganan tersebut saat ini men6adi protocol dan sebagai rencana dalam mela2u2an terapi pada ruma" sa2it ini* Adapun obat lain seperti dactinomycin 3,,B mg4 6uga dapat diberi2an sebagai pengganti infus M'X seperti yang ditulis2an pada literatur*+5 $emili"an alat dalam mela2u2an embolisasi 6uga merupa2an sala" satu fa2tor yang signifi2an* Spons gelatin saat ini dianggap sebagai agen embolisasi sementara 3durasi penyumbatan -7@ minggu4* $ada a:al penelitian ini, spons gelatin dipotong dan di"asil2an parti2el7parti2el "ingga didapat2an "asil yang standar 35B, mHB@, m4* Sebagai prosedur embolisasi arteri uterina yang rutin, angiografi postembolisasi dila2u2an sebagai 2onfirmasi dari penyumbatan total dari suplai dara" 2e daera" yang di2enan2an* Spons gelatin tersebut dapat dinyata2an cu2up untu2 meng"asil2an o2lusi pembulu" dara" yang memuas2an dan de as2ularisasi yang ade2uat* 'erutama apabila diin6e2si dengan 2ecepatan tinggi, spons tersebut men6adi lebi" muda" untu2 menyumbat trun2us arteri dibanding2an arteriol* Kemung2inan penggunaan poli inil al2o"ol 3$VA4, mi2rosfir embosfir, dan material permanen lain dapat lebi" efe2tif dibanding2an parti2el spons gelatin* ++ )amun, per"atian 2"usus "arus dila2u2an ole" 2arena penggunaan $VA dan mi2rosfir embosfir dapat mencetus2an ter6adinya embolisasi pembulu" dara" lain melalui ena7 ena yang dapat menyebab2an ter6adinya ne2rosis uterus dan 2ompli2asi berat lainnya* Dang tera2"ir, identifi2asi dari arteri target adala" fa2tor penentu lain yang dapat memasti2an 2eber"asilan dari 2emoembolisasi arteri trans2ateter* $ada 2ebanya2an 2asus, "al tersebut dapat ditentu2an dengan angogram arteri uterina bilateral yang memperli"at2an gambaran 2ontur 2antung gestasi di pel is* )amun, ole" 2arena re2analisasi dan sir2ulasi 2olateral dari embrio, aliran dara" mung2in tida2 dapat di"enti2an secara menyeluru" "anya dengan embolisasi arteri uterina sa6a* +@ Seorang radiologis yang berpengalaman dapat meli"at adanya perbedaan tanda seperti ber2urangnya distribusi aliran dara"* Arteri o arium yang bercabang dari aorta abdominalis ter2adang ba"2an dari arteri epigastri2a superior 6uga memberi2an suplai

dara" 2e 2antung gestasi yang berada pada lu2a be2as /aesar yang mung2in terle:at2an pada analisa "asil angiografi*

B* K<SIM$(LA) (ntu2 meng"adapi mening2atnya insidensi 2e"amilan pada lu2a be2as /aesar 3Caesarean Scar Pregnancy= /S$4, penting adanya dila2u2an per"atian 2"usus untu2 men"indari prosedur beda" yang sebetulnya tida2 diperlu2an pada ibu primipara dengan risi2o renda"*+? Saat diagnosis dari /S$ ditega22an, pili"an terbai2 adala" untu2 menga2"iri 2e"amilan secepat mung2in* Lebi" cepat, lebi" bai2* Memang sampai saat ini belum ada pedoman uni ersal yang ditetap2an dan terapi berdasar2an 2ebutu"an indi idu sangat dire2omendasi2an* $roto2ol penatala2sanaan dapat ber ariasi tergantung dari ge6ala, usia 2e"amilan, ariasi 6anin, dan as2ularisasi peritrofoblasti2* Sebagai 2esimpulan, penelitian ini mengindi2asi2an ba":a embolisasi arteri uterina di2ombinasi2an dengan infus M'X pada arteri target adala" efe2tif untu2 menatala2sana /S$ risi2o tinggi, terutama apabila terdapat penyulit berupa colporagia "ebat, sebagai pili"an yang lebi" bai2 dibanding2an "istere2tomi* 0agaimanapun 6uga, ter6adinya "emostasis dan efe2 sitoto2si2 yang didapat2an dari embolisasi arteri uterina serta infus obat 2emoterapeti2 pada bagian yang diingin2an memberi 6aminan :a2tu

yang cu2up 2epada pasien maupun tim medis yang menangani untu2 menimbang strategi pengobatan yang tepat* 'iga fa2tor penting yang berperan dalam 2eber"asilan terapi inter ensional adala" dosis M'X, peralatan embolisasi yang tepat, dan tersumbatnya arteri target secara total setela" dila2u2annya embolisasi* $ada beberapa 2asus, tamba"an in6e2si M'X sistemi2, dila2u2annya dilatasi dan 2uretase atau laparotomy, dan e2sisi dianggap memili2i peranan penting setela" dila2u2annya 2emoembolisme dengan bantuan DSA* &istere2tomi mung2in dibutu"2an pada 2asus dengan abnormalitas pada plasenta dan sumber perdara"an yang tida2 di2eta"ui*+. $ende2atan terapi /S$ sendiri sebai2nya mengi2uti prinsip berdasar2an 2ebutu"an dari masing7masing indi idu itu sendiri* Kombinasi terapi sendiri mung2in memili2i ting2at su2ses yang lebi" tinggi dalam memperta"an2an fertilitas pasien*

@* Sinopsis Kemoembolisasi arterial trans2ateter efe2tif dalam menatala2sana 2e"amilan pada lu2a be2as /aesar, namun terdapat tiga fa2tor penting yang perlu diper"ati2an dalam menun6ang 2eber"asilan terapi yaitu dosis M'X yang ade2uat, peralatan yang tepat, serta embolisasi yang 2omplit*

?* SI)9KA'A) a* /S$1 /aesarian Scar $regnancy b* M'X1 MetrotreEate