A. Perdarahan Akibat Komplikasi Pencabutan Gigi dan Perawatannya.

Perdarahan merupakan salah satu respon tertentu yang dianggap sebagai kejutan normal dalam pembedahan. Tetapi apabila berlebihan, , perlu

dipertimbangkan adanya komplikasi. Komplikasi digolongkan menjadi intraoperatif, segera setelah operasi dan jauh sesudah operasi. 1. Perdarahan akibat komplikasi intraoperatif Perdarahan merupakan ancaman. Perdarahan mungkin merupakan komplikasi yang paling ditakuti oleh dokter maupun pasien karena dianggap mengancam kehidupan. Tetapi pasien dengan gangguan pembekuan darah yang tidak terdiagnosis jarang ditemukan. Insidensi hemophilia yang terdiagnosis di Amerika pada orang dewasa 1:20.000. Pasien yang beresiko mengalami perdarahan yaitu: 1) Pasien dengan penyakit hati, misalnya seorang alkoholik yang menderita sirosis, 2) Pasien yang menerima terapi anti koagulan, 3) Pasien yang minum aspirin dosis tinggi atau NSAIDs lainnya. Upaya pencegahan dapat dilakukan, yaitu: 1) anamnesis secara cermat untuk mendapatkan informasi mengenai riwayat perdarahan sebelum melakukan tindakan pencabutan gigi. 2) Tes laboratorium dapat mengkonfirmasi penyebab kegagalan

pembentukan beku darah. 3) Menghindari pembuluh darah. Diperlukan pengetahuan mengenai anatomi arteri, vena dan region-regio yang beresiko tinggi, seperti a. palatine mayor, vestibulum buccal molar rahang bawah dengan a. facialis, margo anterior ramus mandibulae yang merupakan jalur perjalanan dari a. buccalis dan region apical molar ketiga yang terletak dekat dengan a. alveolaris inferior. Region mandibula anterior juga merupakan sumber perdarahan karena vaskularisasinya sangat melimpah.

4) Tekanan dan klem Penanganan awal apabila terjadi perdarahan arteri adalah dengan penekanan. Penekanan diperoleh dari penekanan langsung dengan jari atau dengan kasa. Kemudian menutupnya dengan dengan sepon kasa atau Gelfoam bertekanan. Pada kasus terpotongnya arteri, perdarahan yang terjadi biasanya sangat deras maka penanganannya menggunakan klem dengan hemostat. Klem merupakan pengikat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh darah. Klem hemostat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh yang sulit diikat. Pada kasus perdarahan di pembuluh yang kecil atau rembesan dilakukan

elektrokauterisasi. Bahan-bahan hemostatik yang digunakan : Sepon gelatin penyerap (Gelfoam) yang menyerap darah dengan aksi kapiler dan menimbulkan beku darah. Selulosa yang dioksidasi (Surgicel), yang secara fisik

mempercepat pembentukan bekuan darah. Hemostatik kolagen mikrofibrilar (Avitene, Helistat), yang memicu agregasi platelet. Thrombin hewan topical (Trombinar, Thrombostat), yang

membekukan fibrinogen dengan segera. * jangan melakukan penyuntikan. Malam tulang (malam tawon) yang diletakan pada daerah perdarahan tulang. 2. Perdarahan akibat komplikasi pasca bedah Perdarahan sistemik. Perdarahan ringan dari alveolar adalah normal apabila terjadi pada 12-24 jam pertama setelah pencabutan atau pembedahan gigi. Penanganan yang terbaik dengan melakukan penekanan oklusal menggunakan kasa untuk mengontrol dan merangsang pembentukan bekuan darah yang stabil. Apabila perdarahan cukup banyak, lebih dari 1 unit (450 ml) pada 24 jam pertama pada pasien

dewasa, lakukan tindakan segera untuk mengontrol perdarahan. Periksa pasien sesegera mungkin. Tenangkan pasien, periksalah tanda-tanda vital (denyut nadi, pernafasan, dan tekanan darah). Jika pasien syok, misalnya diaforetik (berkeringat) dengan denyut yang lemah dan cepat serta pernafasan yang dangkal dan cepat disertai penurunan tekanan darah atau kondisi pasien sedang akan menuju syok, pasien segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas yang memadai. kontrol lokal untuk perdarahan. Jika pasien dalam kondisi stabil, lakukan anestesi local supaya perawatan tidak menyakitkan. Bersihkan bekuan darah, keringkan dan periksa. Apabila perdarahan berasal dari dinding tulang, maka alveolus diisi dengan spenge gelatin yang dapat diabsorbsi (Gelfoam) atau sponge kolagen mikrofibrilar (Helistat, Avitene) dipertahankan ditempatnya dengan jahitan. Jika alveolus diisi dengan kolagen mikrofibrilar, tidak ditambahkan thrombin pada bagian tersebut. Meskipun demikian sponge gelatin mungkin mengandung thrombin bovine topical baik yang kering atau cairan (Thrombinar atau Thrombostat 5000 US unit standar dengan air steril). Tidak diperbolehkan melakukan penyuntikan intravascular dengan thrombin topikal, karena dapat menyebabkan thrombosis yang fatal. Sesudah dilakukan pengisian dengan sponge gelatin yang mengandung thrombin topikal, sponge bedah (2x2) dibasahi dengan thrombin kemudian diletakan di atas daerah tersebut dan dilakukan penekanan sekurang-kurangnya 1 jam, dengan pasien tetap dikamar bedah. Periksa kembali sebelum pasien diijinkan pulang. Apabila perdarahan berasal dari jaringan lunak, biasanya tepian flap, maka tekanlah dengan sponge bedah (2x2). Jika gagal, mungkin perlu dilakukan penjahitan, klem, atau kauter. Pada kondisi hematom,yaitu perdarahan setempat yang membentuk massa yang padat. kadang-kadang perdarahan terjadi setelah pencabutan dengan tang atau pencabutan gigi dengan pembedahan, berlangsung internal, yaitu meluas sepanjang dataran fasial atau periosteum. Perdarahan biasanya diatasi dengan tampon, pembekuan atau keduanya. 3. Perdarahan akibat komplikasi beberapa saat setelah operasi

Alveolitis (dry socket) merupakan komplikasi yang paling sering, paling menakutkan dan paling sakit sesudah pencabutan gigi. Biasanya mulai pada hari ke 35 sesudah operasi. Keluhan utamanya adalah rasa sakit yang sangat hebat. Pada pemeriksaan terlihat alveolus yang terbuka, terselimuti kotoran dan terjadi peradangan. Penyebab alveolitis ini adalah hilangnya bekuan akibat lisis, mengelupas atau keduanya. Bisa disebabkan oleh streptococcus, tetapi mungkin juga tidak melibatkan bakteri. Berdasarkan hal tersebut, pada waktu melakukan pencabutan pada pasien usia lanjut atau pesien dengan gangguan kesehatan, perlu dilakukan packing profilaksis dengan pembalut obat-obatan pada alveolus mandibula. Penatalaksanaannya dengan melakukan irigasi saline yang hangat dan diperiksa. Palpasi menggunakan aplikator kapas untuk membantu menentukan sensitivitas. Apabila pasien tidak tahan terhadap hal tersebut, lakukan anestesi topikal atau local sebelum dilakukan packing.

B. Perdarahan Akibat Kelainan Sistemik Beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi terjadinya perdarahan, antara lain: 1) Penyakit kardiovaskuler Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan. 2) Hipertensi Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi. Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan.

3) Hemofilli Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan 4) Diabetes Mellitus Bila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang memudahkan terjadinya perdarahan. 5) Malfungsi Adrenal Ditandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga menyebabkan diabetes dan hipertensi. 6) Pemakaian obat antikoagulan Pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.

Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik: 1) Anamnesis yang baik dan riwayat penyakit yang lengkap Kita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi perdarahan yang meliputi :

bila telah diketahui sebelumnya memiliki tendensi perdarahan mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasis (pembekuan darah)

pernah dirawat di RS karena perdarahan

spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil

riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas, dihubungkan dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri

mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan von Willebrands syndrome dan hemofilia Kita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan herediter,misalnya

apakah ada riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk kita ketahui bagaimana penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah diekstraksi perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan penjahitan dapat disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila pasca ekstraksi gigi pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita perlu berhati-hati akan adanya penyakit hemoragik. Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda dari purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva, petechiae C. Infeksi Upaya pencegahan didasarkan atas potensi penyebaran infeksi,

kemungkinan bakteriemia atau keduanya. Pencabutan suatu gigi yang melibatkan proses infeksi akut, yaitu perikoronitis atau abses, bisa mengganggu pembedahan. Terapi antibiotic yang sesuai dan apabila diindikasikan lakukan insisi dan drainase untuk mengontrol keadaan akut. Apabila akan segera dilakukan pembedahan, pemberian anestesi local menunggu 1 jam setelah pemberian antibiotik. Pada pencabutan gigi tertentu yang mengalami sepsis local baik yang sudah dirawat atau belum sebaiknya dihindari. Profilaksis sebelum pencabutan

yang dilakukan 2-3 hari sebelum pencabutan gigi merupakan cara efektif untuk mengurangi kontaminasi local. D. Trauma pada rongga mulut Cedera jaringan lunak yang paling umum adalah lecet (luka sobek) dan luka bakar/abrasi. Lecet sering diakibatkan oleh ratraksi berlebihan dari flap yang kurang besar. Sobeknya mukosa sering terjadi pada tempat yang tak diharapkan yaitu pada tepi tulang,atau padatempat penyambungan tepi-tepi flap. Komplikasi ini bisa dihindari dengan pembuatan flap yang lebih besar dan menggunakan retraksi yang ringan saja. Lecet akibat elevator, scalpel dan instrument putar sangatlah jarang. Lecet dapat dihindari dengan perhatian yang cermat dari ahli bedah dan asistennya.