Laporan Jaga CICU

Kamis, 6 Maret 2014

Supervisor Jaga
Jaga CICU
Pasien awal
Pasien meninggal

: dr. Badai Bhatara Tiksnadi SpJP

: dr. Christiani
:7
Pasien baru
:1
Jumlah pasien akhir
:0
Pasien pindah
:0
Pasien pulang

6
:2

Bed 1 (-)
Bed 2. Tn Maman Rahmat, 64 th, MR 14002469
DPJP
dr Chaerul A, SpJP (K)
DK

CAD recent STEMI anterior, iskemik high lateral, Killip II

FOLLOW UP
Subjektif
:

Keluhan: nyeri dada berkurang, sesak nafas berkurang, dada berdebar (-)

Objektif

KU: Compos mentis, sakit sedang

Penunjang

Assessment :

Terapi

TD

: 139/85 mmHg

RR

20x/mnt

HR

: 92x/mnt

Suhu

36.7 C

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)

Leher : JVP 5+3 cm, HJR (+), KGB tak teraba
Thorax: bentuk dan gerak simetris
Jantung : Kardiomegali (+), BJ S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo : VBS ka=kiri, Ronkhi +/+ basah halus di basal minimal , Wh -/Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, NT (-), Hepar dan lien tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat +/+, edema -/Intake: 1700cc/24 jam; output 1941cc/24 jam; balance -241 cc/24 jam; diuresis 0.8
cc/kgbb/24 jam
EKG (06/03/14) : SR, STEMI anterior dengan evolusi (+), iskemia high lateral
Foto thorax (06/03/14) : Kardiomegali tanpa bendungan paru, tidak tampak TB paru
aktif
Lab (06/03/14) : Hb 13,7/ Ht 40/ L 10600/ Tr 176000/ MCV 80,9/ MCH 27,8/ MCHC
34,4/ Ur 43/ Kr 1,17/ GDS 128/ Na 135/ K 3,8/ Ca 5,05/ Mg 2,38/ Trop T >2,0/ CK-MB
27

Hemodinamik stabil
Aritmia (-)
Failure perbaikan
BR duduk, O2 3lt/mnt

Diet lunak RG 1500 kkal/hari, prot 1,2

gr/kgBB/hari

ASA 1x81 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Furosemide 1x40 mg IV lihat respon

diuresis

Captopril 3x12,5 mg
Bisoprolol 1x1,25 mg
ISDN 5 mg SL prn

Simvastatin 0-0-40 mg
Diazepam 0-0-5 mg
Laxadine 0-0-15 cc
R/ PCI
R/ Echocardiography
EKG/ 24 jam atau bila nyeri dada
Monitor TNRS IO

Bed 3. Tn. Raminto Heru, 59 tahun, 14021397, MRS 28/02/14, POD 3

DPJP
Tim Bedah Jantung

 Post CABG ai CAD 3 VD dengan LM disease

DK
FOLLOW UP
Subjektif

Objektif

Penunjang

Assessment :

Terapi

Keluhan: nyeri dada (-), sesak napas (-), mobilisasi (+) (jalan di sekitar tmpt tidur dan ke
kamar mandi) tanpa keluhan nyeri dada dan sesak
KU: compos mentis, sakit sedang
TD

: 127/93 mmHg

RR

24x/m

HR

: 92x/mnt

Suhu

36.6 C

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)

Leher : JVP 5+2 cm, HJR (-), KGB tak teraba
Thorax: bentuk dan gerak simetris
Jantung : Kardiomegali (-), BJ S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo : VBS ka=kiri, Ronkhi -/- , Wh -/Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan lien tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat +/+, edema -/Graft: LIMA ke LAD, SVG ke PDA dan OM1
Aox time: 64 menit; CPB time : 85 menit
Lab 03/03/14 : Hb 12.4/ Ht 38/ L 5.900/ Tr 185.000/ GDS 08/ Na 136/ K 3.7/ Cl 105/ Ca
4.69/ Mg 1.96
pH 7.359/ pCO2 43.3/ pO2 288/ HCO3 24.7/ TCO2 26/ BE -1/ Sat O2 100
Lab 04/03/14 : pH 7.398/ pCO2 38.0/ pO2 100.0/ HCO3 23.0/ TCO2 44.8/ BE -1.1/ Sat
O2 97.6
Lab 05/03/14 : Hb 10,4/Ht 32/L 10.900/Tr 92.000/MCV 81,7/MCH 26,7/MCHC 32.7/Ur
49/Kr 1.29/GDS 155/Na 140/K 3,7/ PT 13,7/ INR 1,15/ APTT 33,2
Lab 06/03/14 : Hb 12,1/ Ht 37/ L 11600/ Tr100000/ Ur 54/ Kr 0,78
Angiografi: Sistem dominan kanan. LM total oklusi mulai ostial sampai distal.
Pembuluh LAD kalsifikasi berat, mendapat kolateral dari cabang Acute Marginal RCA
dan RCA distal di LAD mid. LCx kalsifikasi berat, mendapat kolateral dari cabang conus
RCA stenosis 60% di proksimal tepat percabangan Acute marginal, Stenosis 50% di
mid, tepat pada percabangan PDA, tubular stenosis 95% di RCA posterolateral
Echocardiografi (22/01/14) : eccentric LVH, hypokinetic mid anterior, anterolateral,
inferolateral; mild MR, aorta sclerotic, trivial AR; LVEF 46.8%; diastolic dysfunction
Echo post op (03/03/14) : poor echo window, kesan fungsi LV baik (eyeballing
kontraksi baik), TAPSE + 1.75, kesan RV baik

Hemodinamik stabil (tanpa support) R/ pindah ke IW

Pasien sudah extubasi
Aritmia (-)
Mobilisasi bertahap
Simvastatin 0-0-40 mg
O2 3 L/mnt
Levofloxacine 1x750 mg IV
Diet lunak 1500 kkal/hari
xanax 1 x 0.5 mg po
Aspirin 1x80 mg
Monitor TNRS IO
Bisoprolol 1x5 mg
acc pindah IW
Captopril 3x25 mg

Bed 4. Tn Robin, 60 th, MR 0000259582, POD-4

DPJP
Tim Bedah Jantung
Post CABG ai CAD 2 VD dengan LM disease

DK
FOLLOW UP
Subjektif

Keluhan: -

Objektif

KU: CM,sakit sedang

TD

Penunjang

Assessment :
Terapi

: 100/64 mmHg

RR

24x/mnt

HR
: 95x/mnt
Suhu : 36.6 C
SatO2
: 98%
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)
Leher : JVP 5+2 cm, HJR (-), KGB tak teraba
Thorax: bentuk dan gerak simetris
Jantung : Kardiomegali (-), BJ S1, S2 (A2P2) normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo : VBS ka=kiri, Ronkhi -/- , Wh -/Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan lien tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat +/+, edema -/Graft: LIMA ke D1, SVG OM1
Aox time: 75 menit; CPB time : 96 menit
Intake: 2095cc/24 jam; output 4281cc/24 jam; balance -2186 cc/24 jam; diuresis 2,9
cc/ kgbb/ jam
Lab 04/03/14 : Hb 13.7/ Ht 39/ L 4.300/ Tr 183.000/ GDS 89/ Na 138/ K 4/ Cl 105/ Ca
4.69/ Mg 1.83/ Alb 3,9/ Laktat 4,8
AGD: pH 7,465/pCO2 34,8/ pO2 250/ HCO3 25,4/ TCO2 27/ BE 1/ SatO2 100
Lab 05/03/14 : Hb 10,2/Ht 31/L 11.400/Tr 124.000/MCV 84,7/MCH 29,3/MCHC 33.4/
PT 15,3/ INR 1,28/ APTT 36,8
AGD: pH 7,383/pCO2 38,0/ pO2 160,0/ HCO3 22,1/ TCO2 43,1/ BE -2,0/ SatO2 99,2
Lab 06/03/14 : Hb 10,0/ Ht 30/ L 13800/ Tr 110000/ Laktat 2,7/ Ur 68/ Kr 1,26/ Na 139/
K 4,3/ Cl 106/ Ca 4,80/ Mg 2,75
Angiografi: Sistem dominan kanan. LM stenosis 80%, Pembuluh LAD stenosis 85% di
osteal LAD, 50% di proksimal LAD. OM2 stenosis 75%. LCx stenosis 30% di osteal dan
50% di mid, 75% di OM2. RCA stenosis 30% di mid.
Echocardiografi (13/12/13) : fungsi sitolik global dan segmental LV normal dengan EF
68%, disfungsi diastolik grade 1, katup-katup dalam batas normal, kontraktilitas LV
dalam batas normal.
EKG (04/03/2014) : sinus takikardia
EKG (08/03/2014) : sinus ritme
Hemodinamik stabil (tanpa Dobutamin)

BR

O2 3 L/mnt

Diet lunak 1500 kkal/hari

Aspirin 1x81 mg

Bisoprolol 1x 1,25 mg --> naik 1 x 2,5

mg besok
Meronem 3 x 1 gram IV

Omeprazole 2x40 mg IV
PCT 4x1 gr IV
simvastatin 1 x 40 mg po
Monitor TNRS IO

Bed 5. Nn. Zakiyah A, 25 thn, 14002525, MRS 07/03/14, HP-2

DPJP
Dr. A. Fauzi Y, SpJP (K)
HT emergency dengan TOD acute heart failure, encephalopathy, AKI st I
dd/CKD ec HT sekunder

DK
FOLLOW UP
Subjektif

Objektif

Keluhan : sdn, pasien sering mengigau, gelisah, namun ketika ditanya dapat menjawab,
dengan baik
KU: CM, gelisah , sakit sedang
TD

: 1167/99 mmHg

RR

HR

: 130x/mnt

Suhu

20x/mnt , SaO2 = 100% dgn nasala

canule
36.3 C

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)

Leher : JVP sdn, KGB tak teraba

Penunjang

Thorax: bentuk dan gerak simetris

Jantung : Kardiomegali (+), BJ S1 N, S2 (A2,P2) normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo : VBS ka=kiri, Ronkhi -/- , Wh -/Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan lien tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat +/+, edema -/-, kaki (mulai ankle ke bawah) teraba dingin
kanan dan kiri, pulsasi A. femoralis D/s +/+, a.poplitea D/S +/+, A.dorsalis pedis D/S /
EKG 7/3/14 = Sinus takikardi, LVH
EKG 8/3/14 = Sinus takikardi, LVH
Lab 07/03/14 (Biofit lab): Hb 10.9/ Ht 35/ L 98000/ Tr 350000/LED 14/ Ur 37/Cr
1.3/GDS 153/ Khol T 151/ HDL 64/ LDL 63/ Tg 121/ SGOT 29/ SGPT 20
LAB 7/3/14 (RSHS) = urine blodd 2+/ leikosit esterasi 25/ nit (-)/ prot +# (300)/ glu (-)/
keton (-), uro N/ bil (-)/ eri 2/ leuko 12/ kristal (-)/ sil (-)/ bakt (-)/ epi banyak
AGD 7,320/18,0/131,0/9,1/18,0/98,7 --> asidosis metabolik, alkalosis respiratorik
LAB 8/3/14-02:09= ur 49/ cr 1,75/ Na 129/ K 3,4/ Ca 4,58/Mg 1,98
LAB 8/3/14-16:51 = Hb12.8/Ht 41/ L 27/700/Tr243000/ ur 65/ cr 1,79/ GDS 144/Na
134/ K 3,1/ Ca 4,75/Mg 1,74
LAB 9/3/14-04:33 = Hb 13.0/ Ht 40/ L 24300/ Tr 242000/ diff count 0/0/1/90/5/4 / na
134/ K 3.1/Ca 4.68/mg 2,18/ urine blood 3+(>.10)/ leukosit esterase (-)/ nit (-)/ protein
+1(70)/ uro (-)/ bil N/ eri banyak/ L 1/ sil (-)/bakt (-)/ Glu (-)/ epi 3

Assessment :

Terapi

Echocardiography (RS Muhammadyah) 18/2/14 : dimensi normal, LVH (+), fungsi

sistolik LV menurun (EF 44%), diastolik dysfunction gr I, hipokinetik anteriorm TR mild,
PH(-) --> HHD, fungsi sistolik LV menurun
Echocardiography (RSHS) 8/3/14 :
dimensi normal, LVH (+), fungsi sistolik LV baik (EF 50-62%), diastolik function sulit
dinilai (fusion), mild hypokinetic anterior, TR mild, mild to moderate PH --> HHD, fungsi
sistolik LV baik
Intake: 840cc/13 jam; output 2120cc/13 jam; balance -1280cc/13 jam; diuresis 2cc/
kgbb/ jam
- Hemodinamik stabil
- TD masih tinggi = target TD 120/80 dalam 24-48jam --> lapor dpjp= TD 150/90 cukup
--> perdipin titrasi turun
- Pulsasi A. dorsalis pedis menurun --> vasokonstriksi perifer dd/ PAD
- Leukosit meningkat --> cari sumber infeksi
- Hipokalemi, hipokalsemia ec diuretik

BR, 2-3 l/mnt nasal canule

IVFD D5% 500 cc/24 j
Diit cair 6 x 250 kkal/NGT/ 24 jam
furosemid 1 x 40 mg iv --> stop
drip perdipin 2,5 mg /jam --> titrasi turun
amlodipin 1 x 10 mg /NGT
HCT 1 x 25mg /NGT

KSR 1 x 1200 mg po
OMZ 1 x 40 mg iv
PCT 3 x 500 mg /NGT
konsul GH, infeksi
FU neuro jika klinis perburukan

Bed 6. Tn Jaenudin, 49 tahun, 14002457, MRS 06/03/14

DPJP
Dr Erwan Martanto, SpPD, SpJP (K)
CAD STEMI inferolateral, iskemik anteroseptal dan high lateral Killip I (post
primary PCI)

DK
FOLLOW UP
Subjektif

Objektif

Keluhan: nyeri dada (+), terutama saat menarik nafas (jam 20:00), keringat dingin (-),
Batuk dahak (+) susah dikeluarkan
KU: Compos mentis, sakit sedang
TD

: 108/65 mmHg

RR

24x/mnt

HR

: 67x/mnt

Suhu

36.7 C

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)

Leher : JVP 5+2 cm, HJR (-), KGB tak teraba
Thorax: bentuk dan gerak simetris
Jantung : Kardiomegali (+), BJ S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo : VBS ka=kiri, Ronkhi -/- , Wh -/Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan lien tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat +/+, edema +/+
Intake: 1460cc/24 jam; output 1305cc/24 jam; balance +155 cc/24 jam; diuresis 0.5cc/
kgbb/ jam
Penunjang

Assessment :

Terapi

Lab (06/03/14) : Hb 14,4/ Ht 44/ L 12800/ Tr 312000/ MCV 93,6/ MCH 30,9/ MCHC
33,0/ Troponin T >2,0/ CK-MB 382/ Ur 33/ Kr 0,85/ GDS 119/ Na 137/ K 4,8/ Ca 5,21/
Mg 1,97
LAB 8/3/14 = APTT 28,3 --> 41,8
LAB 9/3/14 = APTT 60,2
Angiografi: Sistem dominan kanan, LM baik, LAD stenosis 60% proximal, multiple
stenosis 80-90% di mid, LCx baik, RCA total oklusi di proximal. Tindakan kemudian
dilanjutkan dengan DEB (Drug Eluting Balloon)
EKG 6/3/14 = SR, Q path di II,III,aVF, ST elevasi II,III,aVF,V5-V6, ST depresi I,aVL,
V2-V4 --> SR LAD, STEMI inferolateral, iskemik anteroseptal High lateral
EKG 7/3/14 = SR, Q path di II,III,aVF, ST elevasi II,III,aVF,V6, ST depresi I,aVL, V2-V4
--> SR LAD, STEMI inferolateral, iskemik anteroseptal High lateral
EKG 8/13/14-04:00 = SR, Q path di II,III,aVF, V5-V6, T inv di II,II,aVF, V5,V6, ST
elevasi V5-V6, ST depresi (-)--> SR LAD, STEMI inferolateral (evolusi (+))
EKG 8/13/14-20:10 = SR, Q path di II,III,aVF, V5-V6, V3R-V4R, V7-V9, T inv di
II,II,aVF, V5,V6, V3R-V4R, V7-V9, ST elevasi V5-V6, ST depresi V3R-V4R --> SR LAD,
STEMI inferolateral, ventrikel kanan, posterior(evolusi (+))
EKG 9/13/14-03:15 = SR, Q path di II,III,aVF, V5-V6, V3R-V4R, V7-V9, T inv di
II,II,aVF, V5,V6, V3R-V4R, V7-V9, ST elevasi (-), ST depresi V3R-V4R--> SR LAD,
STEMI inferolateral, ventrikel kanan, posterior(evolusi (+))
Hemodinamik stabil
EKG 8/3/14-04:00 --> tampak evolusi berupa penurunan ST segmen pada II,III,aVF
dan Q path pada V5-V6 --> nyeri dada (-)
jam 20:00 nyeri dada dirasakan terutama saat menarik nafas --> HR 78x/mnt TD
98/66, EKG 8/3/14-20:10 = SR, Q path di II,III,aVF, V5-V6, T inv di II,II,aVF, V5,V6,
ST elevasi V5-V6, ST depresi I,aVL, V2-V4 --> SR LAD, STEMI inferolateral,
ventrikel kanan, posterior (evolusi (+)) --> lapor supervisor = Bolus UFH 60u/kgBB
(max 4000u), dilanjutkan drip 12 U/kgbb/jam (max 100 u), untuk nyeri dada :
pethidin 1 x 25 mg iv atau morphine 1 x 2,5 mg iv
Keluhan nyeri dada dirasakan berkurang dengan pemberian pethidin, dan tidak
dirasakan lagi hingga pagi hari
APTT tercapai
BR
Bolus UFH 60u/kgBB (max 4000u),
dilanjutkan drip 12 U/kgbb/jam (max
O2 3 L/mnt
100 u) --> periksa APTT baseline, jam
Diet RG 1500 kkal/hari
ke-3 , 6, 12, 24
ASA 1x81 mg po

untuk nyeri dada : pethidin 1 x 25 mg iv

Clopidogrel 1x75 mg po
atau morphine 1 x 2,5 mg iv
Simvastatin 0-0-40 mg po
EKG/24 jam atau bila nyeri dada
Alprazolam 0-0-0,25 mg po
R/ Echocardiography
Laxadine 0-0-15 cc po
Monitor TNRS IO
Bisoprolol 1x1,25 mg po
Ambroxol 3 x 30 mg po

Bed 7 (-)
Bed 8. Tn Haris Anwar, 54 th, MR 14021475, POD-2
DPJP
Tim Bedah Jantung

 Post CABG ai CAD 3VD dengan ISR

DM tipe 2

DK
FOLLOW UP
Subjektif

Keluhan: nyeri dada (-),sesak (-)

Objektif

KU: CM, sakit sedang

TD

Penunjang

Assessment :

Terapi

: 190/90mmHg

RR

16x/mnt

Nadi
: 98x/mnt
Suhu : 36.6 C
HR
: 125x/mnt
SaO2 : 99%
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)
Leher : JVP 5+2 cm, HJR (-), KGB tak teraba
Thorax: bentuk dan gerak simetris
Jantung : Kardiomegali (-), BJ S1, S2 (A2P2) Variabel, S3 (-), murmur (-)
Pulmo : VBS ka=kiri, Ronkhi -/- , Wh -/Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan lien tidak teraba membesar
Extremitas : Akral hangat +/+, edema -/Intake: 3214cc/24 jam; output 4715 cc/24 jam; balance -1501cc/24 jam; diuresis 2.27
cc/ kgbb/jam
Lab 04/03/14 : SGOT 16/ SGPT 12
Lab 05/03/14 : Alb 4,6/ Prot tot 7,3
Lab 06/03/14 : Hb 11,8/ Ht 35/ L 9200/ Tr 157000/ Laktat 4,1/ Ur 27/ Kr 0,59/ GDS 244/
Na 138/ K 4,3/ Cl 101/ Ca 5,15/ Mg 2,90/ PT 12,3/ INR 1,03/ APTT 31,3
AGD pH 7,366/ pCO2 35,7/ pO2 118,0/ HCO3 19,8/ TCO2 38,7/ BE -4,2/ SatO2 98,2
Angiografi (16/03/2012) : CAD 3VD post PCI 1 stent BMS diRCA dan 2 stent BMS di
LAD pembuluh LCx belum dibuka
Angiografi (23/10/2013) : Pembuluh LM baik, pembuluh LAD dilakukan pemasangan
stent di p-m LAD, pembuluh LCx stenosis 70% di pLCx dan stenosis 90% dLCx.
Pembuluh Intermediate besar dengan stenosis 80% di distal. Pembuluh RCA dilakukan
pemasangan stent di distal CAD 3 VD ISR di mid LAD dan mid RCA
Echocardiografi (25/06/2012) : Dilated LA, concentric LVH, reduced LV systolic
function with abnormal regional wall motion, trivial MR, PH, normal RV contractility
EKG (05/04/2014) : NSR, LAD, LVH, OMI inferior
Foto Thorax (04/03/2014): Kardiomegali DD/ posisi, tidak tampak TB paru aktif
Hemodinamik stabil
AF paroksismal RVR --> AF post OP --> bolus amiodaron 150 mg dilanjutkan drip 1
mg/mnt dalam 6 jam kmdn 0.5 mg/mnt dalam 18 jam --> EKG monitor kembali SR
setelah bolus dan drip 1 jam
TD masih tinggi --> captopril naik 3 x 25 mg po
UO cukup
BR
Aspilet 1 x 81 mg po
O2 3L/mnt
Captopril 3x 25 mg po
Diet RG 1500 kkal/24 jam
OMZ 2 x 40 mg iv
bolus amiodaron 150 mg dilanjutkan Gludepatic 2x500 mg po
drip 1 mg/mnt dalam 6 jam kmdn 0.5 sara periksa SGOT, SGPT
mg/mnt dalam 18 jam
Monitor TNRS IO
Meropenem 3 x 1 gram IV
bisoprolol 1x1,25 mg po

Supervisor Jaga

Residen Jaga CICU

dr. Badai Bhatara Tiksnadi SpJP

dr. Christiani