JL. OR.

CIPTO

DAERAH SEKRETARIAT 33 TELP (0328)662010-6626',10-662710

SUMENEP
Kode Pos 694'17

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

Sumenep, oG Nlarcl 2014 810/ lr9 t435.2O3t2O14 Amat Segera 1 (satu) berkas Usul Pemberkasan
Yth. Sdr. 1. Kepada Inspektur Kab Sumenep 2. Sekretaiis DPRD Kab' SumeneP;

Nomor Sifat Lamprran Perihal

3.

Kepala Badan

Penetapan NIP Tahun 2013 dari

Honorer. Kategori ll.

CPNSD Tenaga

Kantor se

Dinas /

4.

Kabupaten SumeneP; Camat se Kabupaten SumeneP;

dr

SUMENEP

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara tanggal Penetapan. Nomor Zl Fe'riari 20'14 Nomor: K.26-3OA/ 23-4199 perihal Negeri Sipil dari Tenaga Honorer Kategori ll Formasi-T-ahun f"art naF Anggaran-2o13 dan Tahun Anggaran 2014, bersama ini dirnlormasrkan hal sebagai berikut: 1. Sesuai Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

i"S.G

giroktu"i Republik lndone;ia tanggal I Februari 2014 .Nomor : gtig^/.pnNizzof 4 perihal Pengumuman Kelulusan Peserta .Seleksr

Tenaga Honorer Kategori Il 6j"" i;"g"*ri N"geri 'sipil Tatrun iot s dari 20312014 tanggal 20 J;; i"tJ Bupati 6umenep Nomor: 851i 178i43 5 Peserta Seleksi CPNS

iZnru"ni zOli perihal Pengumuman Kelulusan Tenaga fanrn ZOfg dari Tenaga- Honorer Kategori ll yaitu b^ahwa yang xonoi"r r"tegori ll di lindkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep puluh satu) ainvut"t"n tuius seletsi sebinyak 261 (Dua ratus enam
orang;

yang dinyatakan lulus seleksi tersebut' diwaiibkan 2. - Nama-nama b'erkis persvaratan administrasi Usul Penetapan NIP t;i;;g;;;i (Usula-n Pengangkatan menjadi CPNSD Tahun 2014)' dengan
ketentuan sebagai berikut
:

a.

Bupati Surat Lamaran (lihat contoh) yang drtujukan kepada douDle

Sumenep, ditulis tangan dengan tinta hitam di atas kertas bergaris dan drtandatang-ani. sendiri, oleh

folio

yang

ash (1 bersangkuiin/pelamar, sebanyak 3 lembar. .,lembar bermelerai Rp 6.000'- + 2lembar aslitanpa meterat):

--

b. c. d. -

Foto copy iiazahlsTTB dan transkrip nilai mulai SD

kualifikasi oendidikin terakhir sesuai formasi yang dilamar pada waktu ujian dan dilegalisir oleh Pejabat yang beruenang

s/d

lt""sik"ii

sebanyak 3 (tiga) lembari 5 Pasfoto hitam putln seragam dinas ukuran 3 x 4 cm, sebanyak dibalik lahir (lima) lembar, dengan m6nuliskan nama dan tanggal Pasfoto tersebut; dengan Fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama, sampar yang tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat i"iutnii

""uigai

beMenang paling rendah pejabat struktural Eselon

e.

ll

di

lingkungan Instansinya sebanyak 3 lembar; Daftar Riwayat Hidup (lihat contoh) yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam serta telah aitetpef p""toto ukuran 3 x 4 cm ( 1 tembar asli .Daftar Riway-at. Hidup berneterai Rp. 6 000,- + 2 lembar asli tanpa metera|; Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki termaluk pengalaman keria sebagai tenaga honorerl Surai Keterangan Catatan Kepolisian (1 lembar asli dan 2 lembal foto copy dilegalisir), kepe uan : Percyaratan Pengangkatan calon Pegawai Negeri Siqil; Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari RSUD Pemerintah (1 l6mbar asli dan 2 lembar foto copyyang dilegalisir) xipiar.n i Persyaratan Pengangkatan Caton Pegawai Negeri

f.

s.

sipit

h.

tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika' Surat keterangan -prekursor dan zat adiktif lainnya dari RSUD psikotropika, Femerintah beserta hasil laboratorium (1 lembar asli dan 2 lembar foto copy yang dilegalisir) keperluan : Persyaratan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil; Surat pernyataan (tihat contoh) yang berisi tentang pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan 1) ' tidakkeputusan pengadilan yang telah mempunyai . kekuatan hukum tetap, karena melakukan suatu tindak pidana

2) '

kejahatan;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak

3) Tidak 4) 5)

atas Calon sebagai hormat Dermintaan sendiri atau tidak dengan 'Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberientikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawal swasta; Pegawai berkedudukan sebagai Negeri/Pegawai Negeri; Beisedia iitempatkin di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik Bagi yang sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota panal politik, harus melampirkan surat pernyataan telan melepaskan keanggotaan dan atau kepengurusan dari partai politii yang dikedhui oleh pengurus partai politik yang

Calon

bersangkutan; Surat pernyataan (lihat contoh) yang dibuat oleh atasan langsung dan drsahkan kebenarannya oleh Pejabat Eselon ll di lingkungan Unit kerjanya, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan : Selakdiangkit sebagai tenaga honorer sampai dengan.saat melaksanakan tugas secara nyata dan san terus menerus, Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta integritas yang tinggi'

1) 2)

ini

Surat pernyataan tanggung jawab mutlak Pejabat

Pembina

l.

Kepegawaijn/Bupati Sumenep (lihat contoh); Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Tenaga Honorer (lihat contoh); Surat pemyataan tersebut di atas dibuat masing-masing 3 lombar (1 lembar asli bermeterai Rp. 6.000,- + 2lembar asli
tanpa meterai);

m.

Foto copy Tanda Peserta U.iian sebanyak 3 (tiga) lembar;

n.

Adapun waktu qenyaT!?r.al .b"{1:,,v:1:^^i1"^:"ji:9:3' rfi"iJi zota bertempat di Badan Kepegawaian ?i rfi"r"t pada saat jam

o.

o. ' o.

"ra'rl dan FEtatihan KabuPaten sumeneP Pendidikan kerja mulai Pukul O8.OO WIB s/d 16.00 WlBi (tiga) dan seluruh berkas masing-masing dibuat rangkap 3 dimasukkan ke dalam stop map, dengan ketentuan : '1) Tenaga Kesehatan , stop map warna Biru; 2i Tenaga Guru, stop map warna Merah; 3i Tenaga Administrasi' stop map warna Kuning; ADabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya- mengubungi lanosunq pada Bidang Pengembangan dan KeseJahteraan

Peiawai Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatrnan Ka6uoaten Sumenep Jl Dr' Cipto 40 Sumenep' Surat Edaran ini juga dapat diakses di website BKPP yaitu
( kl i kb kPPs u me ne P,co m)'

Demikian untuk menjadi maklum

disampaikan terima kasih.

dan atas

perhatiannya

I\,1ENEP

TEMBUSAN : Yth.1. Bapak Bupati Sumenep (sebagai laPoran); 2. Bapak Wakil Bupati Sumenep (sebagai laPoran);

l\rluda
'18 198'107 1 002

ltrrixJrflt r.vl cvN

arH9,d]

v6":1o'.rJri.p

hr\-rtr!ir4 rt+u '

lq

rP

elnlJr+ 4.1!v.l6v.w z|o4\4t tt,\ 61t t, o \o \t J.d F.lrt, rqrlilvl''d

h

'tlr_,l

-rarovcH vttw4 ?Hr

vliari,r _! '..11111 ..,:_ _ ^A -_-_::_-___:_____=: q.re.lv^u.ra,{ rl tvt9vu1,-l

.

w"vr

(1j.,

oEr a
T"./hf 'll

aq4aa luqvt?d 1ulth,vl 4ro'r! bdlvvwvl h?v.l.r^uJu :rrns .dt 1 voprl ;r4?lad r\a qonYtY e!n trnlJuo.^r tn_ra) qrt 'wV o+oAn uroras lr@ +r!, {n4nyfp yruJr4 aepl} h,|,rrll2^.\UB }rm, .g 'qlqotoqv\)l!-l,9u)).,r9 r/.uu'"l fgn?b .(vc '1vp JorJo,l d, e{ldor+oll,d i o4.1o.1,7' *4'^G1", y' ;,;;'it6,,n"' ?lwlt .,ffii ^7 !'1,1, ra'h,Yr\. '? ,r.l !.'l !.i 1vn15 xlrtz: lvn1s.t : ?'v" I \rvvr.,'t 'vvYod

4rjrvl

^"---::11ry6-d",tdth5-7't

fjr,lx Jrl+vo
?"11 v)\ 4vtoqnv .rodw..7

-,':r1"6-qa, 9

, .rrqvrl

"1,"s

o6tvfm4 '\4)\r vqvvu?d \?nq/ hl'rqrf.'a l.ao) qg.. an r* E hrJ.'rly, \qDd kqn otof t d .r _r ^'tv^'..q?r .r 13 r^run 'ellu dp'Fur.+ hvp ?as/ rya'.|1 idct)o-raj

),

",

*,.,,

.,1d r/

1i-p,.1ar 1rx 1Or da,rrr115 r Narls _ldh orsr(opvl vruql, / l5 ":

t'n6in

tl.t4t flrln
.r.'.lTP.rpYDJ

.a.^'.^.'.^ zret Ja3q14<J vwlJtrrn< L'ly!\rlrN

qtn4l,ran) : 6{v}fi r-rv}\, 4rvnur\ | r1\f4 f'Va1iv+ / Ivdnnl Et'

--;"r'l t

--eW-?!rY' Nt

z<rv?, ,.

J N9hInJ

4;";n5'eeJns,1

ol4 -5th-

le

--

--

11{9;:'I6NF"E-XE-

A1u"vO

Aae-i-!6-Lv -t-

ANAK LAIT1PIRAN

I.d

KEPUTUSAN KEPALA AADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL :'17 Junl2002

CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang berlanda tangan djbawah rnt

Tempat
Agama

Nama

dan tanggal lahir

Alamal
Dengan inimenyalakan dengan sesungguhnya. bahwa saya

1. 2.

Tidak peanah dihukum penjara atau klrungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan: Tldak pelnah diberhentikan dengan hormat lidak atgs permlntaan sendiri alau tidak dongan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau djberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta,

4.
5.

3.

Tidak berkodudukan sebagai Calon Pegawiri Negeri/Pegawai Negeri. Bersedia ditesrpatkan di seluruh wilayah nega|a Republik Indonesia atau negara lain yang dilentukan oleh pemerintah: Tidak nrenjadi pengurus dan/atau anggota part:ri polilik.

Oemikian pernyataan ini saya buat dengan ssungguhnya, dan saya bersedia dituntut dt muka Pengadilan 90rta beGedia menerinla segala lindakan yang diambil oloh pemcrintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya inl tidak benar.

Yang rnembuat pernyataan

t\r'.a*,et6J;

A.ooo

KOP SURAT
co'|t7:oH
SURAT PERNYATMN

Nomor:800/
Yang bertanda tangan dibawah ini
:

1435......./2074

Nama
NIP.

Jabatan

Unlt XerJa lnstansi Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan Inl menyatakan dengan sebenarnya bahwa: Nama Tempat /tgl. Lahlr Sumenep, ........,.............

Pendidlkan/jurusan Unit Kerja Alamat

1.

Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal ....... Sampal dengan saat Inl
melaksanakan tugas secara nyata dan sah serta terus-menerus;

2,

Dalam melaksanakan tuga5 sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin sena mempunyat integritas yang tinggi.

Demlkian surat pernyataan Inl kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestlnya, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
terbukti tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan darljabatan yang saya duduki saat ini sena

dituntut di muka pengadilan.

Sumenep,
Mengetahui,
Kepala Dinas................
( Pejabat Eselon

Maret 2014

( Atasan langsung )

ll

Moterol

Rp,

6.0N,-

NIP.

NIP.

(MWH
Yang bertanda tangan di bawah ini
Na
I

sURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAS MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

ma

I K.H. A. BUSYRO KARIM, M.Si

Jabatan lnstansi

: BupatiSumenep

i Pemerintah Kabupaten Sumenep

:

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori ll

Na

ma

Tanggal Lahir

Pendidikan

Formasilabatan
Instansi Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian ditemukan adanya data TenaSa Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap benanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
Dldana. Demikjan pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sumenep, Maret 2014

Yang membuat pernyataan

BUPATISUMENEP

uelud.

8f.6.e0,K.H. A. BUSYRO KARIM, M.Si

co|il,tojr
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTTAK TENAGA HONORER

Yang bertanda tanSan dibawah ini

Nama Tempat tgl. lahir Pendidikan

Formasijabatan
Instansl

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori

lt

benanggung jawab atas

kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon peSawai Negeri Sipil

telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari te.nyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya saap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun,

Sumenep,

Maret 2014

Yang membuat pernyataan

moteroi

Rp,

6,000,)