FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa : PPA Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Pas Photo Uk. 3 X 4 Yang bertanda tangan dibawah ini : A. Identitas Pribadi . %. 3. 4. -. 6. !a"a &e"pat dan tangga' 'ahir !.M / 'engkap0 3ak('tas 4enjang $t(di #'a"at asa' : : : : : : #ndes $aragi Pekanbar() * +ese"ber ,,313-3--21&K14 3-2 &eknik 4(r(san : &eknik Geodesi $ 4'.$idor(k(n gg M(sho''ah !o.5* R&1R6 5%15% Ke'.7ab(h Bar( Barat Kec.Payung Sekaki,Pekanbaru,Riau Pogong +a'angan $.# X9. R&1R6 $'e"an)Yog8akarta %1-5 !o.-

#'a"at di Yog8akarta

!o. &e'p1:P <="ai' B. Prestasi Akademik 1. 2. 3. . 5. '.

: :

52;2,3552;25 andes.saragi>"ai'.(g".a?.id 3.15 IPK : 3.15 SKSK : 0

IP 2 semester terakhir : Jumlah SKS 2 semester terakhir Jumlah beban SKS untuk lulus : !uti kuliah : Skri&si : Rencana ()ian Pen#a#aran :

: 20 1 belum"su#ah$% belum"su#ah$%

C. Identitas ran! t"a#wa$i %enan!!"n! bia&a dan ke$"ar!a . @rang t(a1wa'i !o . %. 3. !a"a orang t(a1wa'i #8ah :Ra"an $aragi .b( :Meri Ma'a( 6a'i : Pekerjaan $atpa" G(r( $+ Penghasi'an Rp.%.55-.44; Rp.4.%%;.255 Meningga'1:id(p :id(p :id(p

%. $a(dara kand(ng !o !a"a Pekerjaan1$eko'ah $tat(s Kawin1&idak &.dak Keterangan Kakak1#dik #dik

. 7ita #pri''iani $eko'ah %. 3. 4. -. *. '. Beasiswa . Pernah1be'(" pernah "eneri"a beasiswa A0 %. #pabi'a pernah) dari : !o. . %. 3. $("ber +ana Periode

+ana1b('an

Masih "eneri"a1tidak

*engan ini mem+h+n untuk #a&at #iberi bantuan beasis,a untuk menun)ang keberhasilan stu#i, #an menyatakan #engan sesungguhnya bah,a saya : 1. -i#ak se#ang menga)ukan"menerima beasis,a"Ikatan *inas lain. 2. .elum menikah #an belum beker)a serta berse#ia untuk ti#ak menikah selama menerima beasis,a. 3. Sanggu& ti#ak cuti kuliah selama &r+ses &erm+h+nan #an &eri+#e &enerimaan beasis,a. . Sanggu& meningkatkan &restasi aka#emik #an sanggu& membuat la&+ran lulus stu#i ke&a#a lembaga &emberi beasis,a. 5. Sanggu& mela&+rkan hasil stu#i /K0S% setia& semester. '. Sanggu& mene&ati )a#,al &elayanan beasis,a 1. .erse#ia men#ukung terci&tanya kam&us 2#uc+&+lis #engan meman3aatkan se&e#a kam&us #an .us -rans J+gya sebagai sarana trans&+rtasi #i #alam #an #i luar #ari atau ke kam&us .ersama ini kami lam&irkan &ersyaratan yang telah #itentukan. 4tas &erhatiannya, kami uca&kan terima kasih. Yogyakarta, 7 Maret 2014 Mengetahui: Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasis aan "akultas #eknik $%M !emohon,

&r' M' Wa(i( Wildan, M')*',!h'D +&!' 1,-.0/12 1,,400 1 000

A0 Boret 8ang tidak per'(

Andes )aragi 201010/0//.1#K1410/.

SURA( RE)OMEN'ASI !o"or :

6aki' +ekan Bidang Ke"ahasiswaan 3ak('tas &eknik dengan ini "en8et(j(i $a(dara : !a"a !.M .PK #'a"at : : : : #ndes $aragi %5 313-3--21&K14 3-2 3. Pogong +a'angan $.# X9. R&1R6 $'e"an)Yog8akarta %1-5 !o.-

Unt(k di(s('kan sebagai ?a'on peneri"a beasiswa PP# 1 BBMA0 Men(r(t penga"atan ka"i ) 8ang bersangk(tan berke'ak(an baik dan pantas diberikan beasiswa.

Yogyakarta, 7 Maret 2014 Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasis aan "akultas #eknik $%M

&r' M' Wa(i( Wildan, M')*',!h'D +&!' 1,-.0/12 1,,400 1 000