Anda di halaman 1dari 30

PENDAHULUAN

Osteogenesis imperfecta (OI) atau brittle bone disease adalah kelainan kongenital pada pembentukan jaringan kolagen yang berfungsi sebagai jaringan ikat tubuh dan diturunkan secara autosomal dominan, umumnya ditandai dengan kerapuhan massa tulang serta kecenderungan mengalami fraktur multiple akibat trauma ringan.1, 2 Kejadian osteogenesis imperfecta diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. Tidak ada perbedaan menurut ras dan jenis kelamin. Usia penderita saat gejala muncul, terutama gejala mudah patahnya tulang, sangat bervariasi. Pada bentuk yang ringan, penderita bisa tidak mengalami patah tulang sampai masa dewasa. Sedangkan pada bentuk yang berat patah tulang dapat dialami sejak dalam uterus/ prenatal.1, 2 Secara biomolekuler, osteogenesis imperfecta terjadi karena mutasi dominan gen COL11 (collagen 1 alpha 1) dan COL12 (collagen 1 alpha 2) yang mengkode sintesis kolagen tipe I serta yang lebih jarang terjadi melalui mutasi resesif gen LEPRE1 (leucine proline-enrich proteoglican 1) yang mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau gen pengkode protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilago associated protein). Mutasi genetik yang terjadi tidak hanya bermanifestasi sebagai kerapuhan tulang, tetapi juga berupa penipisan kulit, deviasi struktur tulang, hipermobilitas sendi, kehilangan pendengaran, kerapuhan gigi, dan sklera biru. Osteogenesis imperfecta dengan spektrum kelainan yang luas tersebut diklasifikasikan menjadi beberapa tipe berdasarkan manifestasi klinis dan histologis yang ditemukan serta mekanisme pewarisan mutasi genetik, secara autosomal dominan atau autosomal resesif.1, 3 Pemeriksaan penunjang yang berperan penting dalam menegakkan diagnosis osteogenesis imperfecta diantaranya pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan foto rontgen dapat menilai fraktur tulang kortikal, kompresi vertebra, dan kelainan osifikasi tulang pada osteogenesis imperfecta. Pemeriksaan foto rontgen juga dapat menilai penyembuhan fraktur pasca terapi medikamentosa. Ultrasonografi dapat mendeteksi osteogenesis imperfecta berat pada masa intrauterin. Selain itu, pemeriksaan radiologi lain seperti computed tomography (CT Scan), magnetic resonance imaging (MRI), dan bone mass densitometry (BMD) juga berperan dalam mendiagnosis osteogenesis imperfecta.1, 4

Anak dengan osteogenesis imperfecta sering mengalami permasalahan pernapasan yaitu berkurangnya kapasitas paru yang disebabkan karena abnormalitas dari struktur dinding dada (ukuran dan bentuk rongga dada) dan abnormalitas kolagen paru. Kelainan ini menyebabkan anak dengan OI tidak efektif ketika batuk, sehingga mempermudah timbulnya infeksi saluran pernapasan (pneumonia). 5 Anak dengan osteogenesis imperfecta beserta keluarga yang membesarkannya akan menghadapi berbagai masalah yang kompleks terkait kelainan ini, diantaranya masalah anatomis, medis, keterbatasan gerak, dan sosial. Tidak semua masalah tersebut dapat ditanggulangi dengan baik. Osteogenesis imperfecta tidak dapat disembuhkan, tetapi beberapa modalitas terapi paliatif dapat diberikan untuk memperbaiki keadaan klinis penderita. Oleh karena itu, perlu dilakukan pengenalan dini manifestasi klinis osteogenesis imperfecta serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.1, 6 Tujuan presentasi kasus ini adalah untuk membahas diagnosis dan penatalaksanaan osteogenesis imperfect dengan bronchopneumonia.

KASUS

I. DATA DASAR IDENTITAS PENDERITA Seorang anak laki-laki, usia 6 bulan, berat badan 4,3 kg, panjang badan 57 cm, LK 42 cm, tempat tinggal luar kota. Dirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH sejak tanggal 23 Desember 2013 pukul 11.12 WIB.

ANAMNESIS Keluhan utama : sesak napas Keluhan tambahan : demam Riwayat Perjalanan Penyakit Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) anak batuk berdahak, pilek, dan demam tidak terlalu tinggi, tidak sesak napas, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang, BAB dan dan BAK biasa, penderita belum dibawa berobat, hanya diberi penurun panas (paracetamol), anak masih demam. Satu hari SMRS batuk penderita semakin sering, ada demam tinggi dan penderita tampak sesak napas yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas, cuaca dan posisi, tidak ada biru-biru di sekitar mulut, tidak ada riwayat tersedak makanan sebelumnya. Penderita di bawa berobat ke RS Lahat (dipasang infus dan oksigen) dan dirujuk ke RS M Hoesen karena sekalian untuk pemberian obat bisposponat. Riwayat Penyakit Dahulu Penderita telah terdiagnosa Osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan, telah dilakukan bone survey saat usia 3 bulan dengan hasil kesan sesuai gambaran osteogenesis imperfecta sugestif type III, dan direncanakan pemberian bisposponat. Riwayat batuk lama disangkal Riwayat mengik disangkal Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat kontak TB di keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Kehamilan merupakan kehamilan yang diinginkan. Selama hamil ibu sehat, kontrol teratur ke bidan. Riwayat ibu merokok, abortus, minum jamu, alkohol, obat-obatan selama kehamilan disangkal. Asupan nutrisi selama kehamilan cukup. Penderita lahir cukup bulan, spontan, ditolong bidan, lahir langsung menangis, A/S tidak diketahui, berat lahir 2100 gram, Injeksi vit K (+). Riwayat ibu demam saat hamil (-), KPSW (-), ketuban kental hijau, bau (-). Kesan : riwayat kehamilan tidak ada kelainan dan kelahiran : NCB-KMK + BBLR. Riwayat Imunisasi BCG (+) (Skar (+) di lengan kanan), DPT (-), Hepatitis B-0(+) , Polio (-). Kesan : imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan Anak tidak rutin di timbang diposyandu, berat badan saat ini 4,3 kg, panjang badan 57 cm, lingkar kepala 42 cm. Menurut ibu pertumbuhan penderita termasuk baik jika dibanding anak seusianya. Kesan : pertumbuhan tidak sesuai usia kronologis. Perkembangan Tes daya dengar: penderita terbangun dari tidurnya jika mendengar kegaduhan/suara nyaring dan bereaksi (terkejut atau mengedipkan mata). KPSP: 1. Pada posisi terlentang, penderita dapat menggerakkan kepala dari satu sisi ke sisi lain. 2. Penderita tidak dapat mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak. 3. Penderita dapat menggenggam pensil beberapa detik. 4. Penderita belum dapat tengkurap dan mengangkat dada dengan kedua lengannya. 5. Penderita belum dapat berbalik dari terlentang ke telungkup atau sebaliknya. 6. Dapat melihat dan menatap wajah dan membalas senyuman atau tawa 7. Penderita dapat memekik atau mengeluarkan suara gembira bernada tinggi Kesan: kemungkinan ada penyimpangan pada gerak kasar. Riwayat Nutrisi Sejak bayi penderita mendapatkan ASI sesuka anak, dan usia 5 bulan mendapatkan tambahan susu formula 5-6 x 30 cc dan belum diberi tambahan bubur susu.
4

mengikuti

gerakan ibu dengan

Kesan: asupan nutrisi kurang secara kualitas dan kuantitas. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak kedua dari dua saudara. Ayah penderita bekerja swasta (guru di pesantren). Ibu penderita ibu rumah tangga. Keluarga berpenghasilan tidak menentu setiap bulannya Rp. 1.000.000,- per bulan. Rawat inap penderita ditanggung oleh pemerintah melalui JAMKESMAS Kesan : soosioekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Nadi Pernapasan : compos mentis : 128 kali/menit (isi dan tegangan cukup) : 60 kali/menit (reguler) SpO2 tanpa O2 : 89%, SpO2 dengan O2 nasal 1L/menit 96% Suhu aksila Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Status gizi : 38,00 C : 4,3 Kg : 57 cm : 42 cm : BB/U= < -3 SD severely underweight PB/U= < -3SD severely stunted BB/PB= -2SD s/d -3SD wasted Kesan : severely underweight + severely stunted + wasted Keadaan spesifik Kepala : normocephali, wajah berbentuk segi tiga, ubun-ubun besar tidak membonjol dan tidak tegang, terdapat conjungtiva pucat, terdapat sklera biru, pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+ normal, terdapat napas cuping hidung, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, bibir tidak sianosis, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada. Thoraks : bentuk dan gerakan simetris, terdapat retraksi intercosta dan subcosta. Jantung : bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising. Paru : suara vesikuler meningkat di kedua lapangan paru, ada ronkhi basah halus nyaring, tidak ada wheezing Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal
5

Ekstremitas : terdapat deformitas pada kedua tungkai bawah berbentuk O, akral hangat, capillary refill time 2 detik, pitting edema tidak ada.

Genitalia : tidak ada kelainan

Status neurologis:
Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Fungsi sensorik Fungsi otonom Nervi cranialis : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : tidak ada kelainan (+)N (+)N Ekstremitas Superior Lengan Kanan Luas 5 Eutoni Lengan Kiri Luas 5 Eutoni Ekstremitas Inferior Tungkai Kanan Terbatas 3 Eutoni (-) (+)N Babinsky (+) Tungkai Kiri Terbatas 3 Eutoni (-) (+)N

Gejala Rangsang : belum dapat dinilai Meningeal Refleks moro, suspensi vertikal, suspensi horizontal sulit dinilai (kondisi multiple fraktur)

II. RINGKASAN DATA DASAR Seorang anak laki-laki, usia 6 bulan dengan status gizi kurang, bertempat tinggal di luar kota, datang ke bagian IKA RSMH dengan keluhan utama sesak nafas. Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) anak batuk berdahak, pilek, dan demam tidak terlalu tinggi, tidak sesak napas, tidak mual, tidak muntah, tidak kejang, BAB dan dan BAK biasa, penderita belum dibawa berobat, hanya diberi penurun panas (paracetamol), anak masih demam. Satu hari SMRS batuk penderita semakin sering, ada demam tinggi dan penderita tampak sesak napas yang tidak dipengaruhi oleh aktifitas, cuaca dan posisi, tidak ada biru-biru disekitar mulut, tidak ada riwayat tersedak sebelumnya. Penderita di bawa berobat ke RS Lahat (dipasang infus dan oksigen), dan dirujuk ke RS M Hoesen karena sekalian untuk pemberian obat bisposponat. Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan, telah dilakukan pemeriksaan bone survey saat usia 3 bulan dengan hasil kesan sesuai gambaran osteogenesis imperfecta sugestif type III.
6

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Nadi 128 kali/menit (isi dan tegangan cukup), respirasi 60 kali/menit (reguler), SpO2 tanpa O2 (89%), SpO2 dengan O2 nasal 1 L/mnt (96%), suhu 38,00 C. Tanda hemodinamik stabil. Keadaan spesifik : kepala normocefali, terdapat napas cuping hidung, muka berbentuk segi tiga, tidak dijumpai ubunubun besar membonjol dan tegang, terdapat conjungtiva pucat, terdapat sklera biru. Thoraks terdapat retraksi intercosta dan subcosta, jantung normal, paru terdapat suara vesikuler meningkat di kedua lapangan paru, terdapat ronkhi basah halus nyaring, tidak ada wheezing. Abdomen dalam batas normal. Ekstrimitas deformitas pada kedua tungkai bawah berbentuk O, hangat, capillary refill time 2 detik. Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah yang menurun.

III. ANALISIS AWAL Dari data dasar didapatkan seorang anak laki-laki berusia 6 Bulan, dengan keluhan utama sesak napas yang telah berlangsung sejak 1 hari SMRS, sesak napas tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan posisi, dan disertai demam. Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan dan direncanakan pemberian bisposponat. Dari pemeriksaan fisik dijumpai peningkatan respiratory rate, dan demam. Keadaan spesifik didapatkan normocefali, muka berbentuk segi tiga, conjungtiva pucat, dan terdapat sklera biru. Thoraks didapatkan retraksi intercosta dan subcosta, paru terdapat suara vesikuler meningkat di kedua lapangan paru, terdapat ronkhi basah halus nyaring. Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah yang menurun.

DAFTAR MASALAH 1. Sesak napas 2. Demam 3. Osteogenesis imperfecta tipe III 4. Anemia ec penyakit kronis dd/ defisiensi Fe 5. Gizi kurang 6. Kemungkinan ada penyimpangan pada gerak kasar 7. Imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur

DIAGNOSIS KERJA : Bronchopneumonia + Osteogenesisi imperfecta tipe III + Anemia ec penyakit kronis + Gizi kurang + Kemungkinan ada penyimpangan pada gerak kasar + Imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur. TATALAKSANA AWAL 1. Bronchopneumonia (J.18.0) Rencana diagnostik :

Pemeriksaan darah rutin, CRP, rontgen thoraks Rencana pengobatan : Suportif: Oksigen nasal 1 liter/menit, IVFD D5 NS gtt 5 mikro/menit Kausatif : Ampisilin 3x 150 mg (iv) + Gentamicin 2 x 10 mg (iv) Simptomatis : Parasetamol 60 mg bila suhu aksila diatas 38,50C Rencana edukasi :

Penjelasan kepada orang tua mengenai penyebab sesak, rencana pemeriksaan dan berapa lama tatalaksananya, efek samping, komplikasi dan prognosis. 2. Osteogenesis imperfecta tipe III (Q78.0) Rencana diagnostik :-

Rencana pengobatan : Pemberian Bisposponat (bila sesak napas teratasi) dan konsul bedah ortopedi. Rencana edukasi : Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit penderita dan

pemeriksaan yang akan dilakukan, kemungkinan keadaan dan komplikasi yang akan terjadi. 3. Anemia ec penyakit kronis dd/ defisiensi Fe (D63) Rencana diagnostik : Pemeriksaan darah perifer lengkap, SI, TIBC

Rencana pengobatan : Rencana transfusi PRC 50 cc Rencana edukasi : Penjelasan kepada orang tua mengenai penyebab timbulnya pucat, rencana pemeriksaan, tatalaksananya, efek samping dan komplikasinya. 4. Gizi kurang (E44) Rencana diagnostik : Analisa kebutuhan kalori

Rencana pengobatan : Diet 500 kkal, Protein 5 gr (dalam bentuk ASI 8 x 90 cc), diberikan via NGT selama penderita masih sesak napas Rencana edukasi : Penjelasan kepada orang tua mengenai gizi anak, tatalaksananya,

dan komplikasinya
8

5. Kemungkinan penyimpangan pada gerak kasar (M89.29) Rencana diagnostik : Pemeriksaan DENVER (dilakukan bila penderita telah sehat)

Rencana pengobatan : Konsul rehabilitasi medik (untuk dilakukan fisioterapi bila sesak napas teratasi) Rencana edukasi : Penjelasan kepada orang tua mengenai keterlambatan perkembangan penderita dan tatalaksananya. 5. Imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur (Z28.29) Rencana diagnostik :-

Rencana pengobatan : Catch up imunisasi, dengan rencana jadwal pemberian imunisasi : Usia 7 bulan : DPT-1+Hep-B-1 + polio (1) Usia 8 bulan : DPT-2+Hep-B-2 + polio (2) Usia 9 bulan : DPT-3+Hep-B-3 + campak + polio (3) Rencana edukasi : penjelasan kepada orang tua mengenai perlunya diberikan imunisasi

dasar seperti Hepatitis B, DPT, Polio dan campak serta efek samping dan komplikasinya. CATATAN PERAWATAN PENDERITA
23 Desember 2013 (hari rawat ke-1) M Bronchopneumonia Osteogenesis imperfecta tipe 3 Anemia Gizi kurang Kemungkinan ada penyimpangan gerak kasar Imunisasi dasar belum lengkap S Sesak napas (+), demam (+) O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), SpO2 : 89% (tanpa O2), SpO2 : 96% (dengan O2 1 L/mnt), RR : 60 x/menit, T : 38 oC KS : Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+), UUB membonjol (-), konjungtiva pucat, sklera biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (+), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-) Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcosta Paru Vesikuler meningkat, ronchi basah halus nyaring, wheezing (-). Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-). Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N. Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum, rambut pubis tidak ada. Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf O, akral hangat, pucat, CRT < 2 detik, ruam kulit (-). 9

Status neurologis

Fungsi motorik
Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R.fisiologis R.patologis Lengan kanan Luas 5 Eutoni (+)N Lengan kiri Luas 5 Eutoni (+)N Tungkai kanan Terbatas 3 Eutoni (-) (+)N Tungkai kiri Terbatas 3 Eutoni (-) (+)N

Babinsky (+)

Fungsi sensorik : belum dapat dinilai Fungsi otonom : belum dapat dinilai N.craniales : tak ada kelainan Gejala rangsang meningeal : belum dapat dinilai Refleks moro, suspensi vertikal, suspensi horizontalsulit dinilai (kondisi multiple fraktur) Laboratorium : Darah perifer lengkap : Hb : 9,1 gr/dl, Ht : 29 vol%, leukosit : 16.600/mm3, trombosit : 525.000/mm3, MCV : 66,1 fL, MCH : 20 pg, MCHC : 31 g/dl, LED : 6 mm/jam, DC : 0/2/1/20/66/10, CRP : <5 mg/L Gambaran darah tepi : Eritrosit : normositik, normokromik Leukosit : jumlah normal Trombosit : jumlah normal Kesan : anemia normositik normokromik Rontgen Thorax : Infiltrat di kedua lapangan paru. Kesan : Bronchopneumonia Hasil laboratorium menunjukkan anemia dengan gambaran darah tepi anemia normositik normokromik yang kemungkinan disebabkan oleh infeksi kronis, direncanakan pemeriksaan laboratorium ferritin, Fe, TIBC. O2 nasal 1 L/menit IVFD D5 NS gtt 5 mikro/menit Ampisilin 3x 140 mg (iv) (1) Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (1) Paracetamol 3 x 60 mg (bila T > 38,50 C) ASI 8 x 90 cc (NGT) R/ - Transfusi PRC 50 cc - R/ pemberian Bisposponat (bila sesak napas teratasi) Rawat bersama sub divisi Respirologi dan Endokrinologi

24 Desember 2013 (hari rawat ke-2) M Bronchopneumonia Osteogenesis imperfecta tipe 3 Anemia Gizi kurang Kemungkinan ada penyimpangan gerak kasar Imunisasi belum lengkap S Sesak napas (+), demam (+) sub febris O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 50 x/menit SpO2 : 97% (dengan O2 nasal 1 L/mnt), T : 37,5 oC BB : 4,3 Kg KS : Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+), 10

Thoraks Paru Jantung Abdomen Genitalia Ekstremitas Status neurologis

UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, skelera biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-) Simetris, retraksi (+) intercosta Vesikuler meningkat, ronchi basah halus nyaring, wheezing (-). Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-). Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N. Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum, rambut pubis tidak ada. Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf O, akral hangat, pucat, CRT < 2 detik. terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah 3

Laboratorium : Kimia klinik : Ferritin : 145,5 ng/ml, Besi (FE/iron) : 65 g/dl, TIBC : 228 g/dl, saturasi transferin : 28,5% Post transfusi PRC 50 CC Hasil laboratorium Fe >50 g/dl, TIBC normal dan saturasi transferin >15% yang menandakan bahwa anemia pada penderita ini tidak disebabkan oleh defisiensi besi. O2 nasal 1 L/menit IVFD D5 NS gtt 5 mikro/menit Ampisilin 3x 140 mg (iv) (2) Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (2) Paracetamol 3 x 60 mg (bila T > 38,50 C) ASI 8 x 90 cc (NGT) R/ Pemberian Bisposponat(bila sesak teratasi)

1 Januari 2014 (hari rawat ke-10) M Bronchopneumonia Osteogenesis imperfecta tipe 3 Anemia ec penyakit kronis Gizi kurang Kemungkinan ada penyimpangan gerak kasar Imunisasi belum lengkap S Sesak napas (-), demam (-) O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit SpO2 : 98% (tanpa O2), T : 36,8 oC KS : Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+), UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-) Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcosta Paru Vesikuler normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing (-). Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-). Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N. Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum, rambut pubis tidak ada. Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf O, akral hangat, pucat, CRT < 2 detik. Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah 3 11

A P

Bronchopneumonia selesai Ampisilin 3x 140 mg (iv) (10)hari terakhir Gentamicin 2 x 10 mg (iv) (10)hari terakhir Pamidronat 1 mg/kgbb/hari ( 0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam (3 hari berturutturut)Hari 1 ASI on demand + F100 4 x 50 cc R/- Periksa darah rutin - Alih rawat sub divisi Endokrinologi 2 Januari 2014 (hari rawat ke-11) M Osteogenesis imperfecta tipe 3 Anemia ec penyakit kronis Gizi kurang Kemungkinan ada penyimpangan gerak kasar Imunisasi belum lengkap S O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit, T : 36,8 oC KS : Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+), UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera biru, pupil bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-) Thoraks Simetris, retraksi (+) intercosta, subcosta Paru Vesikuler normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing (-). Jantung Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-). Abdomen Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N. Genitalia Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum, rambut pubis tidak ada. Ekstremitas Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf O, akral hangat, pucat, CRT < 2 detik. Status neurologis terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah 3 Laboratorium : Darah rutin : Hb : 12,1 gr/dl, Ht : 37 vol%, leukosit : 12.300/mm3, trombosit : 485.000/mm3, LED : 3 mm/jam, DC : 0/2/2/52/36/8, CRP : <5 mg/L A P Anemiaselesai Pamidronat1 mg/kgbb/hari ( 0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam (3 hari berturutturut)Hari 2 ASI on demand + F100 4 x 50 cc

3 Januari 2014 (hari rawat ke-12) M Osteogenesis imperfecta tipe 3 Gizi kurang Kemungkinan ada penyimpangan gerak kasar Imunisasi belum lengkap S O KU : Sens : CM, Nadi : 128 x/menit ( isi dan tegangan cukup), RR : 30 x/menit, T : 36,8 oC BB : 4,5 kg PB : 57 cm BB/U : <-3 SD (severly underweight, PB/U : <-3 SD (severely stunted), BB/PB : -1 SD (Gizi baik) KS : Kepala Normoocephali (LK : 42 cm), muka berbentuk segi tiga (+), UUB membonjol (-), konjungtiva tidak pucat, sklera biru, pupil 12

Thoraks Paru Jantung Abdomen Genitalia Ekstremitas Status neurologis A P

bulat isokor,diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, NCH (-/-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-) Simetris, retraksi (+) intercosta, subcosta Vesikuler (+) normal, ronchi basah halus nyaring (-), wheezing (-). Bunyi jantung I dan II normal, wheezing (-), gallop (-). Cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N. Laki-laki belum disirkumsisi, kedua testis berada di skrotum, rambut pubis tidak ada. Kedua tungkai bawah deformitas (+) berbentuk huruf O, akral hangat, pucat, CRT < 2 detik. terdapat keterbatasan gerakan pada kedua tungkai bawah, kekuatan pada kedua tungkai bawah 3

Pamidronat 1 mg/kgbb/hari (0,4 cc) dalam NaCl 50 cc diberikan selama 4 jam Hari ke-3 ASI on demand + F100 4 x 50 cc Penderita diperbolehkan rawat jalan dengan rencana : - Kontrol ke poliklinik endokrin dan poliklinik bedah orthopedi - Evaluasi tes pendengaran di poliklinik THT

13

ANALISA KASUS

Penderita anak laki-laki berusia 6 Bulan, datang dengan keluhan utama sesak napas dan telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta tipe III sejak usia 3 bulan. Penderita didiagnosis bronchopneumonia + osteogenesis imperfecta tipe III + anemia ec penyakit kronis dd/ defisiensi Fe + gizi kurang + Kemungkinan ada penyimpangan pada gerak kasar + imunisasi dasar belum lengkap sesuai umur berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (laboratorium, dan radiologi). Bronchopenumonia merupakan masalah kesehatan utama pada anak-anak di negara berkembang dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun. Sebagian besar penyebabnya adalah mikroorganisme seperti virus maupun bakteri, dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain seperti aspirasi dan radiasi. Secara klinis sangat sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral (level of evidence III).14, 15 Penderita ini diperkirakan pneumonia bakterial (leukosit 16.600/mm3). Pneumonia pada penderita ini merupakan community-aquired. Community-acquired pneumonia (CAP) adalah pneumonia yang infeksinya diperoleh dari infeksi yang berlangsung di masyarakat. Pemerilksaan mikrobiologis untuk diagnosis pneumonia pada anak tidak rutin dilakukan kecuali pada kasus-kasus pneumonia berat yang disertai dengan tanda-tanda gagal napas (distress respirasi) maupun pada CAP yang disertai dengan komplikasi.14 Pedoman diagnosis yang dikembangkan WHO menggunakan gejala klinis sederhana berupa napas cepat dan tarikan dinding dada. Kriteria WHO berupa napas cepat untuk diagnosis pneumonia merniliki sensitifitas 74% dan spesifisitas 67%. Pada pasien ini selain temuan napas cepat, napas cuping hidung dan retraksi dinding dada, ditemukan juga adanya ronkhi pada kedua lapangan paru yang semakin memperkuat diagnosis pneumonia.14 Penderita telah terdiagnosis osteogenesis imperfecta sejak usia 3 bulan. Anak dengan OI sering mengalami permasalahan pernapasan yaitu berkurangnya kapasitas paru yang disebabkan karena abnormalitas dari struktur dinding dada (ukuran dan bentuk rongga dada) dan abnormalitas kolagen paru. Kelainan dinding dada dan spinal pada penderita osteogenesis imperfecta disebabkan karena fraktur costae, kelainan bentuk tulang belakang (skoliosis dan kiposkoliosis) dan bentuk dada yang menonjol yang membatasi ruang untuk mengembangnya paru. Sedangkan peranan kolagen paru yang abnormal belum diteliti secara mendalam dan belum begitu dipahami, namun seperti diketahui kolagen tipe I adalah komponen utama dari
14

paru dan jaringan ikat yang merupakan bagian utama dari tulang dan jaringan ikat lainnya. Kelainan ini menyebabkan anak dengan OI tidak efektif ketika batuk, yang mempermudah timbulnya infeksi saluran pernapasan. Penelitian Widmann dkk menjelaskan bahwa penderita dengan OI yang relatif ringan memiliki kemungkinan besar menderita pneumonia dan asma dari pada penderita yang tidak memiliki OI (level of evidence III).16 Semua anak dengan diagnosis pneumonia sebaiknya mendapatkan terapi dengan antibiotik mengingat pneumonia bakterial sangat sulit dibedakan dari viral. Pengobatan antibiotika untuk pneumonia (community acquired pneumonia) dengan antibiotika polifagmasi selama 10-15 hari, yaitu Ampisillin 100 mg/kgbb/hari dalam 3-4 dosis, dikombinasi dengan klorampenikol 25-50 mg/kgbb/hari (usia < 6 bulan) atau 50-75 mg/kgbb/hari (usia >6 bulan) terbagi 3 dosis atau gentamisin 3-5 mg/kgbb/hari diberikan dalam 2 dosis. Pada kasus ini penderita mendapatkan terapi antibiotik berupa ampisillin injeksi 100 mg/kgBB/hari intravena dalam 3 dosis dan Gentamicin 5 mg/kgbb/hari dalam 2 dosis. Pemberian antibiotik pada penderita ini diberikan sampai 10 hari karena terjadi perbaikan klinis.14 Diagnosis osteogenesis imperfecta pada penderita ini ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang tampak yaitu terdapat muka berbentuk segi tiga (triangular face), sklera biru, terdapat deformitas pada kedua tungkai bawah berbentuk huruf O, dan dari pemeriksaan bone survey saat usia 3 bulan didapatkan hasil pada foto schaedel : tampak diameter biparietal yang melebar tidak proporsional dengan tulang wajah, tulang wajah tidak berkembang sempurna, menggambarkan triangular shape. Foto thorax : tampak multiple faktur pada tulang costa 7 posterior kanan, 2, 3, 4 lateral kiri dan 7 posterior kiri memberikan gambaran Rosario costa. Foto ekstrimitas superior et inferior : tampak fraktur lama di 1/3 bagian tengah os femur sinistra. Foto vertebra thorakal dan lumbosakral : tampak densitas tulang menurun dan osteopeni. Kesan sesuai gambaran osteogenesis imperfecta sugestif type III. Osteogenesis imperfecta tipe III merupakan tipe yang paling parah dari bentuk nonletal dan menyebabkan disabilitas fisik yang berarti. Fraktur dapat terjadi akibat trauma ringan dan sembuh dengan meninggalkan deformitas (level of evidence II).1, 2 Oleh karena tidak ada pengobatan untuk osteogenesis imperfecta, penatalaksanaan difokuskan untuk meminimalisasi fraktur, operasi bedah untuk mengkorekasi deformitas, menurunkan kerapuhan tulang dengan meningkatkan densitas massa tulang, dan fungsi independen.1, 2
15

Penderita ini direncanakan untuk pemberian bisposponat intravena. Pengobatan dengan bisposponat intravena (pamidronat atau asam zolendronat) memiliki beberapa keuntungan. Bisposponat menurunkan resorpsi oleh osteoklas. Dosis Pamidronate yang digunakan untuk pengobatan osteogenesis imperfecta yaitu 1-3 mg/kgbb/hari di larutkan dalam NaCl 0,9 % 50 cc dan diberikan dalam jangka waktu 4 jam, selama 3 hari berturut turut setiap 4 bulan, sedangkan dosis pemberian asam zolendronat untuk anak usia <3 tahun adalah 0,0125-0,025 mg/kgbb (maksimal 2 mg) yang dilarutkan dengan 50 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam 3045 menit. Sedangkan untuk anak usia 3-17 tahun adalah 0,05 mg/kgbb (maksimal 4 mg) yang dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam 30 menit. Pada penderita ini diberikan Pamidronate 4 mg selama 3 hari berturut-turut yang pemberiannya dengan dilarutkan dalam NaCl 0,9% 50 cc selam 4 jam.8, 11 Penggunaan bisposponat dapat mencegah atau memperlambat skoliosis pada osteogenesis imperfecta dan menurunkan risiko fraktur pada tulang panjang. Bisposponat tidak memiliki efek terhadap nilai mobilitas, kekuatan otot, dan nyeri tulang. Salah satu efek samping penggunaan bisposponat jangka pendek adalah sindrom seperti flu, demam tinggi pada hari pertama pengobatan, sakit kepala, menggigil, sakit tenggorokan, lelah, mual, demam, dan nyeri.8, 10, 12 Salah satu penelitian oleh Glorieux dkk pada 30 anak OI tipe III dan IV, berusia 3-16 tahun yang diterapi dengan pamidronat dosis 1,5-3 mg/kg berat badan/hari selama 3 hari berturutturut, diulang tiap 4-6 bulan selama 1,5 tahun. Penelitian ini melaporkan pemakaian pamidronat menyebabkan densitas mineral tulang dan penebalan korteks metakarpal meningkat, penurunan insiden fraktur yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis, mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kualitas hidup.10 Penggunaan bisposponat oral (alendronat) pada anak OI masih terus diteliti. Laporan kasus di Turki setelah pemakaian alendronat 5 mg tiap hari selama 36 bulan pada anak laki-laki berusia 8 tahun menunjukkan peningkatan densitas mineral tulang dan menurunkan insiden fraktur secara signifikan.12, 13 Terapi potensial lain yang sampai saat ini masih dalam taraf penelitian adalah terapi sel dan gen. Ada dua alternatif pendekatan yang sedang diteliti, pertama mengganti gen mutan dengan sel normal melalui transplantasi sumsum tulang, dan kedua memasukkan ribozim ke dalam sel untuk memecah gen mutan.12, 13

16

Untuk beberapa bentuk nonletal, rehabilitasi fisik aktif pada tahun-tahun awal memungkinkan anak mencapai level fungsi muskuloskeletal yang lebih tinggi. Anak dengan osteogenesis imperfecta tipe III dan tipe IV yang parah diperlukan memakai penyangga kaki plastik atau alat bantu jalan. Penderita rencana dikonsulkan ke bagian bedah ortopedi bertujuan untuk mengendalikan fraktur dan mengkoreksi deformitas menuju fungsi normal. Fraktur harus segera diimobilisasi dengan bidai. Fraktur osteogenesis imperfecta dapat sembuh dengan baik.1, 2, 3 Anak dengan osteogenesis imperfecta beserta keluarga yang membesarkannya akan menghadapi berbagai masalah yang kompleks terkait kelainan ini, diantaranya masalah medis (ketersedian obat dan harga obat yang mahal), keterbatasan gerak (karena terdapat fraktur diberbagai tempat), dan sosial (penderita tidak dapat melakukan aktifitas seperti anak-anak normal lainnya). Konseling genetik penderita dan keluarga juga perlu dilakukan, sebaiknya dijelaskan mengenai kemungkinan diturunkannya penyakit ini pada keturunannya. Osteogenesis imperfecta adalah penyakit autosomal dominan, sehingga penderita mempunyai resiko 50% untuk menurunkan pada turunannya. Namun, tidak semua masalah tersebut dapat ditanggulangi dengan baik. Osteogenesis imperfecta tidak dapat disembuhkan, tetapi beberapa modalitas terapi paliatif dapat diberikan untuk memperbaiki keadaan klinis penderita.1, 2, 3 Hasil pemeriksaan laboratorium penderita memperlihatkan bahwa terdapat anemia. Penyebab anemia yang paling sering ditemukan adalah anemia defisiensi besi dan anemia infeksi kronis. nilai MCV, MCH, dan MCHC penderita normal, gambaran darah tepi anemia normositik, normokromik dan kadar Fe >50 g/dl, TIBC normal dan saturasi transferin >15%, ini memperlihatkan bahwa anemia pada penderita ini bukan disebabkan oleh defisiensi zat besi tetapi kemungkinan disebabkan oleh infeksi kronis.17 Penderita juga mengalami gangguan pertumbuhan, dimana dengan BB : 4,3 kg dan PB : 57 cm, didapatkan kesan severely underweight + severely stunted+ wasted. Setiap anak yang sakit akan mengalami perubahan metabolik. Perubahan tersebut meliputi perubahan pada energi yaitu hipermetabolisme, serta peningkatan konsumsi oksigen dan glukoneogenesis. Anak yang sakit akan mengalami stress dengan akibat umum adalah terjadi anoreksia, asupan makan berkurang, kadang terjadi starvasi, dan peningkatan kadar hormon antagonis insulin. Data di luar negeri antara lain di Eropa dan Amerika Utara menyebutkan malnutrisi terjadi pada 40-50% anak yang dirawat di Rumah Sakit dan 20-70% diantaranya terjadi pada pasien
17

yang sedang dalam keadaan kritis. Perubahan metabolisme yang terjadi sebagai akibat penyakit termasuk manifestasi yang unik dari hormon dan sitokin ditandai dengan meningkatnya kadar serum insulin, glukagon, kortisol, katekolamine dan sitokin proinflamasi. Meningkatnya kadar counterregulatory hormone akan menyebabkan terjadinya resistensi insulin dan hormon pertumbuhan yang berakibat pada katabolisme protein, karbohidrat dan lemak endogen untuk memperoleh substrat esensial dan energi antara yang diperlukan untuk mendukung tersedianya kebutuhan energi dan mikronutrien tambahan selama respon metabolik akibat stres masih berlangsung. Kombinasi pemberian glukosa dan protein akan memperbaiki kesimbangan protein pada saat penyakit kritis melalui peningkatan sintesis protein. Bayi menunjukan pemecahan protein 25% lebih tinggi pada sepsis bakterialis. Rekomendasi kebutuhan protein menurut kelompok usia 0-2 tahun adalah 2-3 g/kgbb/hari. Pada penderita ini dukungan nutrisi diberikan secara enteral dengan ASI . Pada hari-hari pertama perawatan karena frekuensi nafas yang cepat diet cair diberikan via NGT 8 x 90 cc selama 2 hari (selama penderita sesak napas), kemudian dilanjutkan secara oral ASI on demand + F100 (bahan dasar SGM 1) 4 x 50 cc. Diakhir perawatan terjadi kenaikkan BB menjadi 4,5 kg pada penderita ini.18 Kemungkinan penderita terdapat penyimpangan pada gerak kasar (dari pemeriksaan KPSP), hal ini disebabkan karena penderita OI sering memiliki kelemahan otot, kelemahan sendi, dan kelainan bentuk tulang yang dapat mengganggu keterampilan motorik dan fungsi sehari-hari. Penderita direncanakan pemeriksaan Denver yang dilakukan dalam keadaan penderita sehat. Pemeriksaan Denver meupakan salah satu alat skrining perkembangan yang dapat mengetahui sedini mungkin penyimpangan perkembangan pada anak sejak lahir sampai berusia 6 tahun. Terapis fisik dan okupasi dapat membantu orang dengan OI memaksimalkan kekuatan dan mengatasi keterbatasan fungsional dengan mengajarkan mereka dan keluarga mereka tentang penanganan pelindung untuk menghindari cedera, posisi pelindung dan gerakan untuk memperkuat otot dan mengembangkan keterampilan motorik, dan penggunaan alat bantu yang tepat.19 Imunisasi penderita belum lengkap sesuai umur. Imunisasi merupakan cara untuk meningkatkan kekebalan seseorang terhadap suatu penyakit, sehingga bila kelak terpajan pada penyakit tersebut ia tidak menjadi sakit. Tujuan pemberian imunisasi yaitu untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seseorang, dan menghilangkan penyakit tersebut pada masyarakat. Pemerintah melalui Pengembangan Program Imunisasi (PPI) melakukan program dalam bidang imunisasi guna mencapai universal child immunization, yaitu dengan
18

cakupan pemberian vaksin DTP, Polio 3, dan campak minimal 80% sebelum usia 1 tahun20. Penderita direncanakan catch up imunisasi, dengan rencana jadwal pemberian imunisasi : usia 7 bulan : DPT-1+Hep-B-1 + polio (1); usia 8 bulan : DPT-2+Hep-B-2 + polio (2); usia 9 bulan : DPT-3+Hep-B-3 + campak + polio (3).

PENUTUP Terima kasih saya ucapkan kepada Kepala Bagian IKA FK Unsri, Ketua Program Studi IKA FK Unsri yang telah memberi kesempatan untuk mengajukan kasus ini. Terima kasih saya sampaikan kepada pembimbing dr. Aditiawati, SpA(K), dr. KH Yangtjik, SpA(K), dan dr. Fifi Sofia, SpA, dr. RM Faisal, SpRad(K) yang telah banyak membimbing dan memberikan masukan kepada saya untuk mengajukan laporan kasus ini.

19

TINJAUAN PUSTAKA

A. OSTEOGENESIS IMPERFECTA 1. Definisi Osteogenesis imperfecta (OI) atau brittle bone disease adalah kelainan kongenital pada jaringan ikat, yaitu kolagen tipe 1, yang secara klasik ditandai dengan kerapuhan tulang menyeluruh serta fraktur multiple tulang kortikal, dan kompresi vertebra akibat trauma ringan. Osteogenesis imperfecta memiliki spektrum klinis yang luas, dari bentuk nonletal dengan perawakan normal, tanpa deformitas, dan jarang mengalami fraktur sampai bentuk letal yang teridentifikasi pada masa perinatal.1, 2 2. Insiden Insiden osteogenesis imperfecta diperkirakan 1 : 20.000 kelahiran hidup. Tidak ada perbedaan menurut ras dan jenis kelamin.1, 2 3. Etiologi Osteogenesis imperfecta terjadi karena mutasi gen COL11 (collagen 1 alpha 1) dan COL12 (collagen 1 alpha 2) yang mengkode sintesis kolagen tipe 1. Mutasi ini diturunkan secara autosomal dominan. Sebagian kecil osteogenesis imperfecta diturunkan secara autosomal resesif akibat mutasi gen LEPRE1 (leucine proline-enrich proteoglican 1) yang mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilage associated protein).1, 3 4. Patogenesis Prokolagen tipe I adalah struktur protein utama yang menyusun matriks tulang dan jaringan fibrous lainnya, seperti kapsul organ, fasia, kornea, sklera, tendon, selaput otak dan dermis. Sekitar 30% berat badan manusia terdiri dari prokolagen tipe I. Secara struktural, molekul prokolagen tipe I berbentuk triple helix, terdiri dari 2 rantai pro1(I) (disebut COL11, dikode pada kromosom 17) dan 1 rantai pro2(I) (disebut COL12, dikode pada kromosom. Lebih dari 90% penderita osteogenesis imperfecta memiliki sejumlah mutasi dominan dalam gen COL11 pada lengan panjang kromosom 17 posisi 21.3-22.1 dan COL12 pada lengan panjang kromosom 7 posisi 22. Gen COL11 dan COL12 masing-masing mengkode
20

pro1(I) dan pro2(I). Mutasi yang paling banyak terjadi yaitu penghapusan gen parsial serta duplikasinya. Mutasi lain yang terjadi mempengaruhi penyambungan RNA. Umumnya mutasi akan mengakibatkan penurunan ekspresi kolagen atau rantai pro yang strukturnya abnormal, membentuk fibril abnormal, sehingga melemahkan keseluruhan struktur tulang. Jika terdapat satu rantai yang abnormal, rantai ini dapat berinteraksi dengan dua rantai yang normal, tetapi pelipatan dapat dicegah, sehingga mengakibatkan penguraian enzimatik seluruh rantai yang disebut procollagen suicide, yang bermanifestasi sebagai osteogenesis imperfecta nonletal. Jika kedua rantai yang abnormal, kelainan akan muncul secara genotif dan fenotif. Sementara itu, jika ketiga rantai yang abnormal, akan bermanifestasi sebagai osteogenesis imperfecta letal.1, 3 Sementara itu, sebagian kecil osteogenesis imperfecta diturunkan secara autosomal resesif akibat mutasi gen LEPRE1 (leucine proline-enrich proteoglican 1) yang mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilago associated protein).1, 3

5. Manifestasi klinis Osteogenesis imperfecta dibedakan menjadi osteogenesis imperfecta kongenital yang dideteksi pada perinatal dan osteogenesis imperfecta tarda yang dideteksi lebih lambat pada masa anak-anak. David Sillence pada tahun 1979 membagi osteogenesis imperfecta menjadi empat tipe berdasarkan cara pewarisan gen, manifestasi klinis, dan kesan radiografi. Beberapa tipe tambahan ditemukan berdasarkan perbedaan histologi.1, 2, 6 Pembagian osteogenesis imperfecta adalah sebagai berikut:1, 2 1. Osteogenesis Imperfecta Tipe I Osteogenesis imperfecta tipe I merupakan tipe paling ringan dan paling tinggi insidennya. Identifikasi seringkali pada waktu yang lebih lambat. Pada tipe ini ditemukan fraktur ringan, sedikit deformitas kaki, dan kompresi vertebra ringan. Dislokasi sendi bahu dan sendi panggul bisa ditemukan. Fraktur terjadi karena trauma ringan sampai sedang dan berkurang setelah pubertas. Sklera biasanya biru. Kehilangan pendengaran dini terjadi pada 30-60% penderita. Tipe I bersama tipe IV dibagi menjadi subtipe A dan B, berdasarkan disertai (A) atau tidak (B) dentinogenesis imperfecta. Kelainan jaringan ikat lain yang mungkin terjadi yaitu kulit tipis dan mudah memar, kelenturan sendi, dan perawakan pendek yang berhubungan dengan anggota keluarga lain.
21

2. Osteogenesis Imperfecta Tipe II Tipe ini merupakan tipe dengan tingkat keparahan tertinggi sehingga disebut dengan tipe letal perinatal. Bayi sering mengalami kematian selama persalinan akibat perdarahan intakranial yang disebabkan trauma multipel. Bayi lahir dengan panjang dan berat badan lahir sangat kecil untuk masa kehamilan. Terdapat fraktur multipel tulang panjang intrauterin yang terlihat sebagai crumpled appearance pada radiografi, serta kerapuhan hebat tulang dan jaringan ikat lainnya. Ditemukan mikromelia dan kedua kaki abduksi seperti frog-leg position. Terdapat multipel fraktur kosta membentuk gambaran manik-manik (beaded appearance) dan ronggga toraks yang sempit sehingga terjadi insufisiensi pernafasan. Kepala besar untuk ukuran tubuh dengan pelebaran fontanela anterior dan posterior. Sklera berwarna biru atau kelabu gelap. 3. Osteogenesis Imperfecta Tipe III (Pembentukan Progresif) Tipe ini merupakan tipe yang paling parah dari bentuk nonletal dan menyebabkan disabilitas fisik yang berarti. Fraktur biasanya juga terjadi intrauterin. Bentuk muka relatif makrosefalus dan berbentuk segitiga (triangular). Fraktur dapat terjadi akibat trauma ringan dan sembuh dengan meninggalkan deformitas. Costa bagian basal sering rapuh dan bentuk dada mengalami deformitas. Ditemukan juga skoliosis dan kompresi vertebra. Kurva pertumbuhan di bawah normal dari satu tahun pertama kehidupan. Pasien memiliki perawakan pendek yang ekstrim. Sklera berwarna putih sampai biru. Sering dijumpai dentinogenesis imperfecta (80% pada anak usia < 10 tahun).

Gambar 1. Bayi osteogenesis imperfecta tipe III dengan ekstremitas pendek dan bengkok,deformitas toraks, serta relatif makrosefalus
22

4. Osteogenesis Imperfecta Tipe IV (Cukup Berat) Pasien lahir dengan fraktur intrauterin dan tulang panjang bawah yang bengkok. Fraktur berkurang setelah pubertas. Pasien memiliki perawakan cukup pendek. Sklera bisa biru atau putih. 5. Osteogenesis Imperfecta Tipe V (Hiperplasia Kallus), Tipe VI (Defek Mineralisasi), dan Tipe VII (Autosomal Resesif) Ketiga tipe ini didapatkan melalui biopsi tulang dari tipe IV. Ketiganya tidak mengalami kelainan pada kolagen tipe I. Tipe V ditandai dengan hiperplasia kalus, kalsifikasi membran interosesus humeri, dan radiodens garis metafisis. Tipe VII mengarahkan ke kromosom 3p2224 dan kelainan hipomorfik CRTAP. 6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis osteogenesis imperfecta antara lain sebagai berikut :1, 4 1. Pemeriksaan Foto Rontgen Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan gambaran densitas tulang yang menurun yang mengarah ke osteopenia, fraktur yang baru, subklinis, atau sudah sembuh, bengkok pada tulang kortikal, kompresi vertebra, dan tulang Wormian pada sutura tulang kranial. Tulang Wormian adalah gambaran tulang-tulang kecil pada tulang kranial yang pada bayi normal tidak ada, ditemukan pada 60% penderita osteogenesis imperfecta.

Gambar 2. Bayi baru lahir dengan osteogenesis imperfecta. Tampak gambaran fraktur multipel dan deformitas pada seluruh tulang.
23

2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik pada penderita autosomal dominan maupun resesif, terdiri dari: a. Pemeriksaan molekuler kolagen, melalui analisis DNA pada gen COL11 dan COL12 yang diperoleh dari sampel darah atau saliva. b. Pemeriksaan biokimia kolegen, melalui analisis protein yang dikultur dari fibroblas dari biopsi kulit. Pada osteogenesis imperfecta tipe I, jumlah kolagen tipe I yang berkurang menyebabkan peningkatan rasio kolagen tipe III terhadap kolagen tipe I. Mutasi pada rantai ketiga kolagen tidak dapat dideteksi melalui studi biokimia kolagen karena tidak menyebabkan over modifikasi rantai yang berarti. Pada masa intrauterin, biopsi villi korion dapat digunakan untuk studi biokimia atau molekular studi, sedangkan amniosintesis akan memberikan hasil positif palsu. 3. Pemeriksaan Densitas Massa Tulang Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan Dual-energy X-ray Absorptiometry (DEXA). Pasien dengan osteogenesis imperfecta memiliki densitas massa tulang yang lebih rendah dibandingkan normal. 4. Biopsi Tulang Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi seluruh tipe. Prosedur pemeriksaan invasif, memerlukan anestesi umum sebelum melalukan biopsi pada tulang iliaka, dan hanya boleh dilakukan oleh dokter bedah. 7. Diagnosis Diagnosis osteogenesis imperfecta ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang tampak, riwayat keluarga, dan pemeriksaan penunjang, minimal pemeriksaan foto Rontgen dan pemeriksaan laboratorium.1, 2, 3

8. Diagnosis Banding Beberapa keadaan klinis yang memiliki gejala mirip osteogenesis imperfecta yaitu Perlakuan salah dan penelantaran pada anak (child abuse & neglect), achondroplasia, riketsia,

24

osteoporosis juvenil idiopatik, defek metabolism vitamin D, penyakit Cushing, serta defisiensi dan malabsoprsi kalsium.1, 2 9. Penatalaksanaan Oleh karena tidak ada pengobatan untuk osteogenesis imperfecta, penatalaksanaan difokuskan untuk meminimalisasi fraktur, operasi bedah untuk mengkorekasi deformitas, menurunkan kerapuhan tulang dengan meningkatkan densitas massa tulang, dan fungsi independen. Berikut langkah-langkah penatalaksanaan osteogenesis imperfecta: 1. Modifikasi Perilaku dan Gaya Hidup Penderita diajarkan teknik berdiri, duduk, dan berbaring untuk memproteksi vertebra. Keadaan lingkungan harus dikondisikan seaman mungkin seperti tidak membiarkan lantai yang licin sehingga penderita akan mudah jatuh.1, 2 2. Manajemen Ortopedi Untuk beberapa bentuk nonletal, rehabilitasi fisik aktif pada tahun-tahun awal memungkinkan anak mencapai level fungsi muskuloskeletal yang lebih tinggi. Anak dengan osteogenesis imperfecta tipe I dan beberapa tipe IV secara spontan dapat berlatih berjalan. Anak dengan osteogenesis imperfecta tipe III dan tipe IV yang parah memakai penyangga kaki plastik atau alat bantu jalan. Sebagian penderita butuh kursi bantu tapi sebagian lainnya dapat berjalan sendiri. Penderita dengan osteogenesis imperfecta membutuhkan dukungan psikis dari keluarga.1, 2 Manajemen ortopedi osteogenesis imperfecta bertujuan untuk mengendalikan fraktur dan mengkoreksi deformitas menuju fungsi normal. Fraktur harus segera diimobilisasi dengan bidai. Fraktur osteogenesis imperfecta dapat sembuh dengan baik. 3. Medikamentosa Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bisposponat intravena memberikan perbaikan bagi anak dengan OI. Pengobatan dengan bisposponat memiliki beberapa keuntungan, antara lain bisposponat menurunkan resorpsi oleh osteoklas. Bisposponat lebih menguntungkan untuk vertebra (tulang trabekular) dibandingkan tulang kortikal. Adapun sediaan bisposponat dapat diberikan secara intravena, yaitu pamidronate dan asam zolendronat. Namun saat ini pamidronat masih belum beredar di Indonesia. Zolendronat dengan harga yang lebih mahal dapat dengan mudah diperoleh di Indonesia dengan nama dagang Aclasta dan Zometa.7-13 Asam zolendronat merupakan salah satu keluarga bisposponat generasi ketiga yang mengandung nitrogen, yang bekerja dengan menghambat prenilasi dan fungsi GTP-binding protein yang dibutuhkan untuk pembentukan, fungsi, dan kelangsungan hidup osteoklas.7-13
25

Dosis pemberian asam zolendronat untuk anak usia <3 tahun adalah 0,0125-0,025 mg/kgbb (maksimal 2 mg) yang dilarutkan dengan 50 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam 30-45 menit. Sedangkan untuk anak usia 3-17 tahun adalah 0,05 mg/kgbb (maksimal 4 mg) yang dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam 30 menit. Obat ini dapat diberikan ulang tiap 3-6 bulan, namun pada beberapa kasus bisa diberikan setiap 6 bulan. Sedangkan dosis pamidronate yang digunakan untuk pengobatan osteogenesis imperfecta yaitu 1-3 mg/kgbb/hari di larutkan dalam NaCl 0,9 % 50 cc dan diberikan dalam jangka waktu 4 jam, selama 3 hari berturut turut setiap 4 bulan.7-13 Adapun efek samping yang dapat timbul setelah pemberian bisposponat antara lain sakit kepala, menggigil, sakit tenggorokan, lelah, mual, demam, dan nyeri. Keluhan tesebut dapat diatasi dengan pemberian paracetamol. Lamanya pengobatan dengan bisposponat berbeda antara setiap individu, tergantung usia penderita, tipe osteogenesis imperfecta, dan usia ketika memulai pemberian serta respon penderita terhadap pengobatan tersebut (secara klinik, biomekanik, dan densitas tulang). Beberapa penelitian mempercayai setelah pengobatan 2-3 tahun dan lebih dari 5 tahun akan mendapatkan efek menyeluruh bisposponat. Pengobatan selama 1-2 tahun menghasilkan peningkatan L1-4 DXA dan memperbaiki kompresi vertebra dengan mencegah atau memperlambat skoliosis pada osteogenesis imperfecta. Risiko fraktur pada tulang panjang menurun. Akan tetapi, matriks tulang panjang akan melemah dengan pemanjangan waktu pengobatan dan nonunion pascaosteostomi meningkat. Selain itu, tidak ada efek bispospoonat terhadap nilai mobilitas, kekuatan otot, dan nyeri tulang. Efek samping pengobatan lainnya termasuk remodeling tulang panjang abnormal, osteonekrosis rahang, dan kerusakan tulang mirip osteopetrosis. Pembatasan pengobatan selama 2-3 tahun pada pertengahan masa anakanak memungkinkan maksimalisasi keuntungan dan mengurangi kerusakan material tulang kortikal. Keuntungan muncul beberapa tahun setelah interval pengobatan.7-13 Penderita OI rentan terhadap trauma dan memerlukan imobilisasi jangka lama akibat frakturnya sehingga sering menyebabkan defisiensi vitamin D dan kalsium. Karena itu diperlukan suplementasi vitamin D 400-800 IU dan kalsium 500-1000 mg sebagai profilaktik walaupun tidak memperbaiki penyakit osteogenesis imperfecta. 10. Prognosis Osteogenesis imperfecta merupakan keadaan kronik yang membatasi harapan hidup dan tingkatan fungsional. Bayi dengan osteogenesis imperfecta tipe II biasanya meninggal pada
26

hitungan bulan sampai satu tahun kehidupan. Anak dengan osteogenesis imperfecta tipe III mengalami penurunan harapan hidup dengan sebab pulmonal pada masa anak awal, remaja, dan 40-an tahun. Osteogenesis imperfecta tipe I dan IV memiliki harapan hidup penuh.1, 2

B. BRONCHOPNEUMONIA 1. Definisi Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang.14 2. Insiden Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia dibawah lima tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Menurut survey kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesis disebabkan oleh penyakit system respiratori, terutama pneumonia.14 3. Etiologi Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak. Di Negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus, disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Bakteri yang terbanyak adalah Streptoococcus pneumonia, Haemophillus influenza tipe B, dan Mycoplasma pneumonia. Kelompok anak berusia 2 tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun.14 Daftar etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia dapat dilihat tabel berikut ini :
Usia Lahir-20 hari E. Colli Streptococcus group B Listeria Monocytogenes Etiologi yang sering Bakteri Etiologi yang jarang Bakteri Bakteri anaerob Streptococcus group D Haemophillus influenza Streptococcus pneumonia Ureaplasma urealyticum 27

Virus Virus Sitomegalo Virus Herpes simpleks 3 minggu-3 bulan Bakteri Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumonia Virus Virus Adeno Virus Influenza Virus Parainfluenza 1,2,3 Respiratory Syncytial virus 4 bulan-5 tahun Bakteri Chlamydia pneumonia Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Virus Virus Adeno Virus Influenza Virus Parainfluenza Virus Rino Respiratory Syncytial virus 5 tahun-remaja Bakteri Chlamydia pneumonia Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Bakteri Haemophiillus influennzae Legionella sp Staphylococcus aureus Virus Virus Adeno Virus Epstein-Barr Virus Influenza Virus Parainfluenza Virus Rino Respiratory Syncytial virus Virus Varisela-Zoster Virus Virus Varisela-Zoster Bakteri Bordetella pertussis Haemophillus influenza tipe B Morexella catharalis Staphylococcus aureus Ureaplasma urealyticum Virus Virus Sitomegalo Bakteri Haemophillus influenza tipe B Morexella catharalis Neisseria meningitides

28

4. Patogenesis Mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran pernapasan. Mulamula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukan kuman di alveoli (stadium hepatisasi merah). Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat (stadium hepatisasi kelabu). Kemudian jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang (stadium resolusi).14 5. Manifestasi klinis Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya infeksi, yang secara umum sebagai berikut : - Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan napsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner. - Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipneu, napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda klinis seperti pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung, retraksi dinding toraks, suara nafas vesikuler meningkat sampai bronkial, dan bising tambahan ronkhi basah halus nyaring.14 6. Pemeriksaan penunjang a. Darah perifer lengkap Pneumonia virus dan pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Namun pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMN. Leukopenia (<5.000/mm3) dan leukositosis (>30.000/mm3) menunjukkan adanya infeksi bakteremi dan risiko terjadinya komplikasi lebih tinggi. Kadang-kadang disertai anemia ringan dan leju endap darah (LED) yang meningkat.14 b. C-Reactive Protein (CRP)
29

CRP adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit sebagai respon infeksi atau inflamasi jaringan. Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostik untuk membedakan antara factor infeksi dan noninfeksi dan untuk mengevaluasi respon terapi antibiotik. c. Uji Serologis Secara umum, uji serologis tidak terlalu bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi bakteri tipik. Akan tetapi, untuk deteksi infeksi bakteri atipik seperti Mikoplasma dan Klamidia, serta beberapa virus seperti Sitomegalo, campak, parainfluenza 1,2,3, Influenza A dan B dan Adeno, peningkatan antibody IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis. d. Pemeriksaan mikrobiologis Pemeriksaan mikrobiologis untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di RS. Spesimen dapat berasal dari usapan tenggorok, sekret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura, atau aspirasi paru. Pada pneumonia anak dilaporkan hanya 10-30% ditemukan bakteri pada kultur darah. e. Pemeriksaan rontgen thorax Foto rontgen thorax pada pneumonia ringan tidak rutin dilakukan, hanya direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat. Ulangan foto rontgen thorax dilakukan bila gejala klinis menetap, penyakit memburuk, atau untuk tindak lanjut. Secara umum pada foto thorax bronkopneumonia akan didapatkan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak infiltratt yang dapat neluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.14 7. Tatalaksana Pemberian antibiotika polifragmasi selama 10-15 hari yaitu : ampicillin 100 mg/kgbb/hari dalam 3-4 dosis dan klorampenikol dengan dosis : umur < 6 bulan (25-50 mg/kgbb/hari), umur > 6 bulan (50-75 mg/kgbb/hari) dosis dibagi dalam 3 dosis atau Gentamisin dengan dosis 3 5 mg/kgb/hari diberikan dalam 2 dosis. Selain itu diberikan juga terapi suportif, yaitu IVFD, oksigen dan pembersih jalan nafas. 8. Komplikasi Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta, miokarditis.
30