PERICORONARITIS

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Es una patologa frecuente de los terceros molares, pero se puede dar tambin en otras piezas en erupcin. La pericoronaritis es un proceso inflamatorio-infeccioso de los tejidos que rodean a la corona de cualquier diente. Se observara una mucosa edematosa, sangrante, muchas veces con zonas blanquecinas producidas por las piezas antagonistas en la masticacin llevando a un trauma crnico. En el caso del tercer molar, es una pieza dentaria que generalmente tienen problemas tanto en su erupcin como en la posicin, ya que muchas veces por la posicin en la que se encuentra desarrollan procesos infecciosos.

Tipos de complicaciones del tercer molar: Nerviosas Mecnicas Qusticas Tumorales Infecciosas (lo ms comn)

Se produce: Dificultad en la higiene infeccin inflamacin dolor dificultad en la higiene se empeora el cuadro.

Pericoronaritis: Es una patologa infecciosa asociada la erupcin de los dientes Se da en un 80% de los terceros molares semincluidos. Para que se produzca es necesaria la comunicacin del capuchn con el medio bucal por lo que un diente incluido nunca podr padecer esta enfermedad, en cambio si los semiincluidos. Se da con mayor frecuencia piezas con antero inclinacin o disto anguladas, lo que hacen que sea casi imposible limpiar adecuadamente la zona.

Definicin: patologa inflamatoria de tipo infecciosa del capuchn pericoronario, asociado generalmente con la erupcin del tercer molar. Por ejemplo tambin se puede producir en el molar de los 6 aos. Clnicamente de forma: Aguda: muchas veces no se consulta por este tipo ya que muchas veces el paciente se limpia solo la zona afectada o se auto mdica antibiticos y el cuadro desaparece. Cuando si se consulta, es cuando este cuadro agudo de pericoronaritis se mantiene en el tiempo y cuando se reagudiza una pericoronaritis crnica. Existen dos tipos: Serosa Supurada

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Crnica: evaluado con la historia clnica (se le pregunta al paciente si alguna vez tuvo dolor). Cuando consulta generalmente es porque esta reagudizada. La reagudizacin puede ser serosa o supurada.

Tanto en sus cuadros agudos y crnicos la enfermedad se caracteriza por el dolor, sin embargo en esta ultima el dolor es ms leve y el paciente prcticamente no consulta. Otro signo clnico es que siempre habr algn tipo de exudado, tanto seroso (suero turbulento) como purulento. Ante cualquier carga en la mucosa afectada al paciente le duele, por lo que es muy comn que duerman con la boca entreabierta para evitar el contacto. Es una infeccin local que puede pasar a ser diseminada, primero pasa a la zona submandibular y luego a la zona pterigomandibular, por lo que se deben tener consideraciones anatmicas para evitar la diseminacin de esta infeccin ya que puede producir severo compromiso vital. Esta enfermedad constituye el motivo ms frecuente de la indicacin de exodoncia de terceros molares retenidos, debido al beneficio en la calidad de vida. Clnicamente siempre tendremos diente un semincluido donde la mucosa se presenta con distintos niveles de inflamacin. Se puede ver una mucosa con signos clnicos de traumatismo crnico con zonas hiperqueratinizadas o se puede ver una identacin dentaria del antagonista. Tambin al explorar y presionar es probable que sangre. Cuando el proceso es ms agudo se ve un contenido purulento, la enca muchos ms edematosa, aumento de volumen, inflamacin (con sus signos involucrados: calor, rubor, edema, dolor, aumento de temperatura)

Localizacin: Tejidos que cubre la corona de un diente parcialmente erupcionado Punto de partida de casi todos los dems accidentes infecciosas Frecuencia de aparicin es entre los 21 y 25 aos. ( edad de erupcin del tercer molar inferior y este diente queda parcialmente erupcionado)

Algunos autores muestras de que lo nico que se puede asociar en cuanto a un tema microbiolgico es que la zona del tercer molar es una zona que se encuentra cercana la va area alta donde existen algunas bacterias que estn comprometiendo la zona del capuchn pericoronario a diferencia de otras piezas dentarias en donde no se ven comprometidas. Entonces por la proximidad existen zonas o infecciones del tracto respiratorios que pueden comprometer el capuchn pericoronario. Por este motivo se cambiara el tratamiento de ATB por algunos que cubran las bacterias productoras de betalactamasas. Se suman bacterias anaerobias estrictas a medida que va avanzando la lesin por lo que se cambia de un medio aerobio a un anaerobio.

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Es de naturaleza polimicrobiana con especial la participacin de gneros anaerobios estrictos por lo tanto tenemos que considerar que es posible un compromiso del estado general y nuestro tratamiento ser a combatir estos anaerobios. Se han estudiado muchos factores que pueden tener un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad, aunque solo las infecciones del tracto respiratorio superior han podido ser identificadas como factor predisponente o precipitador de un episodio de pericoronaritis.

Caractersticas clnicas: La aguda: Dolor intenso: local o irradiado a espacios anatmicos vecinos (como el odo) A la inspeccin: Enca eritematosa Edema Impresin de cspide antagonista Al palpar va a doler y a la presin saldr un exudado turbio (no es coleccin purulenta). Sntomas: Trismus Disfagia Odinofagia Otalgias La crnica: Disminuye la sintomatologa Molestias ligeras, pero constantes No es una causa muy frecuente de consulta Se puede reagudizar (diagnostico: pericoronaritis crnica reagudizada serosa o purulenta). Signos caractersticos: Aumento de volumen Halitosis Adenopatas submandibulares. A medida que esto se mantiene, se pueden llegar a formar quistes o aumentos de volumen del capuchn asociadas a periodontitis severa de esta pieza afectada ya que el paciente no puede limpiarse adecuadamente. Caractersticas microbiolgicas: Naturaleza polimicrobiana Anaerobios estrictos 80% Anaerobios facultativos: muchos de estos MO son anaerobios y se asocian a infecciones del rea de la otorrinolaringologa y constituyen a su vez un reservorio patgeno para las infecciones de esta rea en concreto por la proximidad anatmica existente. Presencia de bacterias productoras de betalactamasas Streptococo beta-hemoltico Especies del genero actinomices y propionicbacterium Actinomicosis cervicofacial (enfermedad grave) Camila Corts

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Utilizacin de betalactamasas asociados al antibitico betalactamico Amoxicilina + acido clavulanico (va oral) Ampicilina + sulbactam (va endovenosas)

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Caractersticas histolgicas Infiltrado inflamatorio por ejemplo macrfagos y PMNN

TRATAMIENTO: Enfocado a mejorar la sintomatologa del paciente y la infeccin Medidas sintomatolgicas: Frmacos: antiinflamatorios como ibuprofeno en dosis de 600 mg cada ocho horas durante 3 das mnimo Paracetamol como coadyuvante al ibuprofeno Nos dar una adecuada analgesia

Medidas antimicrobianas: 1. Profilaxis antibitica preoperatoria: Se recomienda cuando la Intervencin con alto riesgo de infeccin postquirrgica (alcanzar niveles sricos mximos durante el momento de la intervencin) Se deben tener en cuenta: Caractersticas del paciente: edad, enfermedades sistmicas concomitantes o inmunosupresin. Caractersticas del tercer molar: como la osteoctomias o episodios de pericoronaritis anteriores Segn algunos autores: Una vez superado el momento de la intervencin no se justifica la utilizacin de antibiticos, puesto que no se considera ningn efecto atenuador de la sintomatologa clnica post operatoria. 2. Control de la infeccin en pericoronaritis aguda supurada: en este caso estara indicado el empleo de amoxicilina + cido clavulanico a dosis de: 875 mg de amoxicilina + 125mg de acido clavulanico cada doce horas durante 7 das En caso de que el paciente este ms comprometido se puede indicar la terapia antibitica cada 8 horas. Todo dependiendo del estado del paciente. Muchas veces en la intervencin quirrgica, en el momento de la incisin sale una gota de pus lo que demuestra que no se le dio la terapia adecuada de ATB y lo que se realiza es pasar antibiticos intravenosos antes de continuar la ciruga y dejarlo con terapia antibitica los das que siguen.

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Medidas quirrgicas:

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Exodoncia: En la Pericoronaritis aguda serosas es ms probable que sea realice este tratamiento. En caso de la supurativa, ante la presencia de pus en la incisin mejor suspender la intervencin por lo espacios anatmicos en relacin. En caso de que haya supuracin del rea, mejor suspender la intervencin y controlar la infeccin. Siempre se debe evaluar bien las caractersticas clnicas del cuadro para evitar encontrarse con la salida de pus en la intervencin misma. Pericoronaritis crnica, no hay ningn problema.

Prevalencia: Lo ms frecuentes es: Pacientes jvenes, entre la segunda y la tercera dcada de la vida por erupcin de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares (dentro de estos los inferiores). Raza blanca mayor porcentaje de dientes retenidos que la raza negra debido a que estos ltimos tienen la mandbula mas grande por lo que se comprometen menos terceros molares. Mujeres padecen ms pericoronaritis que los hombres. En pacientes mayores no es frecuente pero puede ocurrir

Consideraciones anatmicas: Relaciones del tercer molar: 1. Adelante: segundo molar 2. Abajo: paquete vasculonervioso 3. Atrs: borde anterior de la rama 4. Arriba: mucosa 5. Afuera: cortical externa 6. Adentro: cortical interna Relaciones con musculatura: 1. Afuera: fibras del masetero 2. Afuera y arriba: fibras del buccinador 3. Adentro: pterigoideo interno e inserciones posteriores del musculo milohioideo 4. Arriba y atrs: fibras inferiores del temporal 5. Arriba y adentro: palatogloso

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Etiologa: Crecimiento bacteriano en un medio ideal Humedad Calor Proteccin Alimentos Es hace que proliferen bacterias Oscuridad Hipoxia

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Microorganismos normales de la cavidad bucal: En el paciente sano la micro flora tiene un predominio de cocos y gram + en particular los del grupo de streptococcus alfa y beta hemoltico y los no hemolticos (que son ms graves). Cocos gram y predominan anaerobios. Microorganismos frecuentes en la pericoronaritis: Estafilococos Gran positivos Bacilos fusiformes y espirilos Flora microbiana alrededor del tercer molar inferior parcialmente erupcionado es diferente de la flora encontrada en cualquier parte de la cavidad bucal Contiene gran nmero de especies altamente invasivas (bacteroides) Existen en esta rea microorganismos resistentes a la penicilina Diagnstico: Confeccin de la H.C.: se debe hacer mucho nfasis en la historia previa y la historia del dolor. Examen clnico: paciente entreabre la boca, halitosis, dientes semincluidos. Exploracin de los sntomas: doler, habr salida de algn contenido Cultivos y antibiogramas: para ratificar el Imaginologa (rx periaapical y oclusal, lateral oblicua de la mandbula y panormica): para ratificar el diagnostico. Mnimo una periapical y una panormica. Establecer el pronstico de evolucin del diente Estudiar las condiciones de higiene estado inmunitario del sujeto Ver relacin del tercer molar ( con la clasificaciones correspondiente de per y Gregory)

Diagnstico diferencial: Gingivoestomatitis herptica Gingivoestomatitis ulcero necrotizante Absceso dentoalveolar Quiste de la erupcin Fibroma hiperplasia

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Tratamiento:

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Uso de antibitico Tratamiento quirrgico en caso de ser necesario Diente erupcionado que llego al plano y que solo tiene tejidos blando por distal a l se realiza la operculectomia para retirar ese tejido y facilitar la higiene evitando la aparicin nuevamente de la enfermedad. Objetivos: restablecer la salud y evitar la aparicin de consecuencias. En caso de pericoronaritis serosa o supurativa: 1. Determinar si es serosa o supurativa SIEMPRE Limpiar el capuchn: con jeringa sin punta introducida entre la mucosa y el diente irrigando. 2. Serosas: si tiene buen pronstico extraccin 3. Supurativa: controlar la infeccin con ATB y despus la extraccin

Normas generales a tener en cuenta en la administracin de los antimicrobianos: Corroborar que el antibitico es el adecuado Usar dosis elevadas Vas: En caso de trismus severo ser mejor poner frmacos que se puedan disolver o en el caso de afectar el estado general tambin i.v. o i.m. Antimicrobianos de amplio espectro como amoxicilina y si es alrgico recomendar clindamicina.

Terapia ATB recomendada: Amoxicilina +acido clavulanico 875 +125 cada doce horas por 7 das Clindamicina 300 mg cada 6 horas por 7 das (alrgicos a penicilinas), su costo muy elevado por lo que una alternativa a este es la Vancomicina. Si el paciente no es alrgico a las penicilinas, pero no puede costearse el frmaco para tomarlo ms el acido clavulanico. Recetar amoxicilina + metronidazol. Amoxicilina de 1 gr cada doce horas y Metronidazol de 500 mg cada 8 horas En caso de muchas bacterias productores de betalactamasas quizs no de muy buenos resultados.

Se debe indicar una buena higiene ya que podr determinar el xito del tratamiento Pronstico: bueno (si el paciente es sano y el tratamiento bien hecho), favorable.

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MINSAL Tratamiento ms efectivo en urgencias: El tratamiento local (lavado y drenaje en este tipo de cuadros es lo mas efectivo. El uso de ATB queda restringido a solo casos en que existe compromiso del estado general (fiebre, astenia, adinamia)

Objetivos: (MINSAL) Disminuir el dolor, tratar la infeccin si hay presencia de pus y evitar su diseminacin.

Tratamiento: (MINSAL) A.L. Irrigacin local de la zona, bajo capuchn inflamado Clorhexidina o.12% Solucin estril o suero Agua oxigenada NO aunque lo diga el MINSAL Anestesia local Eliminacin de restos alimenticios, detritus y sarro Antibiticos (en caso de compromiso del estado general) Exodoncias de la pieza antagonista Solicitar rx (Panormica como mnimo y retroalveolar) Derivacin al cirujano maxilofacial

Factores de riesgo MINSAL: Pieza dentaria parcialmente erupcionado parcialmente erupcionado en comunicacin con Sacos periodontales adyacentes a la pieza causal Pieza dentaria antagonista que produzca trauma crnico.

*Pieza que radiogrficamente no est comunicada con el medio bucal y presente pericoronaritis, quiere decir que por algn lado esta comunicado pero rx no se observa. Ya que si no hay comunicacin nunca se producir una infeccin del saco pericoronario. * Cuando se realiza el lavado de la zona afectada si este fuera sin anestesia el paciente sentira una gran disminucin de la sintomatologa dolorosa casi instantneamente post el lavado. *Mientras se hace el lavado del rea idealmente mostrar con un espejo al paciente lo que se est haciendo para que ellos lo repitan en la casa. Puesto que si no se realiza una higiene adecuada es muy probable que el cuadro vuelva a aparecer dentro de 2 o 3 das.

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Conclusiones: La pericoronaritis es un proceso inflamatorio relacionado con la erupcin dentaria defectuosa. Es la ms frecuente de los accidentes a las mucosas y causas grandes molestias Puede traer complicaciones infecciosas mas graves a nivel celular subcutneo, mucoso, ganglionar u seo Tiene 3 formas de manifestarse: aguda serosa, aguda purulenta y crnica Se observa ms en segunda y tercera dcada Generalmente estarn asociadas con los terceros molares inferiores retenidos que tienen una posicin vertical con inclinacin distal y que estn cerca o en el plano oclusal. Es muy importante el diagnostico rx y microbiolgico para aplicar un tratamiento mucho ms eficiente. Preocuparse de que el paciente luego del tratamiento de urgencias se haga el tratamiento definitivo que sera la extraccin del diente comprometido ya que con el lavado y la terapia antibitica el dolor desaparecer y el paciente es probable que no vuelva.

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